慢性病管理工作方案（精選7篇）

　　慢性病通常是指沒(méi)有傳染性,由于長(cháng)期累積形成的疾病總稱(chēng),其全稱(chēng)是慢性非傳染性疾病。以下是小編為大家整理的慢性病管理工作方案（精選7篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　慢性病管理工作方案1

　　為進(jìn)一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務(wù)項目》（20xx版）服務(wù)要求，結合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

　　一、項目目標

　�。ㄒ唬┛偰繕耍�

　　通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　�。ǘ�）年度目標：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新；

　　2、對35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測血壓，并記錄在門(mén)診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪(fǎng)管理，提高規范管理率和控制率；

　　3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；

　�、賹υ�發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動(dòng)、心理等給予健康指導，并完善慢病相關(guān)資料；

　�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力、運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。

　　4、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過(guò)知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識。

　　二、建檔和健康管理目標

　　1、高血壓：

　　1）高血壓患者健康管理率≥50%

　　2）高血壓規范管理率≥90%

　　規范要求：

　�、贆n案記錄（面訪(fǎng)4次）

　�、隗w檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

　�、垭娫�(huà)復核一致率≥80%

　　3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：

　　2、糖尿�。�

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者規范管理率≥90%

　　規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

　�、贆n案記錄（至少4次面訪(fǎng)）

　�、隗w檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）

　�、垭娫�(huà)復核一致率≥80%

　　3）規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

　　具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：

　　3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實(shí)施方法

　　1、在住院部、中醫科、門(mén)診科室診治的.高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪(fǎng)表由住院部、中醫科、門(mén)診科室醫護人員負責，統一進(jìn)行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統一匯總和篩查；

　　2、截止20xx年6月底，每位職工通過(guò)下鄉、下社區篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。

　　3、由全科醫生團隊每日下沉社區進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護。

　　慢性病管理工作方案2

　　為有效開(kāi)展慢性病防控工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，保障人民群眾身體健康，推進(jìn)健康汝南建設。根據國家、省、市關(guān)于創(chuàng )建慢性病綜合防控示范區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慢病示范區”）相關(guān)文件精神，結合汝南實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導思想

　　以堅持正確的衛生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動(dòng)力，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，以控制高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，建立規范、有效、可行的綜合干預模式和防控長(cháng)效機制，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險，減少可預防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，全面提高全縣人民群眾的健康素質(zhì)和生活質(zhì)量，為推進(jìn)健康汝南建設奠定堅實(shí)基礎。

　　二、工作目標

　　通過(guò)“慢性病示范區”建設，建立健全政府主導、部門(mén)協(xié)作、動(dòng)員社會(huì )、全民參與的慢性病綜合防控工作機制，完善慢性病防控工作體系；加強慢性病防治隊伍建設，統籌各方資源，加大政策保障，建設健康生活環(huán)境，引導全民參與，全方位開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規范化管理，提高群眾健康素養，降低社會(huì )和個(gè)體風(fēng)險，推動(dòng)和促進(jìn)全縣慢性病防控工作，提高人民群眾的健康水平，延長(cháng)居民期望壽命，實(shí)現減少發(fā)病、減輕疾病負擔、降低危害、促進(jìn)人民群眾身心健康的目標。

　　三、工作內容

　�。ㄒ唬┩晟坡�性病防控政策

　　1.發(fā)揮政府主導作用，建立多部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機制

　�。�1）成立由縣政府主要領(lǐng)導任組長(cháng)、副組長(cháng)，各相關(guān)部門(mén)主要負責同志為成員的汝南縣創(chuàng )建省級慢性病綜合防控示范區工作領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“領(lǐng)導小組”），負責指導全縣慢性病綜合防控工作。領(lǐng)導小組下設示范區建設工作綜合辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慢防辦”），辦公室設在縣衛健體委，縣衛健體委主任兼任辦公室主任，負責制定工作計劃、組織實(shí)施、協(xié)調管理、督導檢查和考核評估等工作。領(lǐng)導小組各成員單位也應成立相應的組織機構，并明確本部門(mén)慢性病防控工作聯(lián)絡(luò )員，制定慢性病防控年度實(shí)施計劃，積極推進(jìn)慢性病防控工作的開(kāi)展，確保各項工作目標如期實(shí)現。

　�。�2）將慢性病防控工作納入汝南縣國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃。

　�。�3）制定并印發(fā)慢性病綜合防控示范區建設工作方案。

　�。�4）將慢性病防控工作融入各部門(mén)政策規章制度。

　　2.保障慢性病防控經(jīng)費將慢性病防控工作經(jīng)費納入財政年度預算、決算管理，年度慢性病防控工作經(jīng)費10萬(wàn)元以上，示范區建設專(zhuān)項經(jīng)費50萬(wàn)元以上，慢性病防控經(jīng)費專(zhuān)項管理，確保專(zhuān)款專(zhuān)用。

　　3.建立有效的績(jì)效管理及評價(jià)機制將示范區建設相關(guān)工作任務(wù)納入年度目標管理和績(jì)效考核，并落實(shí)問(wèn)責機制。

　�。ǘ�）加大慢性病防控環(huán)境支持

　　1.開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，構建全方位健康支持環(huán)境

　�。�1）健康社區占轄區社區總數的30%以上；健康單位、學(xué)校、食堂、酒店每類(lèi)達到5個(gè)以上。

　�。�2）健康主題公園、健康步道、健康小屋、健康一條街等每類(lèi)建設數量達到1個(gè)以上。

　�。�3）開(kāi)展全民健康生活方式的“三減三健”專(zhuān)項行動(dòng)。食鹽與食用油的攝入量低于本省平均水平3%以上。

　　2.為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務(wù)

　�。�1）社區自助式健康檢測點(diǎn)覆蓋率不低于30%。

　�。�2）鄉鎮衛生院，街道社區衛生服務(wù)中心設置自助式健康檢測點(diǎn)的機構覆蓋率>80%；提供個(gè)性化健康指導的機構比例>50%。

　　3.開(kāi)展全民健身運動(dòng)，普及公共體育設施，提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例

　�。�1）社區建設15分鐘健身圈，覆蓋率>90%；建設完善居民健身設施，居民健身設施完好率達100%；建設體育場(chǎng)地，人均體育場(chǎng)地面積不低于2平方米。

　�。�2）公共體育場(chǎng)地、有條件的企事業(yè)單位、學(xué)校的體育場(chǎng)地免費或低收費向社區居民開(kāi)放。公共體育場(chǎng)地、設施免費或低收費開(kāi)放比例達100%。有條件的企事業(yè)單位免費或低收費向社會(huì )開(kāi)放體育場(chǎng)地、設施比例≥30%。

　�。�3）機關(guān)、企事業(yè)單位開(kāi)展工間健身活動(dòng)，組織符合單位特點(diǎn)的健身和競賽活動(dòng)。開(kāi)展工間健身活動(dòng)單位覆蓋率≥80%。機關(guān)、企事業(yè)單位每年至少組織1次健身競賽活動(dòng)。

　�。�4）實(shí)施青少年體育活動(dòng)促進(jìn)計劃。中、小學(xué)生每天鍛煉1小時(shí)的比例達到100%。

　�。�5）提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例。經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例≥40%。

　　4.開(kāi)展煙草控制，降低人群吸煙率

　�。�1）轄區室內公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所和公共交通工具設置禁止吸煙警語(yǔ)和標識，設置比例達100%。

　�。�2）制定禁止煙草廣告的政策文件，全面禁止煙草廣告。

　�。�3）建設無(wú)煙黨政機關(guān)、無(wú)煙醫療機構、無(wú)煙學(xué)校等，覆蓋率均達100%。

　�。�4）各級醫療機構開(kāi)展戒煙服務(wù)培訓，開(kāi)展戒煙服務(wù)培訓的醫療機構覆蓋率≥80%；二級及以上醫療機構覆蓋率達100%。

　�。�5）降低15歲以上成人吸煙率，15歲以上成人吸煙率低于25%。

　�。ㄈ�）促進(jìn)慢性病防控體系整合

　　1.建立防治結合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病綜合防治體系

　�。�1）建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動(dòng)的工作機制。制訂實(shí)施慢性病防控服務(wù)體系建設的方案，并明確專(zhuān)業(yè)公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構職責。

　�。�2）建立完善信息共享、互聯(lián)互通等工作機制，推進(jìn)慢性病防、治、管的整合。建立完善服務(wù)體系的運行、質(zhì)控、績(jì)效評價(jià)機制；建立技術(shù)指導和對口支援的有效合作關(guān)系。

　　2.加強慢性病防控隊伍建設

　�。�1）縣疾控中心要按職能設置獨立的慢性病防控科室，配備專(zhuān)職人員，專(zhuān)職人員占本機構專(zhuān)業(yè)人員總數的比例≥10%，每年接受上級專(zhuān)業(yè)培訓不少于2次。

　�。�2）二級以上醫院要設置疾病預防控制科，配備專(zhuān)職公共衛生專(zhuān)業(yè)人員，承擔慢性病防控工作，每年組織對基層醫療機構的慢性病專(zhuān)業(yè)培訓不少于2次。

　�。�3）基層醫療衛生機構要加強公共衛生服務(wù)能力建設，承擔所在區域慢性病防控工作。要設有單獨的科室、專(zhuān)職的公共衛生人員承擔慢性病防控工作，每年接受上級培訓不少于4次，每年組織對村醫或社區衛生服務(wù)站醫護人員的培訓不少于2次。

　�。ㄋ模┨嵘�健康教育與健康促進(jìn)

　　1.多種渠道開(kāi)展慢性病防治全民健康教育

　�。�1）廣泛開(kāi)展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養知識和技能。利用傳統媒體和互聯(lián)網(wǎng)等新媒體廣泛開(kāi)展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次。

　�。�2）開(kāi)展社會(huì )性大型健康日活動(dòng)，擴大傳播慢性病防治和慢性病健康素養知識和技能的范圍。每年至少開(kāi)展4次健康主題日大型宣傳活動(dòng)，包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛(ài)牙日、世界腦卒中日等（大型活動(dòng)是指參與人數超過(guò)300人的活動(dòng)）。

　�。�3）各社區設有健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控的知識與技能。社區健康教育活動(dòng)室覆蓋率達100%；健康宣傳欄社區覆蓋率≥90%，內容2個(gè)月更新1次；社區健康講座每年≥4次，每次不少于50人。

　�。�4）開(kāi)展幼兒園、中小學(xué)校健康行為方式教育，覆蓋率達100%；健康教育課包括營(yíng)養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容，每學(xué)期以班級為單位，課程≥6學(xué)時(shí)。

　　2.提高居民重點(diǎn)慢性病核心知識知曉率和居民健康素養水平。居民重點(diǎn)慢性病核心知識知曉率≥60%，居民健康素養水平達到20%。

　　3.發(fā)揮社會(huì )團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用

　�。�1）開(kāi)展群眾性健身運動(dòng)。各鄉鎮（街道）要有5個(gè)及以上的群眾健身團體，并配有健康指導員和志愿者。

　�。�2）每年至少開(kāi)展1次多部門(mén)組織的集體性健身活動(dòng)。定期開(kāi)展政府支持、企事業(yè)單位積極參與的健身活動(dòng)，每年≥2次。

　�。�3）鼓勵社區慢性病患者積極參與社區自我健康管理活動(dòng)。成立自我健康管理小組的社區覆蓋率達到50%。

　�。ㄎ澹┞鋵�(shí)慢性病全程管理

　　1.規范健康體檢，開(kāi)展高危人群篩查與干預，加強癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發(fā)現與管理。

　�。�1）開(kāi)展學(xué)生定期健康體檢和健康指導工作，學(xué)生健康體檢率≥90%。

　�。�2）開(kāi)展老年人定期健康體檢和健康指導，65歲及以上老年人健康體檢率≥90%。

　�。�3）開(kāi)展職工定期健康體檢和健康指導，機關(guān)事業(yè)單位和50人以上的企業(yè)每?jì)赡曛辽贋槁毠ぬ峁?次健康體檢，并結合體檢結果對職工進(jìn)行健康指導，覆蓋率≥50%。

　�。�4）應用推廣成熟的適宜技術(shù)，早期發(fā)現診治患者，及時(shí)納入基本公共衛生服務(wù)管理。醫療機構為35歲以上人群提供首診測血壓服務(wù)，首診測血壓率≥90%；開(kāi)展心血管疾病、重點(diǎn)癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；具備血糖、血脂、簡(jiǎn)易肺功能測定、大便隱血檢測等4種技術(shù)并提供服務(wù)的鄉鎮衛生院覆蓋率和社區衛生服務(wù)中心≥50%；提高個(gè)人健康檔案與健康體檢信息的利用，高危人群登記率100%。

　　2.健全分級診療制度，推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，開(kāi)展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病規范化管理

　�。�1）健全分級診療制度，落實(shí)并開(kāi)展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療服務(wù)，依托信息平臺實(shí)現分級診療。

　�。�2）推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務(wù)，簽約服務(wù)覆蓋率≥本省平均水平30%。

　�。�3）提高18歲以上居民高血壓和糖尿病的知曉率，分別≥60%和≥50%。35歲以上人群高血壓和糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%；納入管理的高血壓患者血壓控制率和糖尿病患者血糖控制率均高于全省平均水平5%。

　　3.在重點(diǎn)人群中開(kāi)展口腔疾病防治

　�。�1）實(shí)施兒童窩溝封閉，社區協(xié)同開(kāi)展健康口腔活動(dòng)，實(shí)施兒童窩溝封閉學(xué)校比例≥60%。

　�。�2）控制12歲兒童患齲率，患齲率低于25%。

　　4.完善區域信息平臺，實(shí)現醫療衛生機構間互聯(lián)互通、信息共享

　�。�1）建立區域衛生信息平臺，專(zhuān)業(yè)公共衛生機構、二級以上醫院和基層醫療衛生機構之間實(shí)現互聯(lián)互通和信息共享；實(shí)現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享。

　�。�2）應用互聯(lián)網(wǎng)十健康大數據，為簽約服務(wù)的患者提供健康管理和診療服務(wù)。

　　5.中西醫并重，發(fā)揮中醫藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用

　�。�1）鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心設置中醫綜合服務(wù)區，設置比例達100%。

　�。�2）開(kāi)展中醫藥養生保健知識的宣傳及中醫適宜技術(shù)推廣，宣傳中醫藥養生保健知識，推廣中醫適宜技術(shù)。

　　6.做好基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障的'銜接

　�。�1）落實(shí)基本醫療保險、大病保險和醫療救助重大疾病保障等相關(guān)政策，提高簽約患者的醫療保障水平和殘疾人、流動(dòng)人口、低收入等人群醫療救助水平。

　�。�2）基層醫療衛生機構優(yōu)先配備使用基本藥物，按基本藥物目錄配置，按上級衛生健康行政部門(mén)規定和要求配備使用醫保報銷(xiāo)藥物。

　　7.動(dòng)員社會(huì )力量參與慢性病防控，促進(jìn)醫養結合

　�。�1）政府引導、市場(chǎng)驅動(dòng)、社會(huì )力量參與，通過(guò)向社會(huì )力量購買(mǎi)服務(wù)的方式，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)。

　�。�2）有效引進(jìn)社會(huì )資本參與慢性病防控。

　�。�3）引導商業(yè)健康保險參與醫療救助。

　�。�4）醫療機構向居家養老、社區養老與機構養老的老年人提供醫養結合的健康養老服務(wù)覆蓋比例≥80%；具有醫養結合機構的鄉鎮（街道）覆蓋率≥10%。

　�。�六）開(kāi)展慢性病監測評估

　　1.開(kāi)展過(guò)程質(zhì)量控制和重點(diǎn)慢性病監測

　�。�1）規范開(kāi)展覆蓋轄區慢性病及相關(guān)危險因素監測，掌握轄區重點(diǎn)慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。全人群的死因監測、慢性病與營(yíng)養監測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記報告，包括死因監測、每5年1次的慢性病與營(yíng)養監測、心腦血管疾病報告、腫瘤隨訪(fǎng)登記、慢阻肺監測。

　�。�2）慢性病監測數據互聯(lián)互通。利用縣、鄉兩級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統，實(shí)現重點(diǎn)慢性病監測數據互聯(lián)互通。

　　2.開(kāi)展慢性病防控社會(huì )因素調查，定期發(fā)布調查結果

　�。�1）每5年開(kāi)展一次慢性病防控社會(huì )因素調查。綜合運用社會(huì )學(xué)、流行病學(xué)及管理學(xué)理論與方法開(kāi)展社會(huì )因素調查，并完成調查報告，報告信息來(lái)源要權威、準確、多元、綜合、結構完整，有背景、方法、現狀與主要問(wèn)題、資料分析、預期目標、主要對策與具體措施等內容；報告調查結果清晰、調查依據正確、對策合乎邏輯、目標設定科學(xué)、措施制定得當。報告結果用于指引、評估示范區創(chuàng )建及慢性病綜合防控工作計劃的制定。

　�。�2）每5年發(fā)布慢性病防控內容的綜合健康報告,并將主要結果應用于政府工作報告。

　�。ㄆ撸﹦�(chuàng )新引領(lǐng)

　　1.倡導慢性病綜合防控工作與社會(huì )、文化等建設和公共服務(wù)、公共產(chǎn)品供給相結合,與轄區文化建設、健康城市建設、文明創(chuàng )建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項目有機銜接,以達到1十1>2的實(shí)際效果。建立協(xié)同工作機制并有效銜接3項以上。

　　2.慢性病綜合防控工作要有特色、可復制、可推廣�？偨Y有創(chuàng )新、有特色案例,創(chuàng )建特色案例2個(gè)以上,案例撰寫(xiě)符合要求。

　　四、工作職責

　　“慢性病示范區”創(chuàng )建工作是全社會(huì )各部門(mén)共同推進(jìn)的系統性工程,縣政府各部門(mén)、各鄉鎮（街道）要各司其職,各負其責,形成齊抓共管的良好局面,共同做好省級“慢病示范區”創(chuàng )建工作。

　�。ㄒ唬┕残月氊�

　　1.縣政府各部門(mén)、各鄉鎮（街道）要有創(chuàng )建省級慢性病綜合防控示范區工作方案、計劃、總結及活動(dòng)記錄,建設資料收集整理要規范完整。要設聯(lián)絡(luò )員,負責“慢病示范區”創(chuàng )建工作的組織與協(xié)調。

　　2.做好本部門(mén)、本轄區“慢病示范區”創(chuàng )建工作的宣傳發(fā)動(dòng)和教育工作,落實(shí)各項防控措施。

　　3.在本部門(mén)、本轄區建設促進(jìn)身心健康支持性環(huán)境，落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。

　　4.每年為職工提供健康體檢，主動(dòng)發(fā)現高危人群和患者，并實(shí)施管理。

　　5.落實(shí)《煙草控制框架公約》，衛生健康系統各單位全面建成無(wú)煙單位并持續鞏固無(wú)煙環(huán)境；其他部門(mén)每年在本系統內至少建設12家無(wú)煙單位（如學(xué)校、機關(guān)、企事業(yè)單位等），成年男性人群吸煙率在上一年的基礎上下降5%。

　　6.強化健康優(yōu)先理念，將健康融入所有政策，積極營(yíng)造健康環(huán)境，優(yōu)化健康服務(wù)，構建健康社會(huì )，培育健康人群，持續改進(jìn)健康影響因素，推進(jìn)健康社區、健康單位、健康學(xué)校（幼托機構）、健康餐廳/酒店等健康示范建設。

　�。ǘ�）個(gè)性職責

　　縣政府辦公室：負責“慢病示范區”創(chuàng )建工作的組織實(shí)施與協(xié)調工作，定期組織召開(kāi)慢性病防控工作協(xié)調會(huì )。

　　縣衛健體委：負責牽頭做好“慢病示范區”創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組辦公室日常工作，召開(kāi)聯(lián)絡(luò )員會(huì )議，制定“慢病示范區”創(chuàng )建工作計劃、方案，落實(shí)各項慢性病防控措施。對示范區工作定期組織檢查、督導和評估，督促全縣各級醫療衛生機構落實(shí)有關(guān)制度。每年至少為縣政府提供一項與慢性病防控及病人治療相關(guān)公共政策。指導各街道社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院設置自助式健康檢測點(diǎn)，健康檢測點(diǎn)>80%，提供個(gè)體化健康指導，個(gè)性化健康指導機構比例>50%。全縣各級醫療機構開(kāi)展簡(jiǎn)短戒煙服務(wù)培訓，二級及以上醫療機構提供規范戒煙服務(wù)。降低轄區15歲以上成年人吸煙率。建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動(dòng)的工作機制。建立完善信息共享、互聯(lián)互通等的工作機制，推進(jìn)慢性病防、治、管的整合。二級以上醫院配備公共衛生專(zhuān)業(yè)人員，履行相應的公共衛生職責�；鶎俞t療衛生機構加強公共衛生服務(wù)能力建設，承擔所在區域慢性病防控工作。提高居民重點(diǎn)慢性病核心知識知曉率≥60%。提高居民健康素養水平達到20%�？刂�12歲兒童患齲率。開(kāi)展老年人健康體檢和健康指導，體檢率≥90%。應用推廣成熟的適宜技術(shù)，早期發(fā)現診治患者，及時(shí)納入基本公共衛生服務(wù)管理。開(kāi)展基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病分級診療服務(wù)。推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，簽約團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務(wù)。提高18歲以上人群高血壓、糖尿病知曉率。提高35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率。提高管理人群高血壓、糖尿病患者的控制率。建立區域衛生信息平臺，實(shí)現公共衛生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通。應用互聯(lián)網(wǎng)十健康大數據提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。牽頭開(kāi)展煙草控制，創(chuàng )建無(wú)煙機關(guān)、無(wú)煙醫療機構。開(kāi)展全民健身運動(dòng)，普及公共體育設施，提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例，經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例≥40%。負責群眾社區健身活動(dòng)。為機關(guān)、企事業(yè)單位培訓健身志愿者，為社區、村（居委會(huì )）培訓健身指導員。公共體育場(chǎng)地、有條件的企事業(yè)、學(xué)校的體育場(chǎng)地免費或

　　低收費向社區居民開(kāi)放�？h疾控中心建立定期指導和培訓制度，每年對基層醫療衛生機構技術(shù)指導和培訓不少于4次。負責提供健康教育資料模板和核心信息。組織開(kāi)展慢性病防控社會(huì )因素調查，分析主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點(diǎn)目標人群和優(yōu)先領(lǐng)域，完成調查報告。做好基礎資料的收集、整合、歸檔、分析，建立全縣基礎信息數據庫；定期開(kāi)展全人群慢性病及危險因素抽樣調查，了解全縣人群慢性病及危險因素流行特征。負責逐步建立和完善慢性病監測系統，包括死因監測、腫瘤隨訪(fǎng)登記、心腦血管事件報告等主要慢性病的發(fā)病登記報告，并撰寫(xiě)年度監測工作報告。

　　縣文化廣電和旅游局：負責“慢病示范區”創(chuàng )建的宣傳工作。制定全縣年度健康教育和健康促進(jìn)宣傳計劃和方案，引導全縣居民形成健康的生活方式。在主流大眾媒體（受眾多、覆蓋面廣）設置慢性病健康教育宣傳專(zhuān)欄，傳播慢性病防治、健康素養知識和技能，每月不少于2次。及時(shí)對高血壓防治日、糖尿病防治日等各種相關(guān)的衛生宣傳日活動(dòng)進(jìn)行報道，對“慢病示范區”創(chuàng )建工作的各種活動(dòng)進(jìn)行宣傳報道。

　　縣財政局：負責示范區建設有關(guān)經(jīng)費保障，將慢性病防控工作經(jīng)費納入財政預算并安排專(zhuān)項經(jīng)費；建立資金扶持的長(cháng)效機制，實(shí)現防治工作可持續發(fā)展，每年工作經(jīng)費不低于10萬(wàn)元，每年專(zhuān)項工作經(jīng)費不低于50萬(wàn)元。加強經(jīng)費使用的監管，確保專(zhuān)款專(zhuān)用。

　　縣發(fā)改委：負責將慢性病防控工作納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃。

　　縣教育局：制定兒童青少年健康促進(jìn)工作計劃、方案。指導幼兒園、中小學(xué)制定健康教育課程表及教案，覆蓋率達100%；健康教育課包括營(yíng)養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容，每學(xué)期以班級為單位，課程≥6學(xué)時(shí)。幼兒園每學(xué)期至少開(kāi)展1次健康講座。創(chuàng )建無(wú)煙學(xué)校覆蓋率100%。嚴格按照教育部關(guān)于印發(fā)《切實(shí)保證中小學(xué)生每天一小時(shí)校園體育活動(dòng)的規定》的通知要求督促學(xué)生參加體育鍛煉，建立長(cháng)效機制。制訂適齡兒童齲齒充填和窩溝封閉工作計劃、方案，適齡兒童填充率逐年增加30%，窩溝封閉率達50%。組織開(kāi)展學(xué)生健康體檢和健康指導，學(xué)生健康體檢率≥90%。

　　縣民政局：負責為慢性病致貧困難家庭提供醫療經(jīng)濟救助，并逐步加大救助力度。

　　縣市場(chǎng)監督管理局：負責開(kāi)展健康食堂、餐廳建設，每類(lèi)達到5個(gè)以上。對餐飲業(yè)管理和從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識與技能宣傳，并建立健康飲食宣傳制度。禁止煙草廣告。

　　團縣委：充分發(fā)揮基層團組織的作用，積極組織青年志愿者開(kāi)展慢性病防控的宣傳教育、健康促進(jìn)等工作。

　　縣總工會(huì )：負責定期組織企事業(yè)單位職工開(kāi)展集體性體育健身運動(dòng)，大力倡導職工工間操活動(dòng)，并負責縣內企事業(yè)單位工間操制度的落實(shí)。

　　縣婦聯(lián)：負責開(kāi)展多部門(mén)參與的集體婦女群眾健身活動(dòng)，鼓勵婦女廣泛開(kāi)展健身活動(dòng)。牽頭組織開(kāi)展婦女乳腺癌、宮頸癌的早診早治篩查，協(xié)助開(kāi)展婦女預防慢性病相關(guān)知識的宣講和教育。

　　縣住建局：依托汝南歷史文化底蘊，打造健康主題公園、健康步道、健康一條街健康小屋等支持環(huán)境創(chuàng )建。

　　縣愛(ài)衛辦：負責室內公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所和公共交通工具、設置禁止吸煙警語(yǔ)和標識；負責無(wú)煙機關(guān)、企事業(yè)單位建設工作。

　　縣醫療保障局：負責基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障；政府引導、市場(chǎng)驅動(dòng)、社會(huì )力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)；完善慢性病參保人員醫療保障機制，為機關(guān)、企事業(yè)單位職工體檢提供政策支持。

　　縣科工信局：負責督促各企業(yè)落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度，覆蓋率30%以上。落實(shí)企業(yè)職工每2年體檢1次。每年在企業(yè)至少創(chuàng )建1家無(wú)煙單位，逐年提高無(wú)煙單位比例。

　　縣統計局：提供全縣基礎資料，至少半年更新一次，確保數據的可靠性。

　　縣公安局：及時(shí)準確提供轄縣內居民戶(hù)籍信息、全縣人口死亡資料，每季度更新一次，確保數據的準確性。配合衛生健康部門(mén)完成死因監測漏報調查工作。

　　各鄉（鎮）人民政府、街道辦事處：負責社區、村（居委會(huì )）健身場(chǎng)所和健康教育活動(dòng)室建設，覆蓋率達到100%。制定社區、村（居委會(huì )）宣傳和支持性環(huán)境工作計劃，宣傳欄覆蓋率≥90%以上，至少2個(gè)月更新1次，提高人群慢性病知識知曉率。組織居民開(kāi)展慢性病防控的健康講座和咨詢(xún)活動(dòng)，社區、村（居委會(huì )）健康講座每年不少于4次，每次不少于50人。社區、村（居委會(huì )）有5個(gè)及以上群眾性健身活動(dòng)團體，配備健康指導員，每月組織開(kāi)展一次活動(dòng)。協(xié)助開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)建設健康社區、健康一條街、健康小屋等工作。負責社區設立自助式健康檢測點(diǎn)。負責轄區開(kāi)展群眾性健身運動(dòng)。積極配合疾控機構做好對慢性病的基礎調查、居民健康檔案建立、健康促進(jìn)與健康教育、死亡漏報調查等工作。負責每個(gè)社區、村（居委會(huì )）成立1個(gè)必須由患者任組長(cháng)的自我管理小組開(kāi)展活動(dòng)。促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養老、社區養老和機構養老服務(wù)融合。

　　五、工作步驟

　�。ㄒ唬┎渴痣A段（20xx年6月3日至6月14日）

　　明確示范區建設目標，研究制定建設工作方案及有關(guān)文件；成立汝南縣省級慢性病綜合防控示范區建設領(lǐng)導小組，組建示范區建設辦公室，加強工作的組織領(lǐng)導；制訂示范區建設指標體系與任務(wù)責任分解表，組織召開(kāi)動(dòng)員和培訓會(huì )議，明確各鄉鎮（街道）與相關(guān)部門(mén)的職責和工作要求，建立部門(mén)聯(lián)絡(luò )員制度，定期報送工作進(jìn)展及相關(guān)信息；按照《汝南縣創(chuàng )建省級慢性病綜合防控示范區建設工作任務(wù)責任分解表》全面開(kāi)展建設工作，同時(shí)抓好資料收集工作。

　�。ǘ�）實(shí)施階段（20xx年6月15日至20xx年2月28日）

　　各鄉鎮（街道）、縣政府有關(guān)部門(mén)根據職責分工和工作要求具體組織實(shí)施，全面落實(shí)各項建設任務(wù)；縣示范區建設辦公室定期督促指導工作進(jìn)展情況，并根據檢查結果針對薄弱環(huán)節進(jìn)行整改，并整理各類(lèi)臺帳資料。

　�。ㄈ�）迎檢階段（20xx年3月1日至8月31日）

　　各鄉鎮（街道）、縣政府有關(guān)部門(mén)要對示范區建設工作進(jìn)行自查總結，提煉慢性病防控工作亮點(diǎn)，并做好各自系統內資料與現場(chǎng)準備�？h示范區建設辦公室要做好迎檢臺帳資料的收集、整理等，并提交示范區申報表，接受市級專(zhuān)家組初審。

　�。ㄋ模╈柟屉A段（20xx年9月以后）

　　認真總結經(jīng)驗，積極做好整改工作，并定期開(kāi)展評估，不斷完善慢性病綜合防控體系。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強領(lǐng)導。各鄉鎮（街道）、縣政府有關(guān)部門(mén)要高度重視，明確分管領(lǐng)導，成立工作領(lǐng)導小組，認真部署，落實(shí)責任，在縣慢性病綜合防控示范區建設工作領(lǐng)導小組的統一協(xié)調下積極推進(jìn)慢性病綜合防控示范區建設各項工作。

　�。ǘ�）協(xié)同配合，齊抓共建。建立和完善由縣示范區建設辦公室牽頭，各鄉鎮（街道）及相關(guān)部門(mén)協(xié)同配合、共同參與的工作機制，每季度至少召開(kāi)1次聯(lián)席會(huì )議。各鄉鎮（街道）、縣政府有關(guān)部門(mén)每季度要報告建設工作小結，建立健全信息交流和反饋機制，建立聯(lián)絡(luò )員聯(lián)系制度，做好本部門(mén)信息上報工作。建立建設的完整檔案資料，包括文字、圖片、影像等資料。

　�。ㄈ�）大力宣傳，營(yíng)造氛圍。各鄉鎮（街道）、縣政府有關(guān)部門(mén)要結合建設目標，廣泛開(kāi)展慢性病防控健康教育和宣傳工作，提高社會(huì )公眾預防慢性病知識水平和技能，積極參與慢性病防控，最大程度地減少慢性病對公眾健康造成的危害，保障廣大人民群眾的身體健康。

　�。ㄋ模┘哟笸度�，保障經(jīng)費。建立政府主導、社會(huì )力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費保障機制，將慢性病防控工作經(jīng)費納入縣財政預算，安排專(zhuān)項經(jīng)費，保障慢性病防控工作長(cháng)久可持續發(fā)展。

　�。ㄎ澹┮幏吨笇�，強化督導。為保證建設工作目標的如期實(shí)現，縣示范區建設辦公室要制定督查考核辦法，強化對鄉鎮（街道）和相關(guān)部門(mén)開(kāi)展建設示范區工作的督查，并適時(shí)將督查中存在的問(wèn)題提交縣政府督查室，下發(fā)督查通報、督辦通知，確保示范區建設工作扎實(shí)、有序、有效推進(jìn)。

　　慢性病管理工作方案3

　　根據《國家慢性病綜合防控示范區建設指標體系》和《江安縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈江安縣創(chuàng )建省級慢性病綜合防控示范區工作實(shí)施方案〉的通知》、《五礦鎮人民政府關(guān)于印發(fā)〈江安縣創(chuàng )建省級慢性病綜合防控示范區五礦鎮建設工作實(shí)施方案〉的通知》要求，結合我鎮實(shí)際，制定本方案。

　　一、總體目標

　　慢性�。ò�括高血壓、糖尿病等）患者的自我管理，經(jīng)國內外長(cháng)期實(shí)踐證明是一種成本低、效果好的群眾性疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式�！奥�性病自我健康管理小組”是由政府組織、專(zhuān)業(yè)機構指導、群眾參與、自愿免費的以健康促進(jìn)活動(dòng)為主要內容的群眾性組織，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式，通過(guò)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)，促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素養。

　　二、具體目標

　　全鎮區域內建成有慢性病自我健康管理小組。

　　三、基本要求

　�。ㄒ唬┟總�(gè)自我健康管理小組單次活動(dòng)人數15—20人。

　�。ǘ�）在參加者中確定組長(cháng)（2名，必須為慢性病患者）。

　�。ㄈ�）落實(shí)基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所。

　�。ㄋ模┯谢�本的配置（黑板、掛圖、血壓計、血糖監測設備、體重秤、腰圍尺、電視機、DVD、U盤(pán)、健康教育資料等）。

　�。ㄎ澹┟總�(gè)小組確定專(zhuān)業(yè)指導醫生1名。

　�。�六）組織培訓基礎知識和基本技能。

　�。ㄆ撸�擬定活動(dòng)內容、形式（如邀請專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展健康咨詢(xún)、組織健康講座、小組成員之間進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等）。

　�。ò耍┗顒�(dòng)有計劃、有記錄、有小結。

　�。ň牛┬〗M活動(dòng)中進(jìn)行問(wèn)卷調查、個(gè)人健康狀況評價(jià)。

　　四、工作職責與內容

　�。ㄒ唬┪幕�體育和社會(huì )事務(wù)服務(wù)中心。落實(shí)一名工作人員負責慢性病自我健康管理小組建設的協(xié)調工作，組織建立各村/社區慢性病患者自我健康管理小組，落實(shí)各村/社區慢性病患者自我管理小組正、副組長(cháng)人選，做好慢性病自我健康管理總結評估工作。

　�。ǘ�）村/社區。落實(shí)專(zhuān)人負責本村/社區的慢性病自我健康管理小組工作。招募志愿者和參與者（慢性病患者）；提供活動(dòng)必要的場(chǎng)所；負責聯(lián)絡(luò )與信息溝通等。

　�。ㄈ�）五礦鎮中心衛生院。組織各醫療機構開(kāi)展慢性病自我管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓、技術(shù)指導和評估工作。負責指導本鎮慢性病患者自我健康管理小組開(kāi)展慢性病自我管理活動(dòng)。及時(shí)掌握鎮內各慢性病自我管理小組活動(dòng)信息和動(dòng)態(tài)，適時(shí)進(jìn)行現場(chǎng)指導、總結、推廣。

　�。ㄋ模└鞔逍l生室。指派專(zhuān)人負責對慢性病自我管理小組工作的業(yè)務(wù)指導。確定指導醫生，指導自我健康管理小組制定活動(dòng)計劃和小組組員制定個(gè)人健康計劃，根據小組的意見(jiàn)和建議，提供針對性的`培訓、指導和服務(wù)。

　�。ㄎ澹└髀�性病自我健康管理小組。負責日�；顒�(dòng)的開(kāi)展、組員的管理，了解、匯總組員的各類(lèi)健康需求，開(kāi)展慢性病自我健康管理小組組員健康狀況評價(jià)，定期與指導醫生溝通，做好日�；顒�(dòng)的記錄，對每次活動(dòng)進(jìn)行小結。

　　五、實(shí)施步驟及進(jìn)度安排

　�。ㄒ唬┙M建隊伍，開(kāi)展培訓（20xx年7月）。

　　各村/社區以出公告、發(fā)邀請信等形式，邀請志愿者（慢性病患者）報名，志愿者要認真閱讀并知曉“慢性病自我管理小組知情同意書(shū)”，組建慢性病患者自我管理小組，確定活動(dòng)場(chǎng)所，配備設施，確定正、副組長(cháng)。五礦中心衛生院組織完成對本鎮相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓。

　�。ǘ�）制定計劃，落實(shí)活動(dòng)（20xx年7—9月）。

　　文化體育和社會(huì )事務(wù)服務(wù)中心和村社區根據要求，認真制定鎮、村工作計劃。協(xié)調各方力量開(kāi)展各小組培訓，及時(shí)反饋活動(dòng)信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗。

　　1．確定活動(dòng)時(shí)間，每月1—2次。

　　2．確定活動(dòng)內容，根據培訓過(guò)程中患者的共性危險因素，在醫生的指導下，商定干預的重點(diǎn)、方法與措施。

　　3．定期進(jìn)行干預活動(dòng)情況的信息反饋，邀請醫生協(xié)助現場(chǎng)指導。

　　各小組組長(cháng)負責匯總組員的需求，定期與指導醫生溝通，以便于增進(jìn)指導與服務(wù)。確定專(zhuān)人負責做好小組活動(dòng)的記錄工作，每次活動(dòng)情況及時(shí)上報�；顒�(dòng)結束后各小組認真開(kāi)展小結，做好各種指導資料、問(wèn)卷調查資料、組員個(gè)人健康計劃、影像資料等收集、整理、歸檔。

　�。ㄈ�）質(zhì)量評估（20xx年10月-11月）。

　　五礦鎮文化體育和社會(huì )事務(wù)服務(wù)中心配合縣衛生健康局對各村社區慢性病患者自我管理小組活動(dòng)的工作計劃、小組活動(dòng)完成情況、參與率、用藥規范率、控制率（前后數據有對比）等開(kāi)展現場(chǎng)質(zhì)量評估。

　　慢性病管理工作方案4

　　為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥體制改革的意見(jiàn)》，促進(jìn)公共衛生均等化服務(wù)更好開(kāi)展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標

　　通過(guò)已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適宜技術(shù)指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

　　(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價(jià)干預措施的效果;

　　(二)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險;

　　(三)對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪(fǎng)制度，管理率和隨訪(fǎng)率達到90%以上;

　　(四)開(kāi)展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的`健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導率達到90%以上。

　　二、工作范圍和內容

　　(一)工作范圍

　　在全鄉8個(gè)村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開(kāi)展工作。

　　(二)工作內容

　　1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn):實(shí)行門(mén)診首診測血壓，并動(dòng)態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。

　　2、定期隨訪(fǎng)。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪(fǎng)1次，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表（見(jiàn)附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。

　　對高危人群至少每半年隨訪(fǎng)1次，每次隨訪(fǎng)要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表（見(jiàn)附表1）。高危人群半年隨訪(fǎng)率不低于80%，對失訪(fǎng)人群應當記錄原因。隨訪(fǎng)的高危人群管理率及提供行為指導的經(jīng)率不低于90%。

　　基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

　　3、開(kāi)展危險因素控制，干預及效果評價(jià)。按照慢病患者和高危人群分類(lèi)，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標，通過(guò)膳食指導、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，實(shí)現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關(guān)指標定期進(jìn)行效果評價(jià)。

　　4、根據全民健康生活方式行動(dòng)總體方案和實(shí)施方案，開(kāi)展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動(dòng)，以合理膳食和適量運動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

　　三、實(shí)施時(shí)間

　　自20xx年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開(kāi)展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

　　四、工作評估和績(jì)效考核

　　按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪(fǎng)率等相關(guān)指標進(jìn)行評估考核。

　　慢性病管理工作方案5

　　為建立健全我鄉慢性病管理工作體例，推進(jìn)高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規范開(kāi)展，現結合我鄉實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案：

　　一、工作目標

　�。ㄒ唬┛偰繕�

　　把慢性病綜合管理工作納入我鄉政府主要工作內容和年終政府對村（社區）工作考核內容。通過(guò)政府主導、社會(huì )參與、部門(mén)聯(lián)動(dòng)，綜合控制慢性病社會(huì )和個(gè)體風(fēng)險，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規范化管理，減少慢性病負擔，總結經(jīng)驗，推廣有效管理模式，全面推動(dòng)我鄉慢性病預防控制工作。

　�。ǘ�）工作目標

　　1、建立政府主導、多部門(mén)合作、專(zhuān)業(yè)機構支持、全社會(huì )參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

　　2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

　　3、規范開(kāi)展慢性病綜合檢測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

　　4、探索適合于本鄉的.慢性病防控策略、措施和長(cháng)效管理模式。

　　二、工作內容

　�。ㄒ唬┙�立和完善慢性病監測系統

　　逐步建立和完善覆蓋全鄉人群的慢性病監測系統，至少包括慢性病死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務(wù)項目信息等基本內容，不斷提高監測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布鄉慢性病預防控制相關(guān)信息。

　�。ǘ�）廣泛開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)

　　充分發(fā)揮我鄉健教網(wǎng)絡(luò )在慢性病預防控制工作中的作用，突出當地特色，圍繞控制煙草消費、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內容，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長(cháng)效運行機制�；�本要求如下：

　　1、各村（社區）、轄區單位要設置固定宣傳專(zhuān)欄，廣泛開(kāi)展慢性病預防宣傳教育。

　　2、鄉衛生院每年為村（社區）、單位提供健康教育資料模塊和和核心信息，并且能夠達到相關(guān)數量要求。

　　3、各村（社區）設置健身場(chǎng)所和健康教育活動(dòng)室、配合衛生院、村衛生室為居民開(kāi)展健康講座和咨詢(xún)，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。

　　4、開(kāi)設慢性病相關(guān)健康教育課。利用各村（社區）主題黨日等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

　　5、組織開(kāi)展全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、世界無(wú)煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國愛(ài)牙日等宣傳日活動(dòng)。

　�。ㄈ�）深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)

　　面向全人群，深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，推廣簡(jiǎn)便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能，基本要求如下：

　　1、政府組織，多部門(mén)參與，廣泛開(kāi)展群眾性健身活動(dòng)，鼓勵群眾廣泛參加健身活動(dòng)。我鄉組織有利于身體活動(dòng)的支持性環(huán)境，組織職工開(kāi)展群體性健身活動(dòng)，落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度。

　　2、推廣食品營(yíng)養成分標簽，鼓勵并引導食品生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂、低鹽等有利于健康的食品，通過(guò)健康教育宣傳合理膳食知識，科學(xué)指導人群合理營(yíng)養、平衡膳食。

　　3、帶頭向群眾開(kāi)展控制吸煙行動(dòng)，創(chuàng )建無(wú)煙場(chǎng)所、單位。

　　4、創(chuàng )建全民健康生活方式行動(dòng)示范村、示范家庭。

　�。ㄋ模┲匾暵�性病高危人群，采取預防性干預措施

　　1、鄉上定期為職工提供體檢，及早發(fā)現慢性病高危人群和患者。在有條件的場(chǎng)所建立健康指標自助監測點(diǎn)，提供體格測量簡(jiǎn)易設備。

　　2、鄉衛生院落實(shí)35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。

　　3、對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施健康管理和指導。

　　4、開(kāi)展以?xún)和癁橹攸c(diǎn)的口腔齲齒檢查，對檢查中發(fā)現患有齲齒的兒童指導及早充填，開(kāi)展適齡兒童窩溝封閉。

　　5、對本鄉范圍內的35歲以上婦女開(kāi)展一次防癌普查（乳腺癌、宮頸癌）。

　�。ㄎ澹┘訌娀鶎勇�性病防治，規范慢性病患者管理

　　落實(shí)國家基本公共衛生服務(wù)規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系統，開(kāi)展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病患者，以個(gè)村工作場(chǎng)所為單元，組織患者學(xué)習慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

　　慢性病管理工作方案6

　　為深入開(kāi)展我區慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20xx年我區將繼續在全區范圍內開(kāi)展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動(dòng)，現制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標

　　建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì )支持系統，推進(jìn)政府倡導、社區實(shí)施、醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。

　　二、工作內容

　　1．各鎮社區衛生服務(wù)中心（鎮衛生院）根據轄區人口與患者數，按不同病種類(lèi)別，組織慢性病患者成立相應數量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動(dòng)任務(wù)。

　　2．每個(gè)自我管理小組人員數量為10-15人，在參加活動(dòng)的患者中設立正、副組長(cháng)各1名，并配備1名專(zhuān)業(yè)指導醫生。

　　3．患者自我管理小組要落實(shí)固定活動(dòng)場(chǎng)所，面積在20——50平方米；活動(dòng)場(chǎng)所應配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱(chēng)、腰圍尺、電視機、放松音樂(lè )光盤(pán)、健康處方、宣傳資料等基本設施。

　　4．每個(gè)小組至少每月組織開(kāi)展1次慢性病防治的基礎知識和基本技能培訓，擬定活動(dòng)的內容與形式，有針對性地進(jìn)行培訓和學(xué)習。

　　5．每次小組活動(dòng)要有活動(dòng)計劃、活動(dòng)記錄和活動(dòng)小結，每次活動(dòng)中要進(jìn)行問(wèn)卷調查，開(kāi)展個(gè)人健康狀況評價(jià)。

　　三、工作職責

　　1．區疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調區級師資培訓，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導。

　　2．區級醫院：建立自我管理小組長(cháng)培訓基地，制定年度工作計劃；在專(zhuān)科病區開(kāi)展患者自我管理活動(dòng)，示范、引領(lǐng)全區患者自我管理工作開(kāi)展。

　　3．社區衛生服務(wù)機構：各鎮社區衛生服務(wù)中心要指派專(zhuān)人負責管理小組工作，指導各小組制定活動(dòng)計劃，對小組人員制定詳細的個(gè)人健康檔案，并根據小組要求和建議，提供有針對性地培訓和指導服務(wù)。

　　4．居（村）委會(huì )：指派專(zhuān)人協(xié)助小組開(kāi)展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動(dòng)場(chǎng)所，負責聯(lián)絡(luò )與信息溝通。

　　5．管理小組組長(cháng)：負責小組日�；顒�(dòng)開(kāi)展、組員管理；了解、匯總組員各類(lèi)健康需求；定期與指導醫生溝通；做好日�；顒�(dòng)的記錄和資料整理歸檔。

　　四、實(shí)施步驟

　　1．組建小組：居（村）委會(huì )發(fā)出公告和邀請信，發(fā)動(dòng)慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長(cháng)。

　　2．組織培訓：各鎮社區衛生服務(wù)對管理小組組長(cháng)（每組2名）開(kāi)展技術(shù)培訓，培訓內容為高血壓、糖尿病患者自我管理的.基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。

　　3．開(kāi)展活動(dòng)：各小組開(kāi)展自我管理活動(dòng)，認真填寫(xiě)活動(dòng)記錄，及時(shí)收集、整理活動(dòng)過(guò)程中的指導資料、影像資料及問(wèn)卷調查、組員個(gè)人健康計劃等相關(guān)的資料，并按要求上報區疾控中心。

　　五、工作要求

　　1．加強組織協(xié)調。慢性病患者自我管理活動(dòng)是一項群眾性的健康行動(dòng)，對建立患者主動(dòng)參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協(xié)調，充分調動(dòng)患者參與的積極性，確�；颊咦晕夜芾砉ぷ黜樌�開(kāi)展。

　　2．定期開(kāi)展交流。各鎮社區衛生服務(wù)中心要實(shí)行月例會(huì )制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開(kāi)展情況，采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。

　　3．認真落實(shí)考核。區疾控中心按照區衛生局要求，結合基本公衛工作考核，以查看臺賬資料、實(shí)地觀(guān)摩、現場(chǎng)走訪(fǎng)等方式，綜合日常采集信息，對各鎮患者自我管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核�？己艘怨ぷ鲾盗�、質(zhì)量和現場(chǎng)效果為重點(diǎn)，年終根據考核結果，對工作開(kāi)展較好者進(jìn)行適當獎勵。

　　慢性病管理工作方案7

　　為大力推進(jìn)全市慢性病患者自我管理工作，規范開(kāi)展慢性病患者自我管理活動(dòng)，全面引導慢性病人參與健康自我管理，努力提高慢性病患者規范管理率和控制率，逐步實(shí)現規范管理模式鎮、村（居）全覆蓋，根據衛生部《慢性非傳染病疾病綜合防控示范區管理辦法》及《如皋市慢性病防治工作規劃》的相關(guān)要求，結合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

　　一、制定背景

　　慢性病因其高患病率、高病死率、高致殘率和高疾病負擔，并且呈現持續、快速增長(cháng)趨勢，已經(jīng)成為影響我國居民健康水平、阻礙經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的重大公共衛生問(wèn)題和社會(huì )問(wèn)題。目前，全國明確診斷的慢性病患者超過(guò)2.6億人，慢性病占我國人群死因構成的85%、疾病負擔的69%，并呈逐年上升的趨勢。到20xx年底，我市共報告高血壓病人125414例，糖尿病人27431例，冠心病人8840例，腦卒中病人6974例。由于廣大群眾對自身血壓和血糖知曉率不高，半數以上的高血壓病人和糖尿病病人尚未發(fā)現。全死因分析顯示：我市前五位死因已連續多年為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病、損傷和中毒，占全死因死亡人數的86%左右。

　　據調查，慢性病的發(fā)病和發(fā)展均與生活習慣關(guān)系密切，通過(guò)建立健康的生活方式、改變不良的生活習慣，能減少慢性病的發(fā)生，延緩病情的進(jìn)展，降并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率，提高慢性病病人的生命質(zhì)量。

　　二、工作目標

　　按照“政府倡導、村（居）委及單位實(shí)施、專(zhuān)業(yè)機構指導”的工作原則，以點(diǎn)帶面，分階段實(shí)施，到20xx年實(shí)現全市所有村（居）慢性病人自我管理小組全覆蓋。進(jìn)一步完善自我管理工作機制，以健康自我管理小組為載體，將高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病患者及肥胖等慢性病高危人群納入管理，逐步形成“醫患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病綜合防控工作模式。拓展健康自我管理的內涵和外延，通過(guò)健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病高危人群和慢性病患者獲得更多健康知識，促進(jìn)全市居民建立有效的健康生活方式，從而實(shí)現有效預防高血壓等慢性病的發(fā)生及控制、延緩慢性病病情的發(fā)展的目標。

　　三、工作重點(diǎn)

　�。ㄒ唬┙】底晕夜芾硇〗M的性質(zhì)

　　健康自我管理小組是由政府部門(mén)倡導，專(zhuān)業(yè)機構支持、村（居）負責實(shí)施、居民自我管理，小組通過(guò)宣傳并傳授《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》和《健康素養66條》等健康知識和技能，培養參與者健康技能的操作能力，使各項慢性病干預措施產(chǎn)生良好的防治效果。

　�。ǘ�）健康自我管理小組的人員構成

　　以納入高血壓三級管理的患者、糖尿病強化管理患者以及35歲以上人群高血壓、糖尿病新發(fā)現者為選擇對象，分別成立“高血壓患者自我管理小組”和“糖尿病患者自我管理小組”，每個(gè)小組成員15至20人，可按照條件適當增加人員。在充分宣傳發(fā)動(dòng)的基礎上，自愿報名參加。每個(gè)小組設組長(cháng)1名，建議對象為村（居）干部、離退休教師、醫務(wù)人員等具有一定文化并樂(lè )于助人、有奉獻精神的人員；設指導員1名，首選對象為社區衛生服務(wù)站醫生、離退休醫務(wù)人員等具備一定專(zhuān)業(yè)知識的人員。

　�。ㄈ�）健康自我管理小組活動(dòng)內容

　　第一階段：普及健康知識，制定個(gè)性化目標。新建立的健康自我管理小組首先開(kāi)展慢性病健康相關(guān)知識的培訓和講座，內容以《高血壓防治指南》、《糖尿病防治指南》、《健康素養66條》、《中國公民健康素養――基本知識與技能釋義》等為主，并可根據組員要求可以增加健康講座的內容。同時(shí)要按照組員各自情況，制定個(gè)人實(shí)施計劃，明確實(shí)施目標。

　　第二階段：開(kāi)展“結對”教育，實(shí)現個(gè)性化階段目標。根據組員個(gè)人生活行為習慣的構成進(jìn)行配對或配組，開(kāi)展“結對”行為示范行動(dòng)。定期開(kāi)展小組自主性的活動(dòng)，讓組員了解不良生活方式的改變或改善情況，樹(shù)立“榜樣”和模范作用，促進(jìn)個(gè)人不良生活方式的改變。各小組至少每2月組織一次活動(dòng)，組員平均參加率不低于80％；每半年小結一次，全年進(jìn)行經(jīng)驗交流。

　　第三階段：開(kāi)展效果評估，表彰先進(jìn)小組。對正常開(kāi)展活動(dòng)一年以上的小組開(kāi)展效果評估。全市定期召開(kāi)慢性病防控知識講座，每年召開(kāi)一次健康自我管理小組總結大會(huì )，對管理規范、成效顯著(zhù)的小組和個(gè)人進(jìn)行表彰。

　　四、實(shí)施步驟

　　20xx年：每個(gè)鎮（區、街道）建立10個(gè)以上高血壓、糖尿病人自我管理小組，每個(gè)小組每年活動(dòng)6次以上，村（居）覆蓋率達40%以上。

　　20xx年：全市80%以上的村（居）均建立1個(gè)以上高血壓、糖尿病人自我管理小組，且每個(gè)自我管理小組每年活動(dòng)6次以上。

　　20xx年：全市所有村（居）均建立健康自我管理小組，每個(gè)自我管理小組每年活動(dòng)6次以上，逐步將慢性病高危人群健康管理納入小組的工作管理范疇中。

　　五、職責分工

　�。ㄒ唬╂偅▍^、街道）政府（管委會(huì )、辦事處）

　　1.組織開(kāi)展轄區健康自我管理工作，并納入衛生鎮村、示范社區、示范單位建設的內容，給予必要的經(jīng)費扶持；

　　2.負責轄區內村（居）委、單位的溝通、協(xié)調工作，并加強督查指導；

　　3.動(dòng)員社會(huì )力量關(guān)心、支持健康自我管理小組，努力營(yíng)造全社會(huì )共同關(guān)注慢性病綜合防控的輿論氛圍。

　�。ǘ�）市衛生局

　　1.負責組織開(kāi)展健康自我管理小組業(yè)務(wù)培訓，指導基層醫療衛生機構開(kāi)展健康自我管理相關(guān)工作，并將該工作列入基本公共衛生服務(wù)項目?jì)热葸M(jìn)行管理和考核；

　　2.制訂相關(guān)政策支撐健康管理小組活動(dòng)；

　　3.組織開(kāi)展效果監測和評估；

　　4.及時(shí)推廣先進(jìn)做法和經(jīng)驗，表彰先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人。

　�。ㄈ�）鎮（區、街道）衛生所

　　1.配合鎮（街道）政府建立健康自我管理小組，并加強協(xié)調、溝通；

　　2.負責轄區內健康自我管理工作的業(yè)務(wù)指導，督查和指導轄區內健康自我管理小組規范開(kāi)展活動(dòng)；

　　3.負責聯(lián)絡(luò )和信息交換。

　�。ㄋ模┐澹ň樱┪瘯�(huì )

　　1.指派專(zhuān)人負責本村的健康自我管理小組工作；

　　2.負責招募志愿者和參加者，組建健康自我管理小組；

　　3.提供活動(dòng)所需的場(chǎng)所、設施及適當的工作經(jīng)費；

　　4.全力支持小組活動(dòng)，對表現較好的成員給予適當物質(zhì)和精神鼓勵。

　�。ㄎ澹┥鐓^衛生服務(wù)站或村衛生室

　　1.負責聯(lián)絡(luò )與信息溝通，每年形成計劃和總結，交組長(cháng)審核并組織實(shí)施；

　　2.負責健康自我管理小組的常規工作，并進(jìn)行記錄；

　　3.對健康自我管理小組成員進(jìn)行建檔、健康評估和指導，按照市衛生局的要求開(kāi)展效果監測評估工作；

　　4.組織開(kāi)展健康自我管理小組活動(dòng)業(yè)務(wù)培訓、講座、咨詢(xún)和個(gè)性化健康指導。

　　六、保障措施

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，強化組織領(lǐng)導

　　群防群控、推行健康自我管理，是促進(jìn)居民健康行為方式形成的一項重要舉措，是防治慢性病的一種有效手段，需要長(cháng)期堅持。健康自我管理小組是組織引導患者及其家屬參與的有效載體，各鎮（街道）、部門(mén)要充分認識開(kāi)展這項工作的重要意義，加強組織領(lǐng)導，加大投入，切實(shí)將此項工作納入慢病示范創(chuàng )建的重要內容做實(shí)、做深、做細。

　�。ǘ�）加強宣傳，完善工作機制

　　切實(shí)營(yíng)造健康自我管理的環(huán)境氛圍。各鎮（區、街道）、各部門(mén)通過(guò)加強宣傳，積極引導廣大高血壓、糖尿病患者主動(dòng)參與，不斷提高患者的依從性和管理的自覺(jué)性，按照自愿的原則覆蓋更為廣泛的人群。各鎮（區、街道）、部門(mén)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，結合各自職能，形成合力，共同推進(jìn)要加強督查，落實(shí)考核，層層推進(jìn)；要建立例會(huì )制度，定期交流溝通，著(zhù)力解決工作中的'困難，確保健康管理小組工作順利推進(jìn)。要進(jìn)一步完善激勵機制，要采用激勵的方式，充分調動(dòng)社區指導醫生、組長(cháng)的工作積極性。

　�。ㄈ�）明確職責，建立考核機制

　　健康自我管理是慢性病綜合防控工作的重要內容，也是深化醫改的一個(gè)重要方面，是提高慢性病及時(shí)發(fā)現率、規范管理率和控制率的一項重要舉措，是關(guān)注民生的重要體現。各鎮（區、街道）、部門(mén)要把健康自我管理作為一項重要工作來(lái)抓，實(shí)行崗位目標考核。市衛生局要將此項工作列入基本公共衛生服務(wù)工作的范疇，形成逐級考核制度，考核結果與基本公共衛生服務(wù)項目經(jīng)費掛鉤。

　�。ㄋ模┣泻蠈�(shí)際，探索有效模式

　　切實(shí)抓住關(guān)鍵，實(shí)現有效管理。根據已建立的個(gè)人檔案，分析個(gè)體危險因素，通過(guò)指導啟發(fā)患者制定個(gè)人管理計劃，針對組員共性問(wèn)題制定年內小組活動(dòng)安排，真正發(fā)揮個(gè)人和團隊的協(xié)同作用，讓每個(gè)組員在長(cháng)期的實(shí)踐中，掌握自我管理的知識和技能，逐步形成良好的生活行為方式。通過(guò)參與和親身體驗，積極引導更多的高血壓、糖尿病患者加入小組，以“傳、幫、帶”的方式，不斷完善健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì )效應。深入挖掘資源，不斷豐富小組活動(dòng)的內容，拓展工作內涵。充分挖掘、整合和利用信息資源，把小組中的文藝、體育積極分子等方面的人才運用起來(lái)，不斷豐富健康自我管理小組活動(dòng)的內容、形式，搭建更為活躍的工作平臺，讓小組更具頑強的生命力。全面總結和推廣成功經(jīng)驗，充分宣傳報道典型案例，通過(guò)召開(kāi)工作推進(jìn)會(huì )或現場(chǎng)會(huì )推廣交流管理經(jīng)驗。同時(shí)，專(zhuān)業(yè)部門(mén)要加強效果評估，指導和促進(jìn)各小組工作的平衡發(fā)展。

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