慢性病健康管理實(shí)施方案

　　為了確保事情或工作得以順利進(jìn)行，預先制定方案是必不可少的，一份好的方案一定會(huì )注重受眾的參與性及互動(dòng)性。那么我們該怎么去寫(xiě)方案呢？以下是小編幫大家整理的慢性病健康管理實(shí)施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

慢性病健康管理實(shí)施方案1

　　為深入開(kāi)展我區慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20xx年我區將繼續在全區范圍內開(kāi)展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動(dòng)，現制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標

　　建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì )支持系統，推進(jìn)政府倡導、社區實(shí)施、醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。

　　二、工作內容

　　1．各鎮社區衛生服務(wù)中心（鎮衛生院）根據轄區人口與患者數，按不同病種類(lèi)別，組織慢性病患者成立相應數量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動(dòng)任務(wù)（見(jiàn)附件1）。

　　2．每個(gè)自我管理小組人員數量為10-15人，在參加活動(dòng)的患者中設立正、副組長(cháng)各1名，并配備1名專(zhuān)業(yè)指導醫生。

　　3．患者自我管理小組要落實(shí)固定活動(dòng)場(chǎng)所，面積在20——50平方米；活動(dòng)場(chǎng)所應配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱(chēng)、腰圍尺、電視機、放松音樂(lè )光盤(pán)、健康處方、宣傳資料等基本設施。

　　4．每個(gè)小組至少每月組織開(kāi)展1次慢性病防治的基礎知識和基本技能培訓，擬定活動(dòng)的內容與形式，有針對性地進(jìn)行培訓和學(xué)習。

　　5．每次小組活動(dòng)要有活動(dòng)計劃、活動(dòng)記錄和活動(dòng)小結，每次活動(dòng)中要進(jìn)行問(wèn)卷調查，開(kāi)展個(gè)人健康狀況評價(jià)（見(jiàn)附件2、3）。

　　三、工作職責

　　1．區疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調區級師資培訓，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導。

　　2．區級醫院：建立自我管理小組長(cháng)培訓基地，制定年度工作計劃；在專(zhuān)科病區開(kāi)展患者自我管理活動(dòng)，示范、引領(lǐng)全區患者自我管理工作開(kāi)展。

　　3．社區衛生服務(wù)機構：各鎮社區衛生服務(wù)中心要指派專(zhuān)人負責管理小組工作，指導各小組制定活動(dòng)計劃，對小組人員制定詳細的個(gè)人健康檔案，并根據小組要求和建議，提供有針對性地培訓和指導服務(wù)。

　　4．居（村）委會(huì )：指派專(zhuān)人協(xié)助小組開(kāi)展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動(dòng)場(chǎng)所，負責聯(lián)絡(luò )與信息溝通。

　　5．管理小組組長(cháng)：負責小組日�；顒�(dòng)開(kāi)展、組員管理；了解、匯總組員各類(lèi)健康需求；定期與指導醫生溝通；做好日�；顒�(dòng)的記錄和資料整理歸檔。

　　四、實(shí)施步驟

　　1．組建小組：居（村）委會(huì )發(fā)出公告和邀請信（見(jiàn)附件4）發(fā)動(dòng)慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長(cháng)。

　　2．組織培訓：各鎮社區衛生服務(wù)對管理小組組長(cháng)（每組2名）開(kāi)展技術(shù)培訓，培訓內容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。

　　3．開(kāi)展活動(dòng)：各小組開(kāi)展自我管理活動(dòng)，認真填寫(xiě)活動(dòng)記錄（附件5）及時(shí)收集、整理活動(dòng)過(guò)程中的.指導資料、影像資料及問(wèn)卷調查、組員個(gè)人健康計劃等相關(guān)的資料，并按要求上報區疾控中心。

　　五、工作要求

　　1．加強組織協(xié)調。慢性病患者自我管理活動(dòng)是一項群眾性的健康行動(dòng)，對建立患者主動(dòng)參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協(xié)調，充分調動(dòng)患者參與的積極性，確�；颊咦晕夜芾砉ぷ黜樌�開(kāi)展。

　　2．定期開(kāi)展交流。各鎮社區衛生服務(wù)中心要實(shí)行月例會(huì )制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開(kāi)展情況，采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。

　　3．認真落實(shí)考核。區疾控中心按照區衛生局要求，結合基本公衛工作考核，以查看臺賬資料、實(shí)地觀(guān)摩、現場(chǎng)走訪(fǎng)等方式，綜合日常采集信息，對各鎮患者自我管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核�？己艘怨ぷ鲾盗�、質(zhì)量和現場(chǎng)效果為重點(diǎn)，年終根據考核結果，對工作開(kāi)展較好者進(jìn)行適當獎勵。

慢性病健康管理實(shí)施方案2

　　一、工作目標

　　對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導，對35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對轄區內患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪(fǎng)一次，糖尿病患者每季度隨訪(fǎng)一次，隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到40%。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計劃

　　建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　�。�、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。

　�。�、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　�。�、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　三、社區一般人群的`健康促進(jìn)

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。

　�。�、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　�。�、在轄區各村開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。

　　四、評估

　�。�、過(guò)程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

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