醫院醫療風(fēng)險防范方案

　　方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。以下是小編為大家整理的醫院醫療風(fēng)險防范方案（精選8篇），歡迎閱讀參考！

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案1

　　全面落實(shí)省、市關(guān)于加強醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作部署，深入推進(jìn)風(fēng)險防范排查化解工作，切實(shí)保障人民群眾健康權益，根據市政府辦公室《關(guān)于加強全市醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）文件精神，制定我縣醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作實(shí)施方案。

　　一、指導思想

　　切實(shí)提高政治站位，從樹(shù)牢“四個(gè)意識”、做到“兩個(gè)維護”的政治高度，正確看待和評估當前醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防范形勢，充分認清做好醫療衛生領(lǐng)域重大風(fēng)險防范化解的極端重要性，時(shí)刻繃緊安全穩定這根弦，進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，以高度負責的政治責任感和歷史使命感，抓緊抓好醫療衛生領(lǐng)域防范化解重大風(fēng)險工作，切實(shí)保障人民群眾生命健康，維護社會(huì )大局穩定。

　　二、重點(diǎn)任務(wù)

　　各有關(guān)單位要樹(shù)立鮮明的問(wèn)題導向和強烈的“答卷”意識，努力將各類(lèi)風(fēng)險隱患防范于未然、化解于無(wú)形。

　�。ㄒ唬┤�力保障醫療安全。醫療質(zhì)量安全是診療活動(dòng)的主線(xiàn)，是保證患者安全的底線(xiàn)，是依法執業(yè)的紅線(xiàn)。全縣醫療衛生機構工作量大，醫護人員負擔重，極易發(fā)生醫療質(zhì)量安全事故。特別是醫院感染管理、醫療廢物管理、血液相關(guān)安全管理，環(huán)節多、隱患多。要健全完善醫療質(zhì)量安全管理制度，強化醫院感染預防控制和血液采集、運輸、保存、使用管理，確保醫療安全。

　�。ǘ�）嚴密防控公共衛生領(lǐng)域風(fēng)險。要全面落實(shí)好疫苗監管責任和制度措施，加強預防接種安全管理，嚴格執行“三查七對”等規章制度，確保疫苗儲存、運輸、使用等環(huán)節安全可控。要嚴控各類(lèi)傳染病，一旦發(fā)生呼吸道傳染病、腸道傳染病、血液傳播類(lèi)傳染病、人畜共患傳染病、輸入性傳染病、不明原因疾病等群體性暴發(fā)疫情，要及時(shí)啟動(dòng)應急預案，做好病例救治和隔離、檢測、感染控制、疫情處置等工作。要強化職業(yè)健康安全管理，全面掌握本地區企業(yè)主體責任落實(shí)情況，徹底排查產(chǎn)生職業(yè)病危害的企業(yè)的職業(yè)病危害現狀，督促用工單位落實(shí)職業(yè)病防控制度、完善防控設施設備，防止發(fā)生職業(yè)病危害事件。

　�。ㄈ�）堅決防范化解安全生產(chǎn)領(lǐng)域風(fēng)險。要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，全力抓好醫療衛生單位的安全生產(chǎn)工作。要結合夏季高溫、用電高峰等特點(diǎn)，深入開(kāi)展消防安全排查整治，消除各類(lèi)火災隱患。要加強對醫院建筑、車(chē)輛、電梯等重點(diǎn)設施和危險化學(xué)品等重點(diǎn)物品的管理，嚴防非醫療因素引起的意外事件發(fā)生。要切實(shí)加強后勤管理，保障食堂食品安全，嚴防食物中毒事件發(fā)生。

　�。ㄋ模┙y籌抓好其他風(fēng)險防控工作。要高度重視健康信息數據安全，按照“誰(shuí)收集誰(shuí)負責、誰(shuí)使用誰(shuí)負責、誰(shuí)運維誰(shuí)負責”的原則，切實(shí)做好信息數據安全保障工作。要積極做好信訪(fǎng)維穩工作，突出抓好“失獨家庭”人群，落細落實(shí)各項扶助政策，防止發(fā)生集體赴省進(jìn)京上訪(fǎng)等事件。要加強醫療糾紛預防，依法處置醫療糾紛，保持對涉醫違法犯罪嚴打高壓態(tài)勢，對傷醫、鬧醫、辱醫行為快速處置。要深入開(kāi)展廉政風(fēng)險防控，壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設主體責任，組織開(kāi)展重點(diǎn)領(lǐng)域專(zhuān)項治理，防止發(fā)生收受回扣等賄賂案件。要抓好公立醫院債務(wù)化解、醫療機構編外人員管理等工作，保障醫療衛生秩序穩定。

　　三、工作步驟

　�。ㄒ唬╋L(fēng)險排查階段（7月31日前完成）。圍繞上述醫療、公共衛生、安全生產(chǎn)等重點(diǎn)，對醫療衛生行業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)科室、各個(gè)流程和各個(gè)崗位，全面深入開(kāi)展拉網(wǎng)式排查，查實(shí)查準存在的各類(lèi)風(fēng)險隱患和突出問(wèn)題。在此基礎上，每個(gè)醫療衛生單位都要制定風(fēng)險防范化解工作方案，列出問(wèn)題清單，提出整改措施，明確具體責任人，排出整改時(shí)間表。

　�。ǘ�）整改落實(shí)階段（8月31日前完成）。對排查出來(lái)的問(wèn)題，切實(shí)加大整改力度，邊查邊改、即知即改、分類(lèi)整改。對能馬上整改的問(wèn)題立即采取措施，及時(shí)整改到位；對一時(shí)無(wú)法整改到位的，要制定詳細整改方案，明確整改措施、時(shí)間進(jìn)度，確保今年8月底前，各項整改工作全部落實(shí)到位。要嚴防死守，徹底杜絕發(fā)生各類(lèi)重大責任事故。

　�。ㄈ�）總結提升階段（9月1日以后）。對全縣醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作進(jìn)行全面總結，形成總結性材料上報市政府。同時(shí)，進(jìn)一步完善制度規范，構建科學(xué)的制度體系，堵住監管漏洞。著(zhù)力完善風(fēng)險防控機制，包括風(fēng)險研判、風(fēng)險評估、橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動(dòng)、防控責任落實(shí)等各個(gè)方面，不斷提升風(fēng)險防范化解能力。

　　四、保障機制

　　醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作是一項全局性、綜合性、戰略性工作，要以對黨的事業(yè)和人民高度負責的態(tài)度，打好主動(dòng)仗，堅決守住全縣醫療衛生領(lǐng)域的安全穩定底線(xiàn)。

　�。ㄒ唬�強化組織領(lǐng)導。要將防范化解重大風(fēng)險工作作為一項重大政治任務(wù)抓緊抓實(shí)�？h政府成立由分管負責同志任組長(cháng)、縣衛健委主要負責同志任副組長(cháng)、各有關(guān)單位分管負責同志為成員的縣醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作領(lǐng)導小組，統籌推進(jìn)全縣醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作�？h衛健部門(mén)嚴格落實(shí)行業(yè)監管責任，主要負責同志要切實(shí)擔負起第一責任人的責任。全縣各醫療衛生單位要嚴格落實(shí)主體責任，履行好工作職責。

　�。ǘ�）強化督導檢查�？h政府將組織相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家，不定期地組織對全縣各類(lèi)醫療衛生機構風(fēng)險隱患整改情況進(jìn)行全覆蓋式督導，做到無(wú)死角、無(wú)遺漏，確保各項措施不折不扣落實(shí)到位、各類(lèi)風(fēng)險隱患排查化解到位。對官僚主義不作為、形式主義走過(guò)場(chǎng)的將在全縣通報，對未按規定開(kāi)展排查和整改導致責任事件發(fā)生的，依法依規從嚴追究責任。

　�。ㄈ�）強化突發(fā)事件應對能力。要切實(shí)增強突發(fā)事件應對能力和引導處置網(wǎng)絡(luò )輿情能力，一旦發(fā)生責任事故，第一時(shí)間上報、第一時(shí)間處置，邊處置、邊匯報，以便縣委、縣政府及時(shí)了解情況、加強指導，并適時(shí)發(fā)出正面聲音、權威聲音，防止個(gè)別事件通過(guò)自媒體持續放大。要完善應急預案，盡最大努力把事態(tài)消除在萌芽狀態(tài)，切實(shí)維護社會(huì )穩定大局。

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案2

　　醫療風(fēng)險是指衛生技術(shù)人員在從事醫療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對患者或醫護人員造成的危險因素。對患方是指存在于整個(gè)醫療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì )對患者導致?lián)p害或傷殘事件的危險因素，對醫務(wù)人員是指在醫療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫療失誤或過(guò)失導致的不安全事件的風(fēng)險。

　　醫療風(fēng)險管理是指醫院有組織地、系統地消除或減少醫療風(fēng)險對病人或醫務(wù)人員的危害及經(jīng)濟損失的活動(dòng)，即通過(guò)醫療風(fēng)險分析，尋求風(fēng)險防范措施，減少醫療風(fēng)險的發(fā)生。

　　為進(jìn)一步增強醫務(wù)人員的醫療風(fēng)險防范意識，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫及醫務(wù)人員自身安全，特制定并方案。

　　一、指導原則

　　醫務(wù)人員是醫療風(fēng)險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預見(jiàn)性，注意發(fā)現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節，力求控制。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者書(shū)面同意后方可實(shí)施。

　　二、醫療風(fēng)險管理領(lǐng)導小組：

　�。ㄒ唬┏蓡T名單

　　組長(cháng)：陳壽川（院長(cháng)）

　　副組長(cháng)：王琿（副院長(cháng)）

　　成員：院辦公室醫務(wù)科護理部門(mén)診部院感科藥劑科后勤服務(wù)部設備科

　　領(lǐng)導小組工作辦公室設在醫務(wù)科，謝丹任辦公室主任，饒家均、令狐曉夢(mèng)、倪琨任工作人員，負責日常管理工作。

　�。ǘ�）領(lǐng)導小組職責：

　　1.審議醫院風(fēng)險管理年度工作報告；批準重大決策的風(fēng)險評估報告；確定醫院風(fēng)險管理總體目標；批準風(fēng)險管理策略和重大風(fēng)險管理解決方案。

　　2.了解和掌握醫院面臨的各項重大風(fēng)險及其風(fēng)險管理現狀，做出有效控制風(fēng)險的決策。

　　三、醫療風(fēng)險識別

　　醫療風(fēng)險識別是醫療過(guò)程中超前防范醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法。其范圍包括：

　�。ㄒ唬┰\療護理過(guò)程

　　1.危重患者到達急診科后，醫護人員未及時(shí)搶救。

　　2.門(mén)（急）診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。

　　3.對危重患者，會(huì )診醫師和醫技科室的醫（技）師在接到會(huì )診邀請后，未在10分鐘內到達現場(chǎng)診查患者。

　　4.會(huì )診醫師未按規定書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄。

　　5.三級醫師查房不及時(shí)或記錄內容不規范。

　　6.科室二線(xiàn)或三線(xiàn)值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位。

　　7.患者病情突然惡化且經(jīng)初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請上級醫師查看病人或請相關(guān)科室會(huì )診。

　　8.對疑難、危重病例未及時(shí)提請科內病例討論或科間會(huì )診。

　　9.對危重患者未做床旁交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫(xiě)入交班記錄。

　　10.高風(fēng)險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫務(wù)科。

　　11.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪(fǎng)視記錄，或術(shù)后患者返回病房24小時(shí)內未診查患者。

　　12.醫護人員對患者病情觀(guān)察不仔細，未能及時(shí)發(fā)現患者病情變化。

　　13.醫務(wù)人員的原因導致手術(shù)未能按期進(jìn)行。

　　14.未落實(shí)輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書(shū)簽署不規范。

　　15.護士未正確執行醫囑或未認真執行查對制度。

　　16.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

　　17.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明。

　　18.違反相關(guān)規定使用醫用毒性藥品及放射性藥品。

　　19.采取標本時(shí)，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管等非患者原因導致采集量不夠需重新采取。

　　20、無(wú)菌操作觀(guān)念不強，消毒隔離制度不落實(shí)或方法欠妥，存在院內患者交叉感染的隱患。

　　21.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報。

　　22.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時(shí)聯(lián)系轉入科室或轉入科室無(wú)正當理由拖延轉入。

　　23.搶救設備及藥品準備不充分，導致患者搶救不及時(shí)。

　　24.其他未引起人身?yè)p害后果，但由患者投訴的診療行為。

　�。ǘ�）醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)

　　1.門(mén)（急）診醫師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷或記載內容不全。

　　2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動(dòng)強行出院等特殊情況記錄在門(mén)（急）診病歷或住院病歷中。

　　3.未在門(mén)（急）診或住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史等重要內容。

　　4.未在規定時(shí)間內完成住院病歷、首次病程、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。

　　5.未及時(shí)與患者簽訂醫院規定的各種知情同意書(shū)、溝通記錄。

　　6.二級以上手術(shù)未及時(shí)進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無(wú)術(shù)前小結、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀(guān)察要點(diǎn)等。

　　7.術(shù)中記錄不準確、不完整，對術(shù)中陽(yáng)性發(fā)現描述不細，或對術(shù)中出現的意外和失誤未能如實(shí)反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

　　8.對危重患者未及時(shí)向其家屬下達病危通知書(shū)，或缺少與家屬的談話(huà)并簽字的記錄，或有記錄而無(wú)家屬簽字。

　　9.凡決定轉科的患者，經(jīng)治醫師未書(shū)寫(xiě)轉科記錄，對轉院或自動(dòng)出院的患者，未及時(shí)簽訂自動(dòng)出院（轉院）同意書(shū)。

　　10.病歷涂改嚴重，書(shū)寫(xiě)錯誤或缺乏病案內涵質(zhì)量的重要醫療內容，或造成病歷等資料缺損、丟失。

　�。ㄈ�）醫技后勤

　　1.搶救藥品、材料未及時(shí)補充、更換。

　　2.供應過(guò)期物品、過(guò)期滅菌器械或不合格材料。

　　3.急救設備、器材出現故障。

　　4.醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗檢查結果失真。

　　5.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

　　6.漏填、錯報檢驗檢查結果，或丟失檢查申請單、結果報告單。

　　7.檢驗檢查標本丟失。

　　8.特殊檢驗標本，病理標本保留（存）時(shí)間短于規定時(shí)間。

　　9.檢驗檢查結果與臨床不符或可疑時(shí)，未于臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查，發(fā)現檢查目的以外的陽(yáng)性結果未主動(dòng)上報。

　　10.藥劑科未能及時(shí)發(fā)現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)極量等。

　　11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。

　　12.停電、停水未及時(shí)通知到病人或停電、停水未按應急預案處理。

　�。ㄋ模┽t德醫風(fēng)

　　1.態(tài)度冷漠，語(yǔ)音粗暴。

　　2.玩忽職守，擅離崗位。

　　3.夸大療效及對不良預后估計不足。

　　4.醫務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過(guò)程中有聊天、打手機等不良行為。

　　5.不負責任地解釋其他醫務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。

　　6.出現其他醫德醫風(fēng)問(wèn)題。

　�。ㄎ澹┽t護人員安全

　　1.診療、手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的醫務(wù)人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥物、傳染病等導致的傷害。

　　2.診療過(guò)程中醫務(wù)人員人身安全受到威脅及傷害。

　　二、醫療風(fēng)險的評估

　　醫療風(fēng)險分為三級預警：

　　1.一級預警：雖發(fā)生醫療風(fēng)險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫療糾紛。

　　2.二級預警：

　�。�1）發(fā)生醫療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果，或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。

　�。�2）一年內，發(fā)生兩次一級預警的。

　　3.三級預警：

　�。�1）發(fā)生醫療風(fēng)險，產(chǎn)生嚴重后果或造成患者死亡，釀成嚴重糾紛。

　�。�2）由于各種“不作為”因素，影響惡劣，造成醫院聲譽(yù)損壞的。

　�。�3）嚴重醫德醫風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽(yù)損害的。

　�。�4）一年內，發(fā)生兩次二級預警的。

　　三、醫療風(fēng)險的防范

　�。ㄒ唬┽t療管理方面

　　1.因醫院內部對各科室的人力、技術(shù)、設備配置等不同，客觀(guān)上會(huì )造成對某些疾病診治水平的差異，故各臨床、門(mén)診科室應盡量按照本科室疾病收治范圍收治并診療患者。

　　2.在手術(shù)科室要嚴格執行手術(shù)分級制度，對科室手術(shù)級別及人員資質(zhì)進(jìn)行規范。

　　3.醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，并強化環(huán)節控制。

　　4.保障醫療信息通暢，強化出現問(wèn)題后逐級上報機制，杜絕出現醫療問(wèn)題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范及上報力度，規避同一問(wèn)題重犯的風(fēng)險。

　�。ǘ�）醫務(wù)人員能力和道德修養

　　醫務(wù)人員是醫療活動(dòng)的主體，是降低醫療風(fēng)險的基本要素，提高醫務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規范醫務(wù)人員的醫療行為，對于降低醫療風(fēng)險和提高醫療質(zhì)量有著(zhù)舉足輕重的意義，因此，醫院要定期組織醫務(wù)人員進(jìn)行醫德醫風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓，通過(guò)分析討論、批評教育和必要的經(jīng)濟處罰等形式，來(lái)提高全院職工風(fēng)險防范的意識和能力。

　�。ㄈ�）設施問(wèn)題

　　1.搶救設備及藥品，必須定期檢查，維護并有相應記錄，使其處于完好備用狀態(tài)。保障對危重病人的搶救及時(shí)性，提高搶救成功率。對于搶救設備的附件，如電源插座等，一并列入檢查范圍。

　　2.對實(shí)驗室檢查設備及全院其他檢查設備，必須定期檢查及按相關(guān)規定進(jìn)行質(zhì)控，避免出現錯誤報告，誤導臨床醫師對患者的診斷治療。

　　四、醫療風(fēng)險防范管理的監控程序

　�。ㄒ唬┛剖夜芸貦C制

　　1.各科室建立不良事件登記本，指定專(zhuān)人負責，對發(fā)生的各類(lèi)不良事件要及時(shí)登記并上報相應職能部門(mén)。

　　2.科主任或上級醫師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、規范診療行為等措施，對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查及監督，從中發(fā)現潛在的醫療風(fēng)險和安全隱患，及時(shí)指出錯誤并改進(jìn)，防止醫療風(fēng)險的擴大或造成不良后果。

　　3.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任和護士長(cháng)的領(lǐng)導下，定期對科室醫療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查，以便及時(shí)發(fā)現醫療風(fēng)險和差錯，及時(shí)認真分析討論，制定糾正措施，并監督整改。

　　4.對嚴重的醫療風(fēng)險和差錯，科室必須及時(shí)上報醫務(wù)科或護理部，如隱瞞不報者，一經(jīng)查實(shí)，從嚴處理。

　�。ǘ�）醫院管理機制

　　1.通過(guò)對科室的定期檢查及隨機抽查，及時(shí)發(fā)現醫療風(fēng)險和安全隱患。

　　2.調查分析發(fā)生醫療風(fēng)險的原因，判定醫療風(fēng)險的性質(zhì)，根據情節及責任，要求醫療風(fēng)險責任人或科室限期整改。

　　3.檢查、監督醫療風(fēng)險當事科室和責任人對醫療風(fēng)險的整改情況，對于整改情況進(jìn)行書(shū)面總結并存檔。

　　五、處罰

　　1.醫療風(fēng)險處罰堅持以教育為主，處罰為輔的原則。

　　2.醫療風(fēng)險處罰分為：口頭警告，書(shū)面檢討，通報批評，技術(shù)職稱(chēng)低聘，待崗學(xué)習，追償經(jīng)責任等。

　　3.醫療風(fēng)險責任人或科室根據醫療風(fēng)險嚴重程度，分別予以上述處罰，對構成醫療糾紛的，則按醫療糾紛處理規定執行。

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案3

　　為進(jìn)一步加強我市醫療機構感染預防與控制工作，完善工作機制，細化工作措施，查找梳理主要問(wèn)題和關(guān)鍵風(fēng)險，采取針對性措施消除感染隱患，防止發(fā)生感染暴發(fā)事件，有效提升我市醫療機構醫院感染防控能力和水平，守住醫療治療安全底線(xiàn)，維護人民群眾健康權益，特制定本工作方案。

　　一、排查整治原則

　�。ㄒ唬└采w全部機構。排查整治覆蓋全市各級各類(lèi)醫療機構，包括公立醫療機構和社會(huì )辦醫療機構，在全市醫療機構進(jìn)行全面、系統、拉網(wǎng)式、不留死角的專(zhuān)項排查整治。

　�。ǘ�）突出重點(diǎn)科室。重點(diǎn)針對容易發(fā)生院內感染的血液透析室、新生兒病房、發(fā)熱門(mén)診、急診、感染性疾病科、呼吸科、重癥監護室、重癥監護病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內鏡室、消毒供應中心等。

　�。ㄈ�）督促整改提高。各單位要建立排查問(wèn)題臺賬，摸清底數，對發(fā)現的問(wèn)題隱患實(shí)行限期整改、銷(xiāo)號管理。對存在嚴重問(wèn)題的醫療機構和有關(guān)科室進(jìn)行停業(yè)整頓，做好患者分流，維護正常醫療秩序。

　　二、排查整治重點(diǎn)內容

　�。ㄒ唬┽t院感染防控組織建立及管理要求。

　　1.建立健全院感組織架構。一是住院床位總數在100張以上的醫療機構要成立獨立的具有行政管理職能的醫院感控部門(mén)，不得合并在醫務(wù)、護理等職能部門(mén)內；住院床位總數在100張以下的，醫院感控工作可以單設也可以指定相關(guān)部門(mén)管理。二是醫療機構應建立“醫院感染管理委員會(huì )-醫院感染管理部門(mén)/專(zhuān)或兼職人員（臨床科室醫院感染管理小組）”三級感控體系，有制度及職責，定期召開(kāi)會(huì )議，持續質(zhì)量改進(jìn)。三是加強感控專(zhuān)業(yè)人員隊伍配備。非定點(diǎn)醫院原則上按照150-200張實(shí)際使用病床（含口腔綜合治療臺，下同）配備1名專(zhuān)職感控人員。100張以下實(shí)際使用病床配備2名專(zhuān)職感控人員；100-500張實(shí)際使用病床配備不少于4名專(zhuān)職感控人員；500張以上實(shí)際使用病床，根據醫療機構類(lèi)別，按照每增加150-200張實(shí)際使用病床增配1名專(zhuān)職感控人員。各科室應當至少指定1名醫務(wù)人員，作為本科室的兼職感控人員，鼓勵同時(shí)配備兼職感控醫師和護士。實(shí)際使用病床數多于50張的科室，應當每50張床至少配備1名兼職感控人員。定點(diǎn)醫院感控人員配備數量應當保持在非定點(diǎn)醫院的1.5-2倍。四是感控部門(mén)負責人由副高級以上職稱(chēng)人員擔任并專(zhuān)職從事感控工作五年以上，掌握相關(guān)業(yè)務(wù)知識和技能；定點(diǎn)醫院隔離病區要設置感控工作專(zhuān)班，根據床位規模配備充足的感控專(zhuān)職人員，與其他醫務(wù)人員共同在隔離病區開(kāi)展工作，確保各項感控措施落實(shí)到位，并享受相應疫情防控待遇；承擔市、縣院感質(zhì)控中心工作的醫療機構要增配1-2名感控專(zhuān)職人員，承擔本區域醫療機構感控督導、人員培訓等工作。五是臨床科室指定專(zhuān)人負責本科室感控工作，按照《病區醫院感染管理規范》要求成立臨床科室醫院感染管理小組，人員配備符合要求，監督各項感控制度和措施落實(shí)到位。六是明確感控管理部門(mén)、醫務(wù)、藥學(xué)、護理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責分工，強化感控“人人有責”，壓實(shí)部門(mén)責任。醫療機構要組建多職能部門(mén)聯(lián)合的感控巡查小組，定期對感控工作進(jìn)行巡查督導，建立問(wèn)題臺賬，逐項落實(shí)整改。

　　2.建立健全工作機制。定點(diǎn)醫院要有規范的院內新冠肺炎病例報告、收治、會(huì )診、轉診及出院工作流程制度。定點(diǎn)醫院和非定點(diǎn)醫院均要建立院內感控巡查整改制度，定期對各科室進(jìn)行巡查，梳理風(fēng)險隱患，建立問(wèn)題臺賬，銷(xiāo)賬落實(shí)。要完善感控工作制度和預警機制，優(yōu)化工作流程，制定不同情況下的應急預案。要建立健康狀況監測報告制度，每日報告工作人員健康狀況。

　�。ǘ�）重點(diǎn)崗位（科室）的布局與工作流程要求。

　　1.預檢分診點(diǎn)。一是依據自治區衛健委《關(guān)于進(jìn)一步加強全區醫療機構預檢分診和發(fā)熱門(mén)診設置管理工作的通知》，合理設置患者出入通道、醫務(wù)人員出入通道。二是門(mén)急診預檢分診點(diǎn)位置醒目，標識清楚，通風(fēng)良好；備有口罩、體溫表、手衛生設施、醫療廢物桶、發(fā)熱患者基本情況登記表等；設置社交距離、患者告知標識。三是預檢分診每班不少于2名醫務(wù)人員，個(gè)人防護到位。四是對進(jìn)入門(mén)急診的人員進(jìn)行體溫檢測+健康碼識別+流行病學(xué)史問(wèn)詢(xún)，發(fā)現發(fā)熱等10大相關(guān)癥狀的可疑患者按流程專(zhuān)人引導至哨點(diǎn)診室或發(fā)熱門(mén)診。五是要完善三級預檢分診制度，患者通過(guò)門(mén)診預檢分診點(diǎn)進(jìn)入門(mén)診部，在相關(guān)科室、診室還要分別進(jìn)行預檢分診，發(fā)現可疑患者盡快規范引導至發(fā)熱門(mén)診就診。

　　2.核酸采樣點(diǎn)。一是依據《醫療機構新型冠狀病毒核酸檢測工作手冊》（試行第二版），根據不同采集對象分別設置發(fā)熱患者（設置在發(fā)熱門(mén)診）、“應檢盡檢”和“愿檢盡檢”采樣點(diǎn)，避免交叉感染。二是采樣點(diǎn)設置應遵循安全、科學(xué)、便民的原則，設置為獨立空間，具備通風(fēng)條件，內部劃分相應的清潔區和污染區，配備手衛生設施或裝置。三是采樣點(diǎn)需設立清晰的指引標識，并明確采樣流程和注意事項。設立獨立的等候區域，盡可能保證人員單向流動(dòng)，落實(shí)“1米線(xiàn)”間隔要求，嚴控人員密度，杜絕交叉感染情況發(fā)生。四是規范醫療機構核酸采樣頻次，對高風(fēng)險崗位工作人員開(kāi)展核酸檢測頻率達到隔日一次，非高風(fēng)險一線(xiàn)工作人員每周一次。五是采樣人員防護裝備要求：N95及以上防護口罩、護目鏡、防護服、乳膠手套、防水靴套；如果接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物，戴雙層乳膠手套；手套被污染時(shí)，及時(shí)更換外層乳膠手套。每采一個(gè)人應當進(jìn)行嚴格手消毒或更換手套。

　　3.過(guò)渡病房。一是過(guò)渡病房用于收治暫無(wú)核酸檢測結果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者。過(guò)渡病室不需按“三區兩通道”設置。二是過(guò)渡病室宜設置獨立衛生間，不應穿插在普通病區中間，通風(fēng)良好，標識明確，應有防護用品穿脫空間，單人單間安置患者。三是建立相關(guān)工作制度及流程，病區（房）內發(fā)現新冠感染疑似或確診患者時(shí)，即刻啟動(dòng)相關(guān)應急預案，按規范要求實(shí)施及時(shí)有效隔離、救治和轉診。

　　4.發(fā)熱門(mén)診。一是依據《醫療機構新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第二版）》，發(fā)熱門(mén)診應按照“三區兩通道”設置，即污染區、潛在污染區、清潔區和清潔通道（醫務(wù)人員和清潔物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分區之間應有物理隔斷，各區域和通道出入口設有醒目標識。二是各區域功能用房規范設置，污染區包括候診區、診室（包括備用診室、兒科診室）、留觀(guān)室（設置獨立衛生間）、治療室、掛號、收費、藥房、檢驗（配備檢驗設備）、放射檢查設備（獨立CT）、標本采集室、衛生間、污物保潔和醫療廢物暫存間等；潛在污染區包括污染防護用品脫卸區（一區、二區）；清潔區包括更衣室、值班室、防護用品穿著(zhù)區、浴室及衛生間等。三是醫務(wù)人員進(jìn)出發(fā)熱門(mén)診和留觀(guān)病室，應嚴格按照醫務(wù)人員穿脫防護用品規范流程正確穿脫防護用品。在脫卸防護用品區域安裝監控裝置，便于及時(shí)發(fā)現風(fēng)險隱患。

　　5.發(fā)熱哨點(diǎn)診室。一是規范設置，不具備設置發(fā)熱門(mén)診條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心，應當設置發(fā)熱哨點(diǎn)診室。應當設在機構內相對獨立、通風(fēng)良好的區域，與普通門(mén)（急）診有實(shí)際物理隔離屏障，符合院感防控要求。應至少設置1間診室和1間臨時(shí)隔離留觀(guān)室。有條件的可設立三區雙通道。要有明顯標識，與預檢分診點(diǎn)相銜接,方便患者就診和轉運，設置引導標識，指引發(fā)熱患者到發(fā)熱哨點(diǎn)診室就診。推廣使用移動(dòng)支付、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù), 減少掛號、收費、化驗、醫療處置和取藥等環(huán)節帶來(lái)的人員流動(dòng)。二是設備配備。配置基本診療設備，同時(shí)，配備傳染病防控要求的防護設備、消毒設備等。防護設備應當有一定的儲備量。三是人員及防護。應配備有一定臨床經(jīng)驗、且經(jīng)過(guò)新冠肺炎等傳染病疫情防控救治知識培訓的醫師及護理人員，按照院感防護級別要求做好個(gè)人防護，堅持一人一診一室的原則，進(jìn)出發(fā)熱哨點(diǎn)診室，要嚴格按照院感防控要求和流程正確穿脫個(gè)人防護用品，嚴格落實(shí)《醫務(wù)人員手衛生規范》。四是處理流程。根據流行病學(xué)史、臨床表現和檢查檢驗結果等，按規范排除新冠肺炎等重點(diǎn)傳染病的一般患者，按照臨床診療規范或指南提供診療服務(wù)。對不能排除新冠肺炎等重點(diǎn)傳染病的患者，由接診醫師引導患者至隔離留觀(guān)處等待轉診，并向轄區衛生健康行政部門(mén)和疾病預防控制機構報告�；颊咿D診后，對診室及相關(guān)區域進(jìn)行終末消毒，并做好相關(guān)記錄。

　　6.隔離病區。一是隔離病區建筑布局符合呼吸道傳染病防控標準和規范。將境外輸入和本土散發(fā)新冠肺炎確診病例及無(wú)癥狀感染者集中收治于院內獨立區域的獨立病房樓。二是隔離病區應設在醫院相對獨立的區域，分為清潔區、潛在污染區和污染區，設立兩通道和三區之間的緩沖間。緩沖間兩側的門(mén)不應同時(shí)開(kāi)啟，以減少區域之間空氣流通。經(jīng)空氣傳播疾病的隔離病區，應設置負壓病室。三是新冠感染疑似患者應單人單間隔離安置；無(wú)癥狀感染者、確診患者在條件允許情況下單間隔離安置，條件不允許可分別同室安置。四是在脫卸防護用品區域安裝監控裝置，便于及時(shí)發(fā)現風(fēng)險隱患。五是污染區內應配有獨立包裝的個(gè)人防護用品和職業(yè)暴露應急處置箱，以供應急情況下使用。

　　7.血液透析室。血透機消毒情況；復用血液透析器及管路清洗消毒、廢棄后處理情況，一次性透析器及管理使用后的處理情況；院感監測記錄、復用用水及消毒液濃度；醫護人員比例及數量配備、培訓上崗等情況；執行安全注射規范；落實(shí)侵入性診療器械臨床應用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無(wú)菌技術(shù)操作；落實(shí)醫療機構內傳染病感染防控制度措施；嚴格執行醫務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標準預防措施。

　　8.新生兒病房及其重癥監護病房（NICU）。建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛生學(xué)和感染控制的要求；基本設施、設備及人員滿(mǎn)足臨床工作需要；新生兒奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清潔與消毒，吸氧用物消毒情況；執行安全注射規范；落實(shí)侵入性診療器械臨床應用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無(wú)菌技術(shù)操作；落實(shí)醫療機構內傳染病感染防控制度措施；嚴格執行醫務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標準預防措施。

　　9.重癥監護病房（ICU）。各種插管的感染控制情況，包括插管及拔管時(shí)間、控制措施等；醫護人員手衛生情況；呼吸機的使用情況，包括呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒等；合理選用抗菌藥物情況；對發(fā)熱、綠膿桿菌及MRSA特殊感染病人采取對感染控制措施；醫護人員比例及數量配備情況；執行安全注射規范；落實(shí)侵入性診療器械臨床應用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無(wú)菌技術(shù)操作；落實(shí)醫療機構內傳染病感染防控制度措施；嚴格執行醫務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標準預防措施。

　�。ㄈ�）加快推進(jìn)發(fā)熱診室建設。

　　各縣（市）區要嚴格按照《自治區應對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫療衛生機構發(fā)熱診室建設實(shí)施方案的通知》(寧疫指辦發(fā)〔2021〕18號)《銀川市應對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫療衛生機構發(fā)熱診室建設工作方案的通知要求》（銀疫指辦發(fā)〔2021〕10號)要求，在所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心(站)規范設置預檢分診點(diǎn),村衛生室按照傳染病防控規范要求開(kāi)展預檢分診工作。每個(gè)縣(市)區至少選擇1家具備條件的基層醫療衛生機構建設發(fā)熱門(mén)診，不具備設置發(fā)熱門(mén)診條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心必須設置發(fā)熱哨點(diǎn)診室。所有發(fā)熱門(mén)診、發(fā)熱哨點(diǎn)診室必須于今年9月底前建成并規范運行。

　�。ㄋ模┖侠砼渲冕t療資源。

　　合理調配人力資源和安排班次。各醫療機構隔離病區工作人員要相對固定，在隔離病區內開(kāi)展相關(guān)工作時(shí)，保障每一崗位均有2人同時(shí)在崗。配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監護、檢測等儀器設備，做好醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等各類(lèi)醫療用品的儲備工作。

　�。ㄎ澹�強化人員培訓。

　　要建立感控全員培訓制度，制定感控全員培訓方案和培訓計劃。定期對保安、保潔等工勤人員開(kāi)展感控培訓，確保其掌握感控的基礎衛生學(xué)、消毒隔離知識和個(gè)人防護知識與技能，并在工作中正確運用。定期對發(fā)熱門(mén)診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫學(xué)科、內鏡室、血透室、CT檢查室、手術(shù)室等高風(fēng)險科室和部門(mén)開(kāi)展針對性培訓。

　�。�六）嚴格落實(shí)各項防護措施要求。

　　1.嚴格執行手衛生。醫務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無(wú)菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周?chē)�環(huán)境后五個(gè)時(shí)刻立即采取手衛生措施。

　　2.正確使用個(gè)人防護設備。工作人員能夠根據暴露風(fēng)險和開(kāi)展的診療操作，正確合理使用醫用外科或醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、手套、隔離衣或防護服等個(gè)人防護用品。

　　3.做好診療設備及環(huán)境清潔消毒、終末消毒。一是做好診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫療器械、患者用物等的清潔消毒。二是診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風(fēng)，不具備自然通風(fēng)條件可選擇機械通風(fēng)或空氣消毒措施，合理配置新風(fēng)系統、回風(fēng)系統和排風(fēng)系統，建立上送風(fēng)下回風(fēng)的氣流組織形式。三是規范處理患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物，患者出院后嚴格終末消毒。四是規范對外來(lái)物品的消毒。

　　4.加強患者及陪護人員管理。一是嚴格陪護及探視管理，定點(diǎn)救治醫療機構不探視、不陪護，非定點(diǎn)醫療機構不探視，非必須不陪護，確需陪護的，要固定陪護人員，不得隨意進(jìn)出病區，嚴格限制行進(jìn)路線(xiàn)和活動(dòng)范圍。陪護人員在進(jìn)入病區前應持有核酸檢測陰性報告。二是合理確定病床使用比例，病床間距不小于0.8米，禁止加床。三是指導、監督患者做好個(gè)人防護，住院患者在病情允許的前提下應當佩戴口罩，陪護人員全程佩戴口罩。

　　5.加強醫務(wù)人員管理。一是對在隔離病區工作的醫務(wù)人員、管理人員、安保、后勤（含餐飲、醫療廢物收集轉運等人員）、保潔以及通勤車(chē)輛司機等在內的所有人員，在首次進(jìn)入隔離病區前均應當完成新冠病毒疫苗全程接種。二是密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員(含醫務(wù)人員、保潔、保安等人員)集中居住，實(shí)行閉環(huán)管理。三是嚴格落實(shí)定點(diǎn)醫院駐地管理，工作人員應單人單間（帶獨立衛生間），不混住、相互交流走訪(fǎng)，做好個(gè)人防護。

　　6.規范執行醫用織物處置流程。使用后感染性醫用織物洗滌處置嚴格執行《醫院醫用織物洗滌消毒技術(shù)規范》（WS/T 508—2016）。

　　7.規范醫療廢物與醫療污水處置。醫療機構產(chǎn)生的醫療廢物，嚴格執行《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關(guān)規定。二級及以上醫療衛生機構實(shí)施醫療廢水在線(xiàn)監測，除村衛生室、診所、門(mén)診部外的其他醫療衛生機構實(shí)施醫療廢物在線(xiàn)視頻監控，建立醫療廢水、醫療廢物長(cháng)效監管機制。

　�。ㄆ撸┮幏堕_(kāi)展感控風(fēng)險評估的要求。

　　根據疫情防控要求，各醫療機構要定期開(kāi)展感染監測工作。有針對性地持續改進(jìn)感染風(fēng)險監測評估機制，完善醫療機構醫院感染信息化監測網(wǎng)絡(luò )，建立基于臨床癥狀或癥候群的感染病例、感染聚集事件的預警報告機制。發(fā)現確診或疑似新冠感染患者時(shí)，應按要求及時(shí)報告，做好相應處置。加強醫療機構內感染暴發(fā)的監測預警，發(fā)現疑似感染暴發(fā)時(shí)應依據相關(guān)標準和流程，啟動(dòng)應急預案，及時(shí)規范報告處置。

　�。ò耍﹪栏衤鋵�(shí)首診負責制的要求。

　　一是村衛生室、城市社區衛生服務(wù)站要嚴格落實(shí)《新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下村衛生室人員接診十須知》，經(jīng)預檢發(fā)現可疑患者時(shí)，應當立即(1小時(shí)內)報告轄區鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心(或舉辦醫院)，并在2小時(shí)內配合將病人分診(引導)至有發(fā)熱門(mén)診的醫療機構就診，等待分診時(shí)應將患者安排在相對獨立、通風(fēng)良好的空間，并與其他就診人員隔離，同時(shí)對接診處采取必要的消毒措施。二是鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心(或舉辦醫院)在接到報告后，應當立即(1小時(shí)內)用急救車(chē)輛將患者轉運至有發(fā)熱門(mén)診的醫療機構就診，負責采集鼻咽拭子樣本和送檢，并做好轉運人員個(gè)人防護和轉運車(chē)輛終末消毒工作。檢測機構接到樣本后在12小時(shí)內反饋檢測結果,陽(yáng)性結果要立即反饋送樣機構和縣級衛生健康行政部門(mén)。對于需要集中救治的傳染病患者，盡快轉至定點(diǎn)醫院集中治療，并按規定進(jìn)行病例登記、報告。對于診斷不明確且不能排除傳染病的患者，也應當及時(shí)報告，并對患者采取隔離措施，不得擅自允許其自行轉院或離院。

　　三、組織機構及職責

　�。ㄒ唬┙M織機構。

　　為全面、系統推進(jìn)院感風(fēng)險隱患專(zhuān)項排查整治工作，銀川市衛健委成立全市醫療機構院感風(fēng)險隱患專(zhuān)項排查整治工作領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“領(lǐng)導小組”）（詳見(jiàn)附件1），領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市衛健委醫政與中醫藥科，趙向華兼任辦公室主任。為科學(xué)、規范、有效督導、指導全市各級各類(lèi)醫療機構開(kāi)展院感風(fēng)險隱患專(zhuān)項排查整治工作，特成立專(zhuān)家指導組（詳見(jiàn)附件2）和專(zhuān)項督導組（詳見(jiàn)附件3）。

　　以上成立的組織機構內的成員若有職務(wù)變動(dòng)，由相應的繼任者連任，不再另行通知。

　�。ǘ�）職責分工。

　　1.辦公室主要職責。負責院感風(fēng)險隱患專(zhuān)項排查整治工作的組織實(shí)施、宣傳動(dòng)員、協(xié)調溝通、匯總信息、通報進(jìn)展等各項具體職責。

　　2.專(zhuān)項督導組的職責。對相應分管領(lǐng)域的醫療機構（縣區）開(kāi)展定期督導、指導工作，及時(shí)向領(lǐng)導小組上報分片包干單位工作開(kāi)展情況，對不積極推進(jìn)整治工作或者推進(jìn)緩慢的機構或者單位，定期形成通報。

　　3.專(zhuān)家指導組的職責。在領(lǐng)導小組的統一領(lǐng)導下，為領(lǐng)導小組提供專(zhuān)業(yè)知識的決策，主動(dòng)配合專(zhuān)項督導組完成對各醫療機構的指導、督導工作。完成領(lǐng)導小組安排的其它任務(wù)。

　　4.各縣（市）區衛健局的職責。兩縣一市衛健局負責督導、指導完成縣域內所有醫療機構院感風(fēng)險隱患專(zhuān)項排查整治工作，定期開(kāi)展對縣域內所有醫療機構的督導、指導工作，定期向領(lǐng)導小組報告整治情況。三區衛健局負責督導、指導完成本轄區內基層醫療機構（包括社區衛生服務(wù)中心、站、鄉鎮衛生院、村衛生室、診所、門(mén)診部）院感風(fēng)險隱患專(zhuān)項排查整治工作，定期開(kāi)展對轄區內基層醫療機構的督導、指導工作，定期向領(lǐng)導小組報告整治情況。

　　四、排查整治時(shí)間及對象

　　排查整治為期1個(gè)月（8月23日-9月20日），對象為全市各級各類(lèi)醫療機構，分兩個(gè)階段開(kāi)展。

　�。ㄒ唬┽t療機構自查（8月23日-8月31日）。各級各類(lèi)醫療機構對照國家、自治區衛健委通報的問(wèn)題，立即開(kāi)展無(wú)死角的自查工作，發(fā)現問(wèn)題立即整改。于8月31日前向銀川市衛健委專(zhuān)項督導組上報自查情況報告。

　�。ǘ�）衛生健康行政部門(mén)抽查（9月1日-9月20日）。各專(zhuān)業(yè)督導組對各醫療機構自查情況進(jìn)行暗訪(fǎng)抽查，對于發(fā)現的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)整改的，未按照標準規范開(kāi)展院感防控的，要全市通報并追究相關(guān)責任人的責任。

　　五、有關(guān)要求

　�。ㄒ唬┨岣哒�治站位，強化組織領(lǐng)導。各縣（市）區衛健局、各級各類(lèi)醫療機構要切實(shí)提高政治站位，樹(shù)立底線(xiàn)意識，以高度的責任感和敏感性，深刻認識排查整治工作的重要性和緊迫性，迅速組織部署，切實(shí)加強領(lǐng)導，按照本方案要求認真開(kāi)展本機構內的排查整頓工作。各縣（市）區衛健局、醫療機構均要成立組織機構，切實(shí)加強組織領(lǐng)導、督促指導和監督檢查。

　�。ǘ�）建立長(cháng)效機制，限期整改落實(shí)。各縣（市）區衛生健康行政部門(mén)每月15日前要對轄區內的各級各類(lèi)醫療機構進(jìn)行感控專(zhuān)項抽查，重點(diǎn)檢查感控基本流程、防控基礎設施、感控重點(diǎn)部門(mén)以及感控重點(diǎn)環(huán)節（詳見(jiàn)附件4），月底前將抽查情況總結上報至市衛健委專(zhuān)項督導組，市衛健委各專(zhuān)項督導組要在每月25日前完成抽查工作。市屬各醫療機構要在8月底前完成對延伸舉辦社區衛生服務(wù)機構的院感防控制度落實(shí)的督導，并建立長(cháng)效督導機制，組織院感專(zhuān)家定期予以指導，持續改進(jìn)，確保對舉辦社區衛生服務(wù)機構的院感防控工作常抓不懈。8月25日前，各級各類(lèi)醫療機構均要召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，重點(diǎn)研究督查排查發(fā)現問(wèn)題整改落實(shí)及感控專(zhuān)職人員配備等情況。確保各項整改要求落實(shí)到位，不走過(guò)場(chǎng)。

　�。ㄈ�）建立問(wèn)責機制，確保取得實(shí)效。各縣（市）區衛生健康行政部門(mén)要進(jìn)一步強化對轄區醫療機構的監管職責，健全感控工作追責問(wèn)責機制。對因責任不落實(shí)，整改不到位，發(fā)生醫療機構內感染的，要直接追究醫療機構一把手責任，并對有關(guān)責任人依法依規予以嚴厲懲處。各專(zhuān)項督導組要進(jìn)一步深化對感控工作的思想認識，強化對有關(guān)醫療機構的指導支持，確保專(zhuān)項整治工作取得實(shí)效。對發(fā)生院感暴發(fā)事件的醫療機構，實(shí)行一票否決，對于公立醫院的年度績(jì)效考核按照實(shí)際得分降低評價(jià)等次，對于社會(huì )辦醫療機構年終校驗直接定性為“暫緩校驗”。

　�。ㄋ模┙�立評估機制，實(shí)行淘汰制度。要充分發(fā)揮銀川市院感質(zhì)控中心專(zhuān)家的作用，每年組織有關(guān)專(zhuān)家成立評估小組，對我市新型冠狀病毒肺炎救治醫療機構的感控工作進(jìn)行一次整體評估，確保定點(diǎn)醫療機構全覆蓋。評估內容主要包括：醫院管理、建筑布局與硬件、醫療資源配置、培訓情況、預防和防護措施落實(shí)情況等。對于評估不合格的，責令限時(shí)整改；整改結束后，再次組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行整改驗收，再次不合格的，堅決取消醫療機構資格。評估、驗收結果由評估小組所有人員簽字后留存備查。

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案4

　　根據臨沂市《“規范執業(yè)行為，防范醫療風(fēng)險”專(zhuān)項治理實(shí)施方案》的要求，進(jìn)一步加強全縣醫療機構醫療質(zhì)量安全管理，防范醫療風(fēng)險，保障患者安全，結合當前醫療質(zhì)量安全管理工作實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、目的意義

　　貫徹落實(shí)《醫療糾紛預防和處理條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》），增強醫療機構主體責任意識、依法執業(yè)意識，強化醫療機構及醫務(wù)人員積極防范醫療風(fēng)險，維護醫患雙方合法權益，構建和諧醫患關(guān)系，預防和減少醫療糾紛。

　　二、重點(diǎn)內容

　　對照《條例》《醫療質(zhì)量管理辦法》等法律法規，在普法宣傳、醫療機構自查的基礎上，對一級以上醫療機構（含民營(yíng)醫療機構）進(jìn)行監督檢查，重點(diǎn)檢查以下內容：

　�。ㄒ唬┽t療糾紛預防與處理情況。是否建立投訴接待制度；是否設置統一投訴管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員；是否對醫務(wù)人員進(jìn)行醫療衛生法律法規、診療規范等培訓；是否嚴格執行藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液等的進(jìn)貨查驗、保管等制度；是否存在使用不合格的藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液的行為；發(fā)生醫療糾紛是否告知患方解決途徑；是否按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場(chǎng)實(shí)物；是否按規定向衛生主管部門(mén)報告重大醫療糾紛等。

　�。ǘ�）醫療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況。是否按規定制定和實(shí)施醫療質(zhì)量安全管理制度；是否按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險、替代醫療方案；開(kāi)展醫療新技術(shù)是否開(kāi)展技術(shù)評估和倫理審查；開(kāi)展具有較高醫療風(fēng)險的診療活動(dòng)是否提前預備應對方案防范突發(fā)風(fēng)險。

　�。ㄈ�）病歷書(shū)寫(xiě)與管理情況。是否按規定填寫(xiě)、保管病歷資料，是否按規定補記搶救病歷資料；是否對醫務(wù)人員電子病歷權限嚴格管理；是否存在病歷簽字人員與實(shí)際診療人員不符的情形；是否按規定為患者提供查閱、復制病歷資料服務(wù)等。

　　三、時(shí)間安排

　�。ㄒ唬┳圆槠辗�階段(7月份)。按照“誰(shuí)執法誰(shuí)普法”的要求，縣局將指導醫療機構通過(guò)組織法律知識講座、發(fā)放宣傳彩頁(yè)等活動(dòng)，積極推進(jìn)普法宣傳。督促醫療機構建立自查制度，使醫療機構變“要我依法執業(yè)”為“我要依法執業(yè)”，增強主體責任意識。

　�。ǘ�）監督檢查階段(8月份)。按照《條例》涉及的相關(guān)內容，縣局將組織開(kāi)展一級以上醫療機構（包括民營(yíng)機構）監督檢查。針對檢查情況，制作書(shū)面反饋意見(jiàn)，督促整改，對存在的違法違規行為，依法依規嚴肅處理。

　�。ㄈ�）整改提高階段(9月份)。對監督檢查階段發(fā)現的問(wèn)題梳理分析，對反復發(fā)生、頻繁出現的問(wèn)題，通過(guò)采取監督檢查“回頭看”等方式進(jìn)行重點(diǎn)治理，確保問(wèn)題整改到位。

　�。ㄋ模┛偨Y分析階段(10月份)。匯總專(zhuān)項治理工作中的好經(jīng)驗好做法，做好相關(guān)數據整理分析，評估典型案例及工作成效，于10月10日前將專(zhuān)項治理工作總結和附表1、2原始表報送監督執法大隊衛生監督三科。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領(lǐng)導。開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)是加強醫療管理，提升醫療質(zhì)量，防范醫療風(fēng)險，切實(shí)維護廣大人民群眾健康權益的'一項重要工作部署。各醫療機構要認真統籌謀劃，合理確定實(shí)施步驟，采取有力保障措施。做到將專(zhuān)項治理與醫療機構綜合監督檢查、國家“雙隨機”監督任務(wù)統盤(pán)考慮，統一規劃、統一組織、統一實(shí)施。強化督導檢查，保障工作取得實(shí)效，使專(zhuān)項治理真正達到“規范執業(yè)行為，防范醫療風(fēng)險”的目的。

　�。ǘ�）因人施教，科學(xué)組織人員培訓�！稐l例》2018年10月1日起頒布實(shí)施，各醫療機構要組織全體醫務(wù)人員認真學(xué)習《醫療糾紛預防和處理條例》和《醫療質(zhì)量管理辦法》；縣局相關(guān)業(yè)務(wù)科室和監督執法大隊要認真研究法律適用中可能出現的新情況、新問(wèn)題，通過(guò)現場(chǎng)指導、舉辦培訓班等靈活多樣的方式，確保依法履行法律職責。

　�。ㄈ�）建立健全管理長(cháng)效機制。各醫療機構要建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫療質(zhì)量安全管理工作制度，健全與績(jì)效考核掛鉤的醫療質(zhì)量安全管理獎懲制度，形成醫療質(zhì)量安全管理長(cháng)效機制�？h局將日常質(zhì)量安全監管情況納入等級評審、專(zhuān)科建設、績(jì)效評價(jià)等重點(diǎn)內容，對于重大質(zhì)量安全隱患、重大質(zhì)量安全事件實(shí)施“一票否決”，推動(dòng)醫療衛生機構建立健全質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)管理責任，排查整改風(fēng)險隱患，切實(shí)保障診療安全。

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案5

　　為進(jìn)一步整合全縣醫療資源，規范醫療行為，提高醫療應急保障水平，有效降低醫療風(fēng)險，減少醫療糾紛發(fā)生，構建和諧衛生。根據《醫療機構管理條例》、《執業(yè)醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫生外出會(huì )診管理辦法》等法律法規，結合實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

　　一、目的意義

　　醫療風(fēng)險伴隨醫療行為在診療過(guò)程中發(fā)生，通過(guò)加強內部管理，增強醫療機構和醫務(wù)人員的醫療風(fēng)險應急保障意識，提高化解醫療風(fēng)險的應急保障能力，保障醫患雙方安全，具有很強的緊迫性和現實(shí)意義。

　　二、成立領(lǐng)導小組及專(zhuān)家組

　　為確保醫療風(fēng)險應急保障制度的落實(shí)，成立以衛生局局長(cháng)劉春明為組長(cháng)，副局長(cháng)張四清、翁建忠為副組長(cháng)，相關(guān)科室人員和醫療單位主要領(lǐng)導為成員的領(lǐng)導小組。同時(shí)成立內兒科、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、防疫科等五個(gè)專(zhuān)家組（附件1）。

　　三、專(zhuān)家組職責

　　負責對轉診來(lái)的患者組織有效的診治及院內會(huì )診；接受衛生院邀請外出會(huì )診，對基層衛生院進(jìn)行具體的業(yè)務(wù)指導、培訓新技術(shù)、講座，包括對疑難、危重病例的診治，手術(shù)指導；參與傳染病的流行病學(xué)調查及處置，預防接種的異常反應處理；參與醫療糾紛的化解工作。

　　四、轉診制度

　�。ㄒ唬┺D診原則

　　1、知情選擇的原則。從維護患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權，真正使患者享受到轉診的方便、快捷、經(jīng)濟、有效。

　　2、分級管理的原則。小病在基層，大病在醫院：一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復期患者在基層衛生院為診治，疑難病、危急重癥轉上級醫院確診治療。

　　3、資源共享的原則。減少不必要的重復檢查，降低患者的醫療費用；加強技術(shù)合作和人才的有效交流，促進(jìn)衛生資源合理利用。

　　4、逐級轉診的原則。對于轉診轉院，首先應該選擇本縣轉診機構。一般衛生院轉巖溪二院或縣醫院；巖溪二院轉縣醫院；對危急病重、病情復雜的患者，且縣醫院無(wú)法做出明確診斷的，縣醫院應做好與上級醫院聯(lián)系并及時(shí)轉診。遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病急性發(fā)作等特殊患者須緊急轉院，可直接上轉至相應的市級專(zhuān)科醫療機構。接受轉診的本縣醫療機構應在患者病情穩定后，經(jīng)得患者同意，轉回原衛生院繼續治療。各級醫療機構不得私自截留不具備治療條件的患者。

　�。ǘ�）轉診指征

　　1、臨床急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例。

　　2、不能確診的疑難復雜病例。

　　3、突發(fā)公共衛生和重大傷亡事件中，救治能力受限的病例。

　　4、疾病診治超出核準診療登記科目的病例。

　　5、需定點(diǎn)醫院治療的急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。

　　6、其它因技術(shù)、設備條件限制不能處置的病例。

　�。ㄈ�）保障措施

　　1、各醫院應建立轉診的綠色通道和制定合理的轉診流程。有專(zhuān)人負責，能及時(shí)聯(lián)系，方便溝通協(xié)調。

　　2、患者需要轉診轉院的，主管醫生須按規定書(shū)寫(xiě)病歷、轉診記錄和“轉診告知單”（附件2）�；颊呋蚱浼覍偻�意或不同意轉診均需在病歷上簽名。因病情緊急無(wú)法進(jìn)行正常申報的，可先轉院，但需及時(shí)補辦有關(guān)手續。

　　3、專(zhuān)家組負責對轉診來(lái)的患者有會(huì )診并組織迅速處理的義務(wù)，確�？焖俳釉\、快速會(huì )診、快速治療。

　　五、醫師外出會(huì )診制度

　�。ㄒ唬�會(huì )診邀請原則

　　有下列情形之一的醫療機構不得提出邀請，受邀單位也不得派出醫師外出會(huì )診。

　　1、會(huì )診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質(zhì)的；

　　2、本單位的技術(shù)力量、設備、設施不能為會(huì )診提供必備的醫療安全保障的；

　　3、會(huì )診邀請超出被邀請醫師執業(yè)范圍的；

　　4、省級衛生行政部門(mén)規定的其他情況。

　�。ǘ�）會(huì )診程序

　　1、下級醫療單位需要邀請專(zhuān)家會(huì )診時(shí)，邀請會(huì )診單位應當向患者說(shuō)明會(huì )診、費用等情況，征得患者或監護人同意，并按要求向會(huì )診醫療機構發(fā)出書(shū)面會(huì )診邀請函，內容應當包括擬會(huì )診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì )診的目的、理由、時(shí)間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。邀請同時(shí)上報縣衛生局醫政科備案，便于協(xié)調管理。

　　2、會(huì )診醫療機構接到會(huì )診邀請后，由醫務(wù)科根據實(shí)際情況，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫療安全的前提下，統一安排會(huì )診人員。未經(jīng)醫務(wù)科同意，醫務(wù)人員不得擅自外出會(huì )診。會(huì )診醫療機構不能派出會(huì )診醫師時(shí)應當及時(shí)告訴邀請醫療機構。

　　3、外出會(huì )診醫師在會(huì )診過(guò)程中應當嚴格執行衛生法律、法規、規章和診療規范、常規，詳細了解病情，全面診察患者，按規定書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)，幫助、指導邀請會(huì )診單位解決醫療問(wèn)題。

　　4、醫師在會(huì )診過(guò)程發(fā)現邀請醫療機構的技術(shù)力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保證質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者及時(shí)轉院。

　　5、會(huì )診醫療機構由于會(huì )診產(chǎn)生的收入，應納入本單位財務(wù)部門(mén)統一核算。并按照有關(guān)規定即時(shí)給付會(huì )診醫師合理報酬。

　�。ㄈ�）保障措施

　　1、醫療機構要將本單位簡(jiǎn)況、特色及專(zhuān)家特長(cháng)、設備擁有情況及優(yōu)惠政策編印成冊，分發(fā)至基層衛生院，要增強衛生院醫務(wù)人員與上級醫院相關(guān)科室主要醫療骨干的聯(lián)系與溝通，增強互信，為定向轉診提供條件。

　　2、醫療機構應當加強對本單位醫師外出會(huì )診的管理，建立醫師外出會(huì )診管理檔案，并將醫師外出會(huì )診情況與其年度考核相結合。

　　3、醫師在外出會(huì )診過(guò)程中發(fā)生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì )診醫療機構應當協(xié)助處理。

　　4、醫師外出會(huì )診違反《執業(yè)醫師》有關(guān)規定的，按照《執業(yè)醫師法》第三十七條處理。

　　5、醫療機構違反醫師外出會(huì )診原則，根據《醫療機構管理條例》相關(guān)規定處理。

　　6、對突發(fā)公共衛生事件，各醫療單位醫技人員必須服從縣衛生局統一調配。

　　六、醫療糾紛防范應急管理制度

　�。ㄒ唬┓婪对瓌t

　　1、醫院必須圍繞醫療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實(shí)各項核心規章制度。

　　2、各種搶救器械設備要處于備用狀態(tài)。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，按需進(jìn)行調配。

　　3、要有大局意識，科室之間，醫護之間、臨床醫技之間、門(mén)診與急診之間、門(mén)急診與病房之間應互相配合。

　　4、嚴禁在患者及其家屬面前談?wù)撏�行之間對診療的不同意見(jiàn)，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的行為。

　　5、禁止在診療過(guò)程中、手術(shù)談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫療過(guò)程的話(huà)題。

　　6、嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

　�。ǘ�）防范重點(diǎn)

　　1、低收入階層的患者。

　　2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

　　3、在與醫務(wù)人員接觸中已有不滿(mǎn)情結者。

　　4、病情復雜，或預計手術(shù)等治療效果不佳或預后難以預料者。

　　5、本人對治療期望值過(guò)高者。

　　6、交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。

　　7、發(fā)生院內感染者。

　　8、住院預交金不足者�；蛞呀�(jīng)產(chǎn)生醫療欠費者。

　　9、需使用貴重自費藥品或材料者。

　　10、患者或家屬具有一定醫學(xué)知識者。

　�。ㄈ�）防范要求

　　1、已經(jīng)出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專(zhuān)人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

　　2、所有“綠色通道”在開(kāi)通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者或家屬簽字認可。

　　3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。

　　4、合理使i藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素。

　　5、重視院內感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院內感染監控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內感染及時(shí)報告，不得隱瞞，服從專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)指導。

　　6、關(guān)鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。

　　7、保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)至位。

　　8、手術(shù)科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術(shù)適應癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。

　　9、醫師外出會(huì )診或邀請非本院醫師來(lái)院會(huì )診必須履行正當手續。

　　10、嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的要求進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，嚴禁涂改、仿造、隱匿和銷(xiāo)毀病歷。

　　11、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專(zhuān)病專(zhuān)治的原則，禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

　　12、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。

　　13、查房制度是保證醫療安全，防范醫療風(fēng)險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。

　　14、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時(shí)報告醫務(wù)科，組織專(zhuān)家組會(huì )診。

　　15、涉及多科室的急診搶救病人，及時(shí)報告并積極搶救生命，醫務(wù)科或院總值班要協(xié)調組織專(zhuān)家組參與搶救。

　　16、要重視病人的知情同意權，知情同意內容均應有文字記錄以及患者或受權人簽字。

　�。ㄋ模┍Ｕ洗胧�

　　1、一旦發(fā)生醫療糾紛爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時(shí)報告醫務(wù)科或總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。

　　2、由醫務(wù)科會(huì )同科主任共同查找原因�；蛴舍t務(wù)科組織多科會(huì )診。

　　3、醫務(wù)科指定一名專(zhuān)家組成員接待病人家屬的人員，由專(zhuān)人解釋病情。

　　4、由醫務(wù)科根據患者或家屬的要求決定封存《醫療事故處理條例》所規定的病歷內容�；蛟卺t患雙方共同在場(chǎng)的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存。

　　5、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽(tīng)勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場(chǎng)，按治安管理條例辦理。

　　6、根據《醫療事故處理條例》的有關(guān)規定，盡快妥善處理。

　　七、本實(shí)施方案自下發(fā)之日起實(shí)施�？h衛生局將把醫療風(fēng)險應急保障工作納入年度績(jì)效考核內容，各醫療衛生單位要根據本方案制定相應工作制度及落實(shí)方案，并于2009年4月15日上報縣衛生局醫政科。

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案6

　　為加強全區醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作，堅決保障全區人民群眾健康權益，全面落實(shí)市委市政府和市衛生健康委關(guān)于重大風(fēng)險排查評估和防范化解工作部署，根據《市政府辦公室關(guān)于加強全市醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）、市衛生健康委《關(guān)于進(jìn)一步加強衛生健康領(lǐng)域重大風(fēng)險防范化解工作的通知》(連衛綜合〔2019〕3號)文件精神，現就開(kāi)展全區醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作，制定本工作方案。

　　一、總體要求

　　全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，深刻吸取金湖過(guò)期疫苗事件、東臺市人民醫院丙肝感染事件教訓，認真分析當前全區醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險防控形勢，切實(shí)提高政治站位，堅持問(wèn)題導向，各鎮街、海州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、崗埠農場(chǎng)、區衛生健康委以及各基層醫療衛生機構要進(jìn)一步提高思想認識，從增強　“四個(gè)意識”、堅決做到“兩個(gè)維護”的高度，強化責任擔當，充分認識防范化解重大風(fēng)險的重要性和緊迫性，深入排查整治各類(lèi)風(fēng)險隱患，確保全區醫療衛生領(lǐng)域的安全穩定，以?xún)?yōu)異成績(jì)慶祝新中國成立70周年。

　　二、目標任務(wù)

　　通過(guò)再次開(kāi)展全面深入的醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險排查化解，緊盯各類(lèi)風(fēng)險源頭，抓住風(fēng)險防控各個(gè)環(huán)節，重點(diǎn)解決醫療、公共衛生、安全生產(chǎn)等重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節存在的問(wèn)題和隱患，逐一明確化解措施，落實(shí)責任到人，努力將各類(lèi)風(fēng)險隱患防范于未然、化解于無(wú)形，切實(shí)保障人民群眾生命健康，維護社會(huì )大局穩定。

　　三、防范重點(diǎn)工作

　　(一)各類(lèi)傳染病防控。肺結核、麻疹、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、流感、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、水痘等呼吸道傳染病群體性暴發(fā)疫情；霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、痢疾、傷寒、手足口病、諾如病毒胃腸炎、其他感染性腹瀉病等腸道傳染病群體性暴發(fā)疫情；艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等血源傳播類(lèi)傳染病聚集性疫情；人感染禽流感、狂犬病、布魯氏菌病、血吸蟲(chóng)病等人畜共患傳染病群體性暴發(fā)疫情；登革熱、瘧疾、脊髓灰質(zhì)炎、中東呼吸綜合征(MERS)等輸入性傳染病引起的本地疫情。(責任單位：區衛生健康委、區教育局、區工信局、區市場(chǎng)監督管理局、各鎮街、海州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、崗埠農場(chǎng)、各基層醫療衛生機構)

　　(二)群體性不明原因疾病防控。群體性不明原因疾病暴發(fā)疫情。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、崗埠農場(chǎng)、各基層醫療衛生機構)

　　(三)疫苗接種管理。各類(lèi)疫苗在儲存、運輸、使用中出現差錯，疫苗儲存運輸溫度異常，預防接種異常反應等。(責任單位：區衛生健康委、各醫療衛生機構)

　　(四)醫院感染管理。醫院感染管理制度規范執行不到位，消毒、隔離、防護標準、措施落實(shí)不力，造成患者及家屬、醫務(wù)人員等在醫療機構內發(fā)生交叉感染；醫療衛生機構對醫療廢物管理不善，導致疾病傳播和環(huán)境污染等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(五)血液相關(guān)安全管理。因血液采集操作不規范、一次性耗材重復使用，導致獻血者經(jīng)血液傳播疾病風(fēng)險；因血液檢測“窗口期”等原因導致受血者經(jīng)血液傳播疾病風(fēng)險；因血液保存、運輸不符合要求，導致血液質(zhì)量不穩定，影響輸血治療效果；因血液輸注配型錯誤、品種錯誤，導致受血者溶血或影響輸血治療效果等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(六)病原微生物實(shí)驗室生物安全管理。因未備案或不符合生物安全條件的實(shí)驗室擅自開(kāi)展病原微生物相關(guān)實(shí)驗活動(dòng)，以及病原微生物實(shí)驗室未經(jīng)審批擅自開(kāi)展高致病性病原微生物菌(毒)種實(shí)驗或者樣本運輸等原因，導致病原微生物泄漏造成傳染病傳播等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(七)醫學(xué)相關(guān)信息數據管理。醫療機構開(kāi)展信息化建設，與信息技術(shù)公司合作開(kāi)發(fā)應用系統，因安全管理不到位，開(kāi)發(fā)公司非法獲取醫療健康信息，被擴散或私自售賣(mài)。信息系統或平臺安全防護不足，被黑客竊取導致醫療健康數據泄密。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(八)職業(yè)健康安全管理。急性職業(yè)中毒事件、職業(yè)衛生事件等。(責任單位：區衛生健康委、工信局、各基層醫療衛生機構)

　　(九)醫療糾紛處置。因個(gè)體醫療糾紛處置不當，導致群體性上訪(fǎng)、醫鬧、傷醫事件。(責任單位：區衛生健康委、區司法局、海州公安分局、各鎮街、海州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、崗埠農場(chǎng)、各基層醫療衛生機構)

　　(十)計劃生育特殊家庭信訪(fǎng)穩控。計劃生育特殊家庭群體因計劃生育政策調整,在經(jīng)濟扶助、醫療、養老、精神慰藉等方面訴求強烈，與現實(shí)存在較大差距,易發(fā)生集體赴省進(jìn)京上訪(fǎng)。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、崗埠農場(chǎng)、各基層醫療衛生機構)

　　(十一)公立醫院債務(wù)。眼科醫院負債率較高，運營(yíng)主要通過(guò)銀行貸款展期、拖欠供應商款項，一旦資金周轉出現問(wèn)題，可能會(huì )影響醫院運行，影響醫療秩序穩定。(責任單位：區衛健委、財政局、眼科醫院)

　　(十二)醫療衛生機構編外人員管理。各衛生健康單位編外人員在養老保障方面與在編人員存在較大差距，可能導致醫療衛生機構人員隊伍不穩定。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(十三)意識形態(tài)領(lǐng)域風(fēng)險。區衛健委及各衛生健康單位所主辦微信微博等信息審核發(fā)布把關(guān)不嚴，意識形態(tài)領(lǐng)域存在一定風(fēng)險。(責任單位:區委宣傳部，區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(十四)安全生產(chǎn)風(fēng)險。安全生產(chǎn)大排查大整治、危房安全隱患專(zhuān)項排查整治、老舊建筑安全排查、電氣火災防范整治、今冬明春火災防控等專(zhuān)項活動(dòng)是否適時(shí)開(kāi)展，排查和消除各類(lèi)安全生產(chǎn)隱患工作落實(shí)不到位等風(fēng)險。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、崗埠農場(chǎng)、各基層醫療衛生機構)

　　(十五)各單位個(gè)性化風(fēng)險。各單位在工作中，可能存在的不具有普遍性的個(gè)性化風(fēng)險。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　四、工作步驟

　�。ㄒ唬┡挪檎�改階段（6月底之前）

　　各單位要根據本工作方案，專(zhuān)題部署落實(shí)風(fēng)險排查評估和防范化解工作，制定防范化解公共安全的實(shí)施細則，明確任務(wù)、落實(shí)責任。區衛健委牽頭收集、匯總本系統內各單位公共安全風(fēng)險報告報送至區政府辦。

　�。ǘ�）銷(xiāo)號驗收階段（7月底之前）

　　對排查出來(lái)的問(wèn)題，逐一建立工作臺帳，制定風(fēng)險防范化解工作方案，列出問(wèn)題清單，提出整改措施，逐一明確整改時(shí)限和責任單位、責任領(lǐng)導、責任人員，全面展開(kāi)整改。

　�。ㄈ�）總結評估階段（8月上旬）

　　區衛健委對各基層醫療衛生機構風(fēng)險管理治理、應急準備工作落實(shí)情況進(jìn)行督查、通報，確保風(fēng)險得到有效管控治理，應急準備工作得到有效落實(shí)。

　�。ㄋ模╅L(cháng)效管理階段（8月中旬-9月底）

　　相關(guān)部門(mén)在前期排查整改的基礎上，由區衛健委及時(shí)組織“回頭看”，建立長(cháng)效管理機制，全面完善風(fēng)險排查辨識、評估分級、管控治理、應急管理等規章制度，著(zhù)力完善風(fēng)險防控機制，不斷提升風(fēng)險防范化解能力。

　　五、保障措施

　�。ㄒ唬�強化組織領(lǐng)導。建立區政府分管領(lǐng)導任組長(cháng)，區衛健委、市場(chǎng)監監督管理局、公安局、應急管理局、信訪(fǎng)局、財政局、人社局等部門(mén)為成員單位的領(lǐng)導小組，統一組織、推進(jìn)、協(xié)調醫療衛生領(lǐng)域風(fēng)險排查防范化解工作。各鎮街、各相關(guān)部門(mén)也要成立相應組織，強化責任擔當,充分認識防范化解重大風(fēng)險的重要性和緊迫性,以守土有責精神,做好各領(lǐng)域重大風(fēng)險排查化解工作。

　�。ǘ�）壓實(shí)主體責任。要將防范化解重大風(fēng)險工作作為一項重大政治任務(wù)抓緊抓實(shí),予以重點(diǎn)推進(jìn)。各鎮、各相關(guān)部門(mén)主要負責同志要親自?huà)鞄�，切�?shí)擔負起第一責任;分管負責同志要切實(shí)擔負起直接責任，要對照責任分工，細化分解任務(wù)，落實(shí)到人、落實(shí)到點(diǎn)。

　�。ㄈ�）細化工作舉措。區各衛生健康單位、區衛健委機關(guān)各科室要針對列出的風(fēng)險點(diǎn)，全面分析評估，列出風(fēng)險清單,明確防范化解措施，切實(shí)推動(dòng)問(wèn)題解決。同時(shí)，要舉一反三，深入排查其他工作中存在的風(fēng)險，明確措施，做到防患于未然。

　�。ㄋ模┘哟蠖讲榱Χ�。區衛健委要不定期地組織對各類(lèi)醫療衛生機構風(fēng)險隱患整改情況進(jìn)行全覆蓋式督導，做到無(wú)死角、無(wú)遺漏，確保各項措施不折不扣落實(shí)到位、各類(lèi)風(fēng)險隱患排查化解到位。要嚴格責任追究，對因思想不重視、行動(dòng)不迅速、措施不落實(shí)、未按規定開(kāi)展排查和整改導致責任事件發(fā)生的，特別是對重大風(fēng)險隱患應發(fā)現未發(fā)現、應消除未消除的要依法依規從嚴追究責任。

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案7

　　為認真貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步強化醫療服務(wù)制度建設，提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力，維護好人民群眾生命安全和身體健康，特制定本方案。

　　一、行動(dòng)目標

　　通過(guò)實(shí)施醫療質(zhì)量提升年活動(dòng)，進(jìn)一步完善全縣各級醫療機構醫療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫療質(zhì)量核心制度，切實(shí)履行監管職責，落實(shí)各項監督措施，強化醫療服務(wù)監管制度建設，不斷提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度，保障人民群眾健康權益。

　　二、實(shí)施范圍

　　全縣各級各類(lèi)醫療機構。

　　三、主要內容

　�。ㄒ唬┙�立醫療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查機制。全縣各級各類(lèi)醫療機構要建立健全醫療安全與風(fēng)險管理體系，編制醫療隱患點(diǎn)警示手冊及預警處置辦法，完善醫療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，及時(shí)消除安全隱患。加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，做好藥品和醫療器械等不良事件的監測、報告及處置工作。

　�。ǘ�）健全醫療質(zhì)量管理組織體系。醫療機構要落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，醫療機構主要負責人為本機構醫療質(zhì)量管理的第一責任人，臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫技等部門(mén)主要負責人為本科室醫療質(zhì)量管理的第一責任人。要成立醫療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，配齊配強醫療質(zhì)量管理工作人員，負責本機構的醫療質(zhì)量管理工作。二級以上醫院要設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )（其他醫療機構要設立醫療質(zhì)量管理工作小組或指定專(zhuān)（兼）職人員），各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫療質(zhì)量管理工作小組。

　�。ㄈ�）完善縣級醫療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )。落實(shí)質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制。明確專(zhuān)家對醫療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮各級各類(lèi)質(zhì)控中心的作用。2020年必須設置院感、臨床檢驗、麻醉、放射、護理、藥事、急診、血液透析、產(chǎn)科等9個(gè)質(zhì)量控制中心。質(zhì)控工作要實(shí)現醫療機構全覆蓋，縱向覆蓋到鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心等基層醫療衛生機構，村衛生室和社區衛生服務(wù)站的醫療質(zhì)量安全管理統一納入到鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心；橫向覆蓋到公立醫院、社會(huì )辦醫等不同所有制醫療機構。

　�。ㄋ模┩七M(jìn)醫療質(zhì)量安全信息化建設。醫療機構要切實(shí)加強以患者安全為核心的醫療質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量關(guān)鍵數據實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，將監管的觸角延伸到每一個(gè)醫療行為，將質(zhì)量安全貫穿整個(gè)醫療過(guò)程，覆蓋到每一個(gè)醫療隱患點(diǎn)。要完善醫療流程設計和程序控制，對醫療行為過(guò)程進(jìn)行節點(diǎn)監控，積極發(fā)揮信息預警功能，做到對醫療過(guò)程的即時(shí)監控，更好地提升醫療質(zhì)量、保障醫療安全。要通過(guò)大數據分析對醫療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行客觀(guān)、準確的量化評價(jià)，真正發(fā)揮信息化在醫療質(zhì)量安全管理中的作用。

　　四、重點(diǎn)任務(wù)

　�。ㄒ唬﹪栏衤鋵�(shí)醫療質(zhì)量安全18項核心制度。醫療機構要按照《醫療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫療管理。

　　1.全面開(kāi)展醫療機構全員“三基”“三嚴”訓練教育，切實(shí)夯實(shí)醫療質(zhì)量安全專(zhuān)業(yè)基礎。

　　2.嚴格貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，制定本機構本科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，對診療過(guò)程進(jìn)行再評估，杜絕發(fā)生違反醫療操作常規的行為。

　　3.明確醫療機構各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。

　　4.規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　5.增強安全意識，落實(shí)首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術(shù)安全核查及各項查對。

　　6.建立本機構醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。

　　7.加強病歷管理和建設，2020年二級以上公立醫院必須達到電子病歷應用1級以上水平，完善電子病歷信息安全保障。

　　8.加強考核監督，建立健全醫療安全評價(jià)和監管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位。

　�。ǘ�）加強醫療技術(shù)臨床應用監管。

　　1.醫療機構要認真梳理和建立本單位醫療技術(shù)目錄，嚴格醫療技術(shù)臨床應用準入和質(zhì)量控制管理。

　　2.加強醫療技術(shù)管理，按照醫療技術(shù)性質(zhì)，依法依規分類(lèi)管理，建立本單位內部醫療技術(shù)準入制度，嚴格做好行政許可類(lèi)醫療技術(shù)的準入管理和執業(yè)登記，做好“限制臨床應用”類(lèi)醫療技術(shù)的正確評估和備案管理。

　　3.制定引進(jìn)新技術(shù)、新項目的論證制度和流程管理，重點(diǎn)論證本單位技術(shù)能力和安全保障能力，通過(guò)論證后方可開(kāi)展。

　　4.醫療機構針對本機構臨床應用的醫療技術(shù)要開(kāi)展定期評估，重點(diǎn)評估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。對存在嚴重質(zhì)量安全問(wèn)題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。

　�。ㄈ�）加強全員全流程醫院感染預防與控制。

　　1.嚴格落實(shí)醫院感染防控分區管理要求，落實(shí)管理責任，加強預檢分診和發(fā)熱門(mén)診管理，細化工作流程，強化防控措施。落實(shí)醫務(wù)人員防護措施，加強對醫務(wù)人員的健康管理和健康監測。對新入院患者及陪護人員，醫療機構工作人員全部開(kāi)展核酸檢測。

　　2.盡力減少醫院人員聚集，全面推行分時(shí)段預約診療，具備條件的醫院非急診普通門(mén)診全部實(shí)行預約掛號。嚴格探視、陪護管理，實(shí)行非必要不陪護、不探視制度。加強醫院門(mén)禁和安保管理，減少無(wú)關(guān)人員的隨意進(jìn)出。

　　3.加強重點(diǎn)環(huán)節院感防控，圍繞新生兒重癥監護室、血液透析中心（室）、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內鏡室、消毒供應中心等重點(diǎn)科室，切實(shí)加強院感防控管理，落實(shí)責任人員，確保各項防控措施落實(shí)到位。建立感控全員培訓制度并嚴格落實(shí)。

　�。ㄋ模┘訌娕R床檢驗實(shí)驗室管理。

　　1.醫療機構要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認真梳理本機構各類(lèi)實(shí)驗室開(kāi)展的臨床檢驗項目，建立詳細目錄，統一納入檢驗科管理范疇，明確實(shí)驗室工作職責。

　　2.依法依規開(kāi)展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴格執行《醫療機構臨床實(shí)驗室管理辦法》等相關(guān)規定，檢驗操作人員必須符合相關(guān)項目開(kāi)展資質(zhì)要求。

　　3.醫療機構要建立覆蓋檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，保證檢驗結果的準確可靠。全縣二級以上醫療機構要積極主動(dòng)推動(dòng)檢查檢驗結果互認，減少患者負擔。

　　4.切實(shí)提升實(shí)驗室建設水平，全縣二級以上綜合醫院要結合新冠肺炎疫情防控要求，通過(guò)改造建設或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴增檢驗實(shí)驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。

　�。ㄎ澹┘訌娮o理質(zhì)量管理。

　　1.健全完善工作制度，各級醫療機構要修訂完善護理核心制度，重點(diǎn)制定并執行分級護理、醫囑執行、護理查對、消毒隔離、護理查房、搶救工作等制度。

　　2.嚴格執行操作規范，根據自治區護理質(zhì)控中心制定的寧夏護理質(zhì)量考核標準和護理質(zhì)量檢查表，對醫院科室護理工作進(jìn)行考核，護理質(zhì)量與工作績(jì)效掛鉤。

　　3.推行優(yōu)質(zhì)護理，護理工作模式逐步從處理醫囑為中心的功能制護理轉變?yōu)橐浴盎颊邽橹行摹薄霸u估為基礎”的責任制整體護理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價(jià)服務(wù)效果，促進(jìn)護理服務(wù)品質(zhì)和患者滿(mǎn)意度提升。

　　4.加強質(zhì)量評價(jià)，在各醫療機構開(kāi)展“品管圈”活動(dòng)，將護理質(zhì)量由“定性評價(jià)”向“定量評價(jià)”轉變，建立護理風(fēng)險預警機制，構建可追溯的護理不良事件網(wǎng)絡(luò )上報系統，使護理不良事件管理更加科學(xué)化、規范化。

　�。�六）提升分級診療服務(wù)質(zhì)量。

　　1.充分發(fā)揮專(zhuān)科聯(lián)盟作用，牽頭醫院發(fā)揮醫療技術(shù)優(yōu)勢，分級對聯(lián)盟成員醫院的專(zhuān)科建設進(jìn)行指導，點(diǎn)對點(diǎn)進(jìn)行培訓和遠程會(huì )診。制定專(zhuān)科建設標準和評估體系，定期進(jìn)行考核評價(jià)，努力提升聯(lián)盟內醫療服務(wù)同質(zhì)化水平。

　　2.完善轉診保障制度，積極協(xié)調醫療保障部門(mén)出臺更加便民的醫保起付線(xiàn)政策規定，真正做到上級醫院愿意轉、下級醫院接得住、救治患者愿意去的雙向轉診、分級診療體系。

　�。ㄆ撸�強化衛生健康行業(yè)監管。

　　1.縣衛生健康局必須依法履行醫療質(zhì)量監管職能，切實(shí)履行監管職責，指導醫療機構做好醫療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。

　　2.縣衛生健康局要掌握轄區醫療機構醫療隱患點(diǎn)，通過(guò)日常管理、專(zhuān)項檢查、執業(yè)驗收、定期校驗等措施，定期不定期開(kāi)展檢查指導，針對存在的問(wèn)題約談醫療機構主要負責人。

　　3.建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發(fā)生重大醫療安全事件的醫療機構和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責任。

　　五、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（2020年6月）。各醫療機構要圍繞《醫療質(zhì)量管理辦法》和本實(shí)施方案，制定具體工作方案。要細化任務(wù)措施，落實(shí)工作責任，全面動(dòng)員部署。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（2020年7至10月）�？h衛生健康局要加強對醫療機構“醫療質(zhì)量提升年”活動(dòng)的指導，持續追蹤進(jìn)展情況。各醫療機構要明確牽頭科室和內部責任分工，認真開(kāi)展自查和整改，做到事事有安排，件件有落實(shí)，確保醫療質(zhì)量得到明顯提升。

　�。ㄈ�）總結提高階段（2020年11月至12月）。各醫療機構要及時(shí)總結推進(jìn)“醫療質(zhì)量提升年”的有益經(jīng)驗和做法。11月10日前各醫療機構要將活動(dòng)開(kāi)展情況報告縣衛生健康局醫政醫管科郵箱。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領(lǐng)導。開(kāi)展“2020年醫療質(zhì)量提升年”活動(dòng)是推動(dòng)公立醫院綜合改革的重要基礎性工作，對于提高醫療質(zhì)量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關(guān)系和促進(jìn)衛生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫療機構一定要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，強化責任意識，認真做好醫療質(zhì)量安全管理各項工作。

　�。ǘ�）積極行動(dòng)，務(wù)求實(shí)效。各醫療機構要圍繞本方案確定的主要內容和重點(diǎn)任務(wù)，加強制度建設，規范醫療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，保障醫療安全。要通過(guò)日常管理、專(zhuān)項檢查、定期校驗、隨機抽查等方式，加強執法監督，嚴肅查處涉及醫療質(zhì)量違法違規行為�？h衛生健康局將通過(guò)疫情常態(tài)化防控督查、院感專(zhuān)項排查、醫療亂象專(zhuān)項整治等工作，持續對各醫療機構推進(jìn)“醫療質(zhì)量提升年”活動(dòng)進(jìn)行督查指導，定期通報工作進(jìn)展情況。

　�。ㄈ�）認真總結，持續改進(jìn)。各醫療機構在組織實(shí)施“醫療質(zhì)量提升年”活動(dòng)的過(guò)程中，要及時(shí)查找本單位的薄弱環(huán)節和不足，認真扎實(shí)進(jìn)行整改提升。對于推進(jìn)質(zhì)量提升工作不力的醫療機構，將進(jìn)行重點(diǎn)督查和指導，務(wù)求醫療質(zhì)量提升工作取得實(shí)效。

　　醫院醫療風(fēng)險防范方案8

　　為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，根據《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》（國衛發(fā)明電〔2017〕5號）、《自治區衛生計生委關(guān)于印發(fā)全區醫療安全和風(fēng)險防范專(zhuān)項整治工作方案的通知》（桂衛醫〔2017〕5號）和《欽州市衛生計生委關(guān)于印發(fā)全市醫療安全和風(fēng)險防范專(zhuān)項整治工作方案》（欽衛計委醫政〔2017〕5號）文件精神，進(jìn)一步落實(shí)國家衛生計生委醫政醫管局加強醫療安全管理和風(fēng)險防范有關(guān)工作視頻會(huì )議精神，規范醫療機構診療行為，不斷提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全，維護人民群眾的健康權益，結合我區實(shí)際，制定本工作方案。

　　一、指導思想

　　全面貫徹落實(shí)十八屆五中全會(huì )提出的“推進(jìn)健康中國建設”的戰略目標和《健康中國2030規劃綱要》精神，深化醫藥衛生體制改革，進(jìn)一步加強醫療安全管理，防范醫療安全風(fēng)險，提高安全意識，改進(jìn)安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)維護人民群眾身體健康和生命安全。

　　二、總體目標和原則

　�。ㄒ唬┛傮w目標

　　通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)，強化衛生計生行政部門(mén)履行監管職責，進(jìn)一步增強醫療機構醫療安全管理和風(fēng)險防范，牢固樹(shù)立以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念,完善管理組織，建立健全規章制度，改善服務(wù)態(tài)度，規范服務(wù)行為，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全。

　�。ǘ�）整治原則

　　1.全面梳理和重點(diǎn)整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實(shí)驗室和后勤安保等部門(mén)的質(zhì)量和安全隱患，重點(diǎn)整治醫療質(zhì)量安全管理漏洞、薄弱環(huán)節和違法違規執業(yè)行為。

　　2.廣泛動(dòng)員與培訓相結合。各級醫療機構要做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，使醫務(wù)人員、醫院后勤人員都參與到醫療質(zhì)量安全整治中來(lái)，同時(shí)強化“三基”、“三嚴”教育訓練，提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫療安全，人人落實(shí)醫療安全的良好文化氛圍。

　　3.內涵建設與長(cháng)效機制相結合。各醫療機構要強化醫療質(zhì)量管理，突出內涵建設,完善規章制度，探索醫療質(zhì)量安全管理新模式，建立醫療質(zhì)量和醫療安全管理的長(cháng)效機制，促進(jìn)醫療管理可持續發(fā)展。

　　三、整治范圍

　　各鄉鎮衛生院、中心衛生院，社區衛生服務(wù)中心，區直醫療機構，各村衛生室根據屬地管理原則由所在鎮（中心）衛生院或社區衛生服務(wù)中心參照進(jìn)行整治。

　　四、整治主要內容

　�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量管理體系建設及開(kāi)展工作情況

　　1.各醫療機構醫療質(zhì)量控制中心建設是否完善及開(kāi)展工作情況。

　　2.醫療機構是否成立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，組成成員是否符合《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，院、科兩級的質(zhì)量管理體系建設是否健全。各級質(zhì)量管理組織是否建立工作制度。

　　3.各級質(zhì)量管理組織是否按要求開(kāi)展工作。醫療質(zhì)量管理委員會(huì )是否：制訂本機構醫療質(zhì)量管理制度，開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息，組織醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范培訓。醫療質(zhì)量管理工作小組是否制訂科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作，定期進(jìn)行分析和評估，提出整改措施并組織實(shí)施，報送科室醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

　�。ǘ�）醫療質(zhì)量制度建設和落實(shí)

　　1.醫療質(zhì)量管理制度是否健全。

　　2.是否嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，醫務(wù)人員是否熟練掌握18項醫療質(zhì)量安全核心制度。

　　3.是否建立和落實(shí)醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，是否對不良事件等安全信息進(jìn)行監測，是否對藥品和醫療器械臨床應用進(jìn)行監管，是否做好藥品和醫療器械不良事件的報告和處置工作。

　　4.是否建立覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結果互認。

　　5.是否完善門(mén)急診管理制度，規范門(mén)急診質(zhì)量管理。

　　6.是否嚴格執行消毒隔離、手衛生、醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風(fēng)險監測、預警以及多部門(mén)協(xié)同干預機制，落實(shí)醫院感染暴發(fā)報告制度，開(kāi)展醫院感染防控知識的培訓。

　　7.醫療機構是否按照核準登記的診療科目執業(yè)，衛生技術(shù)人員是否取得相應執業(yè)資質(zhì)，人力資源配備是否滿(mǎn)足臨床工作需要，是否嚴格執行《臨床技術(shù)操作規范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規章規范。

　　8.開(kāi)展限制臨床應用的醫療技術(shù)是否按照要求進(jìn)行備案。

　　9.第一類(lèi)藥品的使用管理是否嚴格遵守相關(guān)法律法規、管理規定。

　�。ㄈ�）醫療安全風(fēng)險管理制度和落實(shí)情況

　　1.是否對本機構醫療質(zhì)量情況進(jìn)行收集、分析、評估、反饋，對存在的問(wèn)題采取有效干預措施。

　　2.是否建立完善醫療安全管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發(fā)生。

　　3.是否定期對醫療衛生技術(shù)人員開(kāi)展法律法規、醫院管理制度、醫療質(zhì)量管理與控制方法、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規范等相關(guān)內容的培訓和考核。

　�。ㄋ模┲攸c(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險防控

　　1.是否建立和完善對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的質(zhì)量管理、風(fēng)險防范制定監控和管理制度，特別是產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、導管室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等科室和部門(mén)。

　　2.手術(shù)和麻醉管理：是否實(shí)行患者病情評估制度，嚴格執行各種診療常規，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；是否建立麻醉醫師負責制，規范麻醉工作程序，實(shí)施規范的麻醉復蘇全程觀(guān)察，及時(shí)處理麻醉意外。

　　3 . “三查七對”制度：在執行醫囑，查房、輸液、輸血等為患者醫療服務(wù)活動(dòng)中，是否嚴格執行“三查七對”制度，準確識別患者身份。

　　4.醫療急救管理：是否加強急診綠色通道管理，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是否符合要求；急救藥品和器械配備是否合理。

　　5.醫療耗材管理：管理是否規范，是否制定有相關(guān)規定，進(jìn)出庫數量是否相符，是否有重復使用現象（尤其血液透析、介入等）。

　　6.其他：綠色通道量否通暢快捷，發(fā)熱門(mén)診是否符合流程及院感要求，應急預案是否齊全等。

　　五、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┌l(fā)動(dòng)及自查自糾階段(2017年2月15日—3月15日)

　　1．動(dòng)員部署。全面啟動(dòng)醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整治。各級醫療機構要做好組織和動(dòng)員，廣泛動(dòng)員，統一思想，營(yíng)造良好整治氛圍。

　　2．全面開(kāi)展自查自糾。各醫療機構依據專(zhuān)項整治工作要求,嚴格開(kāi)展自查自糾，查找存在的漏洞和薄弱環(huán)節，認真梳理問(wèn)題，分析原因，及時(shí)整改，做到抓小防大、舉一反三、防微杜漸。

　�。ǘ�）督導檢查階段(2017年3月10日一3月20日)

　　我局對轄區內醫療機構的整治情況進(jìn)行抽查。

　�。ㄈ�）總結評估階段(2017年3月15日一3月20日)

　　各醫療機構對專(zhuān)項整治工作進(jìn)行認真總結，分析存在問(wèn)題，將工作開(kāi)展情況形成總結材料（含電子版），于3月14日前報我局醫政股�？偨Y材料包括：基本情況：開(kāi)展整治動(dòng)員培訓、方式方法、梳理了多少項、發(fā)現存在多少問(wèn)題，存在哪些重大隱患；成效：采取了什么措施，哪些問(wèn)題已整改、哪些需要長(cháng)期整改、整改效果，完善了多少規章制度等；下一步工作打算。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領(lǐng)導。開(kāi)展醫療安全專(zhuān)項整治工作,是改進(jìn)醫療質(zhì)量安全管理，保障醫療質(zhì)量安全的重要舉措，各醫療機構要成立專(zhuān)項整治工作領(lǐng)導小組，主要負責人親自抓，統一領(lǐng)導和協(xié)調開(kāi)展活動(dòng)，對在排查整治活動(dòng)中發(fā)現質(zhì)量安全風(fēng)險隱患并予以解決的，要給予表?yè)P獎勵；對組織不力、敷衍應付，整治不徹底，重大質(zhì)量安全風(fēng)險隱患沒(méi)有排除的，要給予批評；對工作失職，導致活動(dòng)期間或活動(dòng)結束后仍發(fā)生重大質(zhì)量安全事件，造成嚴重影響的，要依法依規追究責任。

　�。ǘ�）強化措施，穩步推進(jìn)。各醫療機構要細化實(shí)施方案，健全工作機制，明確職責、周密部署，針對醫療質(zhì)量和醫療安全工作中的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節全面開(kāi)展排查，及時(shí)查找和發(fā)現問(wèn)題，認真分析原因，采取有力措施，認真加以整改。

　�。ㄈ�）健全機制，確保實(shí)效。加強和改善質(zhì)量安全管理，是一項長(cháng)期任務(wù)。各醫療機構通過(guò)這次整治活動(dòng)，對高風(fēng)險的重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節等采取積極有效的干預措施，探索建立質(zhì)量安全管理評價(jià)制度和長(cháng)效機制，提升醫療安全管理和風(fēng)險防范工作能力，保障醫療安全。

　�。ㄋ模┬畔�報送。根據《國家衛生計生委醫政醫管局關(guān)于切實(shí)做好醫療安全專(zhuān)項整頓活動(dòng)效果評估和信息報送工作的函》（國衛醫質(zhì)量便函〔2017〕32號）和《欽州市衛生計生委關(guān)于印發(fā)全市醫療安全和風(fēng)險防范專(zhuān)項整治工作方案》（欽衛計委醫政〔2017〕5號）要求，各醫療機構請如實(shí)填寫(xiě)《血液透析中心（室）醫院感染管理自查自糾信息表》（附件3），于3月14日前報送至我局醫政股。

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