病歷書(shū)寫(xiě)規范試題

　　在學(xué)習和工作中，我們都不可避免地要接觸到試題，試題是命題者按照一定的考核目的編寫(xiě)出來(lái)的。你所了解的試題是什么樣的呢？下面是小編精心整理的病歷書(shū)寫(xiě)規范試題，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　一、是非題

　　1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

　　2、醫囑資料及起始停止時(shí)光應當由醫師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

　　3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修實(shí)習醫務(wù)人員或試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應由經(jīng)治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

　　4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。(×)

　　5、長(cháng)期醫囑單一般不應超過(guò)頁(yè)，當醫囑超過(guò)頁(yè)且停止醫囑較多時(shí)應重整醫囑。(×)

　　6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

　　7、門(mén)診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。(×)

　　8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號“”以示區別。(√)

　　9、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。(√)

　　10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急�；颊咝枰�下達口頭醫囑時(shí)，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實(shí)補記醫囑。(√)

　　二、選取題

　　1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。由(D)醫師書(shū)寫(xiě)。

　　A 、經(jīng)治醫師 B、實(shí)習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可

　　2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對病情穩定的患者，至少(C) 天記錄一次病程記錄。

　　A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5

　　3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時(shí)內完成。

　　A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72

　　4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后(B)小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8

　　5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》自 2010年(D)起施行。

　　A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

　　6、新的《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》自 2010年(A)起施行。

　　A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

　　7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

　　A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4

　　8、 常規會(huì )診意見(jiàn)記錄應當由會(huì )診醫師在會(huì )診申請發(fā)出后 48小時(shí)內完成， 急會(huì )診時(shí)會(huì )診醫師應當在會(huì )診 申請發(fā)出后(B)內到場(chǎng)，并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。

　　A 、 5分鐘 B、 10分鐘 C、 15分鐘 D、 20分鐘

　　9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時(shí)光，一般不超過(guò)(B)個(gè)字

　　A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25

　　10、非手術(shù)病人入院當天后的(C)小時(shí)內，經(jīng)管醫師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同 意談話(huà)。

　　A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12

　　三、填空題：

　　1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（2010年版）共（ 九 ）章。

　　2、（ 病歷 ）是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的`總和，包括（ 門(mén)急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

　　3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

　　4、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀(guān)、 真實(shí)、 準確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規范 ）。

　　5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過(guò)敏藥物、上級醫師修改補充病歷務(wù)必用紅筆。

　　6（主要癥狀或體征) +（ 持續時(shí)光）。

　　7、會(huì )診當 天、輸血當天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術(shù)后連續（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

　　8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

　　9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿(mǎn)意率≥（ 90% ），醫療服務(wù)信息、價(jià)格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

　　10、（ 長(cháng)期醫囑 ）是指自醫師開(kāi)寫(xiě)醫囑時(shí)起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以?xún)鹊尼t囑，一般僅執行一次。

　　11、手術(shù)記錄應在（ 24 ）小時(shí)內由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。

　　12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時(shí)內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時(shí)內完成。

　　13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫師 ）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時(shí)內完成。

　　14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（ 3 ）處或累計超過(guò)（ 10 ）個(gè)字應重新書(shū)寫(xiě)。

　　15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫師 ）、（ 麻醉醫師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

　　16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩定無(wú)變化者，可做出診斷結論納入病歷。

　　17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū)，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

　　18、病危、重通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書(shū)。

　　19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應列為主要診斷，同時(shí)醫院感染欄中還要填寫(xiě)；

　　20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統計、質(zhì)量監控、信息反饋等。

　　四、簡(jiǎn)答題：

　　1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

　　答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

　　2、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？

　　答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。

　　3、 有創(chuàng )診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。資料包括哪些？

　　答：資料包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明，操作醫師簽名

　　4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監控重點(diǎn)是什么？

　　主要透過(guò)對病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監控。監控包括環(huán)節質(zhì)量監控和終末質(zhì)量監控，尤其應以環(huán)節質(zhì)量監控為重點(diǎn)。

　　5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？請稍加分析

　　病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。 客觀(guān)存在、不以人的意志為轉移；真實(shí)查詢(xún)、綜合分析、醫學(xué)表達；準確提煉、表達充分； 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求； 完整周全記錄； 規范書(shū)寫(xiě)，貼合法律、法規、規章、標準。

　　6、病程記錄范圍有哪些？

　　首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng )診療操作記錄、會(huì )診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術(shù)前小結、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄

　　7、出院記錄資料包括什么？

　　資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

　　8、病歷的價(jià)值有哪些？

　　反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權利、個(gè)人保密；反映醫療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫療質(zhì)量的文字體現）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

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