慢性病管理工作方案
為了確保事情或工作有序有力開(kāi)展，往往需要預先進(jìn)行方案制定工作，方案的內容和形式都要圍繞著(zhù)主題來(lái)展開(kāi)，最終達到預期的效果和意義。那么我們該怎么去寫(xiě)方案呢？下面是小編精心整理的慢性病管理工作方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢性病管理工作方案1
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據《國家基本公共衛生服務(wù)管理規范》結合我中心的實(shí)際狀況，特制定20xx年慢病工作方案。
一、工作目標
扎實(shí)開(kāi)放慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小組并規范開(kāi)放自我管理活動(dòng)掩蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上救治測血壓掩蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測掩蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發(fā)覺(jué)并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓把握率≥60%；
3、發(fā)覺(jué)并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的'比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治學(xué)問(wèn)知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發(fā)覺(jué)并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖把握率達60%；
3、發(fā)覺(jué)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治學(xué)問(wèn)知曉率達60%；
5、對高危人群和一般人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；
6、居民糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)覺(jué)和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上救治測血壓登記制度，門(mén)診測血壓掩蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，準時(shí)發(fā)覺(jué)高血壓和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，進(jìn)戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年供應很多于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；連續開(kāi)放慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范開(kāi)放自我管理活動(dòng)轄區掩蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖把握率達30%以上。
社區慢病管理工作方案：
1、社區衛生服務(wù)站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會(huì )防治網(wǎng)絡(luò )。
2、依據社區普查結果，建立社區站慢病統計學(xué)資料，制定年度工作方案和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理，定期入戶(hù)訪(fǎng)視，并有詳細的記錄。有條件的可實(shí)行微機管理。
4、社區衛生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣揚場(chǎng)所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治學(xué)問(wèn)講座；針對不同人群開(kāi)展行為危險因素干預活動(dòng)；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣揚材料。
6、社區衛生服務(wù)站應開(kāi)設慢性病詢(xún)問(wèn)電話(huà)熱線(xiàn)。
7、社區內應有體育熬煉場(chǎng)所，針對不同居民制定相應的體育熬煉方案，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
慢性病管理工作方案2
為建立健全符合我鎮社會(huì )進(jìn)展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實(shí)施干預措施，削減主要健康危險因素暴露，有效預防和把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛生服務(wù)規范》及上級有關(guān)部門(mén)要求，結合我鎮實(shí)際狀況，特制定本方案：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶(hù)數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過(guò)建檔，把握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實(shí)行分類(lèi)指導和管理。
4、依據規范化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報并準時(shí)更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團工作方案）
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準時(shí)篩查和發(fā)覺(jué)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的'高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者依據病情準時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并準時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學(xué)習服務(wù)規范，把握慢病患者的健康指導、行為干預等健康學(xué)問(wèn)，合理對患者進(jìn)行干預指導。
6、依據規范化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報并準時(shí)更新各種數據資料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和把握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢性病管理工作方案3
一、工作目標
加大力度推動(dòng)慢性病自我管理小組建設,開(kāi)展由專(zhuān)業(yè)機構指導的社區健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎上，20xx年要進(jìn)一步擴展參與人群，在社區中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。
二、工作內容
�。ㄒ唬┬陆ㄐ〗M，持續推動(dòng)已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實(shí)現“0的突破”。已建成的中心，要創(chuàng )新活動(dòng)形式，使小組處于運轉狀態(tài)。
�。ǘ┡嘤】荡龠M(jìn)志愿者
以小組組長(cháng)、指導醫生為主，培育一批社區健康促進(jìn)志愿者，通過(guò)他們的帶動(dòng)指導作用，組織社區居民參加自我管理活動(dòng)。
三、工作要求
1、20xx年內完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè)，逐年增加；（每個(gè)中心成立2個(gè)、小拐鄉衛生院成立1個(gè)）。
2、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng)。（每小組活動(dòng)人數為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區患者自我管理小組掩蓋率達到30%及以上。（共掩蓋17個(gè)社區、要求每個(gè)中心患者自我管理小組掩蓋3個(gè)社區、小拐鄉衛生院2個(gè)）。
自我管理小組活動(dòng)掩蓋率=開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)的社區數/轄區社區總數×100%。（克區共計56個(gè)社區）
4、在參加者中確定組長(cháng)和副組長(cháng)各1名，是經(jīng)過(guò)社區醫生培訓。組織患者相互溝通和學(xué)習疾病自我管理的.技巧與技能。
5、每次活動(dòng)有方案、有記錄、有圖片、有總結。
6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問(wèn)卷調查、個(gè)人健康狀況評價(jià)。
四、工作支配
�。ㄒ唬�20xx年3月
參加社區衛生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。
�。ǘ�20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作方案。
20xx年各季度核心學(xué)問(wèn)點(diǎn)（小組長(cháng)和指導醫生負責收集相關(guān)內容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)學(xué)問(wèn)。其次季度戒煙限酒相關(guān)學(xué)問(wèn)第三季度適量運動(dòng)相關(guān)學(xué)問(wèn)第四季度調適心情相關(guān)學(xué)問(wèn)
2、各中心開(kāi)展上、下半年工作評估
3、舉辦閱歷溝通會(huì )
4、組織評估調查
5、開(kāi)展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問(wèn)題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。
五、總體要求
�。ㄒ唬┙y一熟識，加強領(lǐng)導。
各中心要高度重視，加強組織領(lǐng)導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推動(dòng)。
�。ǘ┘哟笸度�，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作方案，加大宣揚力度，為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍。
�。ㄈ┱腺Y源，部門(mén)協(xié)作。
各中心要認真做好組織協(xié)調工作，發(fā)揮相關(guān)部門(mén)，尤其是社區等部門(mén)的工作樂(lè )觀(guān)性，共同推動(dòng)。
�。ㄋ模┟鞔_重點(diǎn)，加強管理。
各中心要重點(diǎn)指導組員依據個(gè)人的健康危險因素制定好個(gè)人的行為干估量劃，并加強對個(gè)人方案的過(guò)程實(shí)施狀況評價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。
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