醫院臨時(shí)聘用合同

　　隨著(zhù)人們法律意識的加強，越來(lái)越多的場(chǎng)景和場(chǎng)合需要用到合同，在達成意見(jiàn)一致時(shí)，制定合同可以享有一定的自由。那么大家知道合同的格式嗎？下面是小編整理的醫院臨時(shí)聘用合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫院臨時(shí)聘用合同1

　　用人部門(mén)(甲方)：

　　職 工(乙方)：

　　甲方因工作需要臨時(shí)聘用工作人員，乙方申請應聘。經(jīng)考試、考核合格及醫院院務(wù)會(huì )研究決定，甲方同意招聘乙方為臨時(shí)工，并自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、聘用期限

　　本協(xié)議自 年 月 日至 年 日 日止，期限為 。

　　二、工作任務(wù)

　　乙方在甲方的 崗位承擔工作，并服從甲方因為工作需要的臨時(shí)調整崗位。

　　三、勞動(dòng)紀律和待遇

　　1、 甲方根據國家法律、 法規 的有關(guān)規定結合本院實(shí)際情況制定工作紀律和各項規章制度，乙方必須自覺(jué)遵守，服從甲方管理。

　　2、甲方應切實(shí)加強單位內部的崗位責任制，建立健全各項考核制度，做到責任明確、考核嚴格、獎罰分明。

　　3、甲方保證乙方在工作期間每月輪休4天(春節及婚 喪假 除外)，余假不計算補助，不允許兩月及以上假期一次性連休。

　　4、乙方基礎 工資 同新聘正式職工標準，另加崗位提成 ，每增加一年 工齡 基礎工資遞增 元/月(從 年計算)。

　　5、乙方在簽訂合同后1月內提出書(shū)面申請，甲方按有關(guān)規定予以辦理社會(huì ) 養老保險 手續，本人不參保者其單位繳納部分不支付現金，合同期滿(mǎn)后不再續訂的，甲方將從次月起停止繳納乙方的保險金，其他福利待遇同正式職工 。

　　6、上級人事部門(mén)辦理招工手續，如基本條件相符，可根據乙方表現，優(yōu)先考慮，擇優(yōu)錄取。

　　四、終止解除聘用協(xié)議條件

　　1、在合同期內，有下列情況之一者，甲方可以提出解除聘用合同：

　　(1) 試用期 間被證明不符合聘用條件的，續聘考試及考核不合格者

　　(2)患病或非因工負傷，醫療期滿(mǎn)后不能從事原工作，也不能從事另行工作安排者

　　(3)嚴重違反勞動(dòng)紀律或醫院規章制度的

　　(4)無(wú)理取鬧， 打架斗毆 者

　　(5)不履行合同，不按要求完成工作任務(wù)或年度考核不稱(chēng)職的

　　(6)醫院因管理、技術(shù)條件等客觀(guān)情況發(fā)生變化，使原 勞動(dòng)協(xié)議 無(wú)法履行或國家崗位編制調整需裁減人員

　　(7)嚴重失職，對用人單位利益造成重大損害的

　　(8)被依法追究刑事責任的。

　　2、在合同期內，下列情況之一者，本人可以提出解除聘用合同：

　　(1)用人單位不能按 勞動(dòng)合同 規定支付勞動(dòng)報酬的

　　(2)用人單位不履行勞動(dòng)合同，或者違反國家政策法規，侵害臨時(shí)工合法權益的`

　　3、任何一方需要解除勞動(dòng)協(xié)議，應提前30天書(shū)面通知另一方。

　　五、雙方協(xié)定的其它事項

　　1、乙方在聘用期間由于某種原因對甲方所造成的醫療差錯事故嚴格按衛生行政主管部門(mén)有關(guān)文件及醫院有關(guān)規定執行。

　　2、乙方向甲方上繳 元醫療風(fēng)險押金(不計利息)，合同期滿(mǎn)不再續聘時(shí)，且未對醫院造成損失的，將在2個(gè)月內退還，否則根據其損失酌情扣減，損失超過(guò) 元者必須繳清，必要時(shí)通過(guò)法律途徑追繳。

　　3、甲方派乙方外出進(jìn)修學(xué)習的人員，回院后必須在甲方工作滿(mǎn)五年，否則由乙方按200%賠償甲方進(jìn)修期間所支付的所有費用并扣除全部押金，不服者通過(guò)法律途徑追繳。。

　　4、甲方在聘用乙方期間如上級政策有變動(dòng)，按當時(shí)政策辦理。

　　5、本協(xié)議未盡事宜，按國家有關(guān)政策規定辦理或雙方協(xié)商解決。

　　六、調解與仲裁

　　雙方履行本協(xié)議如發(fā)生爭議，可協(xié)商解決，協(xié)商無(wú)效可申請 勞動(dòng)爭議仲裁 對仲裁裁決不服，可向甲方所在地人民法院起訴。

　　七、本協(xié)議書(shū)一式二份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，具有法律效力，本協(xié)議期限屆滿(mǎn)自行終止。

　　甲方 (蓋章)：

　　乙方(簽名或蓋章)：

　　年 月 日

醫院臨時(shí)聘用合同2

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　姓名：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上、簽訂本協(xié)議、并共同遵守。

　　一、甲方根據工作需要、聘用乙方在民權縣中醫院崗位工作、乙方自愿接受甲方聘用為臨時(shí)工。并服從甲方安排，保證完成本崗位規定的工作任務(wù)，達到規定的質(zhì)量標準。

　　二、協(xié)議期限：

　　本協(xié)議自________年________月______日至________年________月______日止，協(xié)議期滿(mǎn)自行終止。

　　三、待遇與獎懲

　　1、甲方按照國家有關(guān)規定，依法為乙方支付工作報酬為月工資：_____________元，(包含國家法律法規所規定的需要醫院繳納的養老金、醫療保險金、房改公積金等各種費用)不安排住房勞保、節假日福利與正式職工相同。

　　2、依法取得執業(yè)資質(zhì)人員參與科室崗位值班后，由所在部門(mén)(科室)支付績(jì)效工資，具體數額科室根據個(gè)人工作績(jì)效自定，報院財務(wù)備案。

　　3、協(xié)議期內對醫院作出突出貢獻或者因勞動(dòng)紀律、規章制度及質(zhì)量考核等情況而出現的獎懲時(shí)，等同于本院職工標準實(shí)施獎罰。

　　4、所有新聘人員，必須經(jīng)上級人事主管部門(mén)批準同意，分批辦理行政關(guān)系后，方可享受院方正式職工待遇。

　　三、甲乙雙方特別約定事宜

　　1、在甲方醫院工作期間，乙方須嚴格遵守甲方的規章制度、勞動(dòng)紀律、相關(guān)技術(shù)操作規程，服從甲方的工作安排。

　　2、乙方有下列情形之一時(shí)，甲方可以隨時(shí)通知乙方解除本協(xié)議

　　(1)、提供虛假的證件、證書(shū)及其他證明材料信息的

　　(2)、在國家規定年度內不能通過(guò)本專(zhuān)業(yè)國家執業(yè)證書(shū)資格考試的

　　(3)、嚴重違反勞動(dòng)紀律或甲方規章制度，被依法追究刑事責任的.

　　(4)、嚴重失職、營(yíng)私舞弊、對甲方利益造成重大損失的

　　3、對相關(guān)技術(shù)工作，依法要求相應資格證及其他證件的，甲方有權要求乙方提供并備查(醫生、技師由醫政科護士由護理部)。

　　4、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故者，乙方承擔相應后果及賠償金，必要時(shí)甲方單方面解聘。

　　5、乙方要求終止協(xié)議的，需提前30天告知甲方并做好各項交接工作。

　　四、協(xié)議的終止與續簽：

　　1、協(xié)議期滿(mǎn)自行終止。

　　2、雙方協(xié)商愿意續簽者，需在期滿(mǎn)前_______月內辦理，過(guò)期補簽者不計入連續聘用期限。

　　五、本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決，如協(xié)商無(wú)效可考慮由仲裁機構仲裁。

　　六、本合同一式三份，雙方簽字即生效。

　　甲方具體部門(mén)、乙方，甲方人事科各一份。

　　甲方負責人(簽章)：____________

　　__________年________月__________日

　　具體應聘部門(mén)負責人：____________

　　__________年________月__________日

　　乙方(簽字)：_________________

　　__________年________月________日

醫院臨時(shí)聘用合同3

　　一、簽約人基本情況

　　(一)、用人醫院基本情況：_________________________

　　甲方(用人醫院)名稱(chēng)：_________________________

　　法定代表人(或主要負責人)：_______________

　　醫院地址：______________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：______________________________

　　(二)、勞動(dòng)者基本情況：______________________________

　　乙方(勞動(dòng)者)姓名：____________________

　　家庭住址(現住址)：___________________________________

　　居民 身份證 號碼：___________________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________________

　　二、合同期限

　　本合同為固定期限貳年(月)，自________年____月____日起至________年____月____日止。

　　三、工作內容和工作地點(diǎn)

　　(一)、根據甲方工作需要和任職要求，乙方同意在醫療/護理生技士/藥士)

　　(二)、乙方的工作地點(diǎn)為：

　　(三)、乙方的`工作職責是：

　　四、工作時(shí)間和休息休假

　　甲方根據乙方所在工作崗位的特點(diǎn)實(shí)行a工時(shí)制度。

　　a.標準工時(shí)工作制度

　　b.綜合計算工時(shí)工作制度

　　五、勞動(dòng)報酬

　　(一)、甲方每月以貨幣形式向乙方支付工資，具體發(fā)薪日期為每月10日。

　　(二)、工資具體支付辦法、標準及有關(guān)內容約定如下：

　　六勞動(dòng)合同的解除、終止和續訂

　　乙方應在本 合同解除 或終止前十五日內辦理完畢工作交接手續。

　　七、 違約責任 及 違約金

　　甲方為乙方提供專(zhuān)項培訓費用，對其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓的，就有關(guān)服務(wù)期和違約金等事項雙方約定如下(或見(jiàn)雙方簽訂的專(zhuān)項協(xié)議書(shū))：如乙方單方 解除合同 ，應退還在工作期間參加甲方組織的培訓、進(jìn)修等活動(dòng)所發(fā)生的費用。

　　八、雙方約定事項

　　甲乙雙方本著(zhù)合法、公平、平等自愿的原則，經(jīng)協(xié)商約定如下事項：甲乙雙方單方解除合同，應提前通知對方，給對方造成損害的，有過(guò)錯一方應當承擔賠償責任。

　　甲方(蓋章)乙方(簽字)

　　法定代表人或委托 代理 人

　　(簽字或蓋章)

　　_________年____月____日_________年____月____日

醫院臨時(shí)聘用合同4

　　茲由 (簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)，因工作需要聘用臨時(shí)職工 (簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)，所聘職務(wù)：

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，訂立合同如下：

　　一、聘用時(shí)間：

　　從 年 月 日至 年 月 日止(試工期∕)，合同期滿(mǎn)，自行終止。

　　二、工資待遇

　　試工期間乙方工資按 ∕ 元/月發(fā)給，試工合格后，由甲方正式核定乙方月工資為 元/月。同職工發(fā)放辦法。

　　三、違約責任

　　任何一方違反合同，都要承擔違約責任，給對方造成經(jīng)濟損失的，應根據其后果和責任大小予以賠償。遇特殊情況需解除合同，必須提前半個(gè)月通知對方，由雙方協(xié)商解決。甲乙雙方未提前通知對方解除合同，違約方應賠償違約金 元。

　　四、甲方應尊重乙方的合法權益，給予乙方與本企業(yè)職工同等的政治待遇。

　　五、乙方應服從甲方工作分配，遵守企業(yè)的'各項規章制度，接受企業(yè)的全面管理，保證完成任務(wù)，積極參加企業(yè)的各項公益活動(dòng)。

　　六、甲、乙雙方應嚴格遵守上述條款，雙方簽字蓋章生效。

　　七、本合同一式三份，甲方人事、財務(wù)、乙方各一份。

　　八、本合同由公司人事負責解釋。

　　九、其他雙方協(xié)商事宜。

　　乙方為下崗職工或協(xié)保職工，甲方不再為其交納四金和承擔各種費用。

　　甲方領(lǐng)導簽字：

　　乙方本人簽字：

　　甲方(公章)：

　　直系親屬簽字：

　　年 月 日

　　年 月 日

醫院臨時(shí)聘用合同5

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲方聘用乙方為試用期員工，試用期______個(gè)月，自______年______月______日起至______年______月______日止。經(jīng)雙方平等協(xié)商，現就試用期間的有關(guān)事項訂立以下條款，以共同遵守。

　　第一條乙方同意根據甲方工作需要，在公司擔任______崗位的工作。在試用期間，根據工作需要和乙方能力，甲方有權對乙方的工作崗位進(jìn)行調整。

　　第二條乙方在受雇于甲方期間應始終保證按照甲方的要求完成交付的工作任務(wù)，履行職責。在合同期內不得以任何形式從事其他公司的工作或私接業(yè)務(wù)。

　　第三條在試用期間，乙方應保守甲方的商業(yè)秘密，嚴格遵守勞動(dòng)紀律和甲方的各項治理規定及制度，并根據甲方工作安排，認真履行職責，維護甲方合法權益。

　　第四條甲方按乙方的職責、績(jì)效進(jìn)行報酬分配。乙方試用期內，月收入為_(kāi)_____元，試用期滿(mǎn)后，月收入為_(kāi)_____元。本收入包括國家規定的各類(lèi)津貼、補貼。

　　第五條甲乙雙方應按國家和當地政府社會(huì )保險的有關(guān)規定繳納職工養老、住房、失業(yè)和醫療及其他社會(huì )保險費用。

　　第六條乙方在試用期內，考勤均由甲方按實(shí)際出勤狀況和公司考勤制度執行。

　　第七條乙方每月工資由甲方自上班之日起的次月15日左右發(fā)放，若乙方工作不足一個(gè)月時(shí)，按月工資比例折合實(shí)際工作天數計算。若工資發(fā)放日恰逢周日或假日，甲方結合公司實(shí)際情況逐日順延發(fā)放。

　　第八條乙方應遵守甲方依法制定的規章制度;嚴格遵守勞動(dòng)安全衛生、操作規程和工作規范;愛(ài)護甲方的財產(chǎn);遵守職業(yè)道德;積極參加甲方組織的'培訓，提高思想覺(jué)悟和職業(yè)技能。

　　第九條在試用期內，乙方提出解除本合同時(shí)，須提前七個(gè)工作日通知甲方，協(xié)商解決，否則，將根據公司制度，由公司按制度論處。

　　第十條乙方如在報到后工作時(shí)間不滿(mǎn)一月主動(dòng)提出辭職或者不能勝任工作被甲方解雇，甲方將扣除招聘、培訓等費用后，按照800元/月的標準發(fā)放報酬。

　　第十一條在試用期內，甲方如認為乙方不能勝任工作或發(fā)現乙方應聘材料弄虛作假，不符合錄用條件的，可隨時(shí)停止試用并予以解雇，工資按乙方實(shí)際考勤(或計件工資總額)，依據公司制度及本合同相關(guān)內容(條款)結算。

　　第十二條在試用期內，乙方嚴重違反勞動(dòng)紀律或者甲方的治理規章制度的;或者故意或嚴重失職，給甲方利益造成損害的，甲方有權立即終止試用并予以解雇。乙方應對甲方造成的損失予以全額的賠償責任。

　　第十三條試用期滿(mǎn)或試用期內工作突出并經(jīng)考核合格者，將在當月內與公司簽訂正式勞動(dòng)合同，并且繳納養老保險�？己瞬缓细裾�，公司根據實(shí)際情況將予以解雇或延長(cháng)試用期，但試用期最長(cháng)不超過(guò)六個(gè)月。延長(cháng)期內仍不合格者，公司應予以辭退處理。

　　第十四條因履行本合同發(fā)生的勞動(dòng)爭議，當事人應當自勞動(dòng)爭議發(fā)生之日起六十天內向當地勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請仲裁。對仲裁不服的，可以向人民法院提起訴訟。

　　風(fēng)險告知：關(guān)于爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁，二者的本質(zhì)區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局，約定向法院提起訴訟兩審終審。

　　第十五條乙方聲明，乙方在簽署本合同時(shí)，已知曉甲方的制度并愿意遵守各項事宜。

　　第十六條本合同未盡事宜或與今后國家有關(guān)規定相悖的，按有關(guān)規定執行。

　　第十七條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字后起生效。

　　甲方：____________________乙方：____________________

醫院臨時(shí)聘用合同6

　　用人部門(mén)(甲方)：

　　職工(乙方)：

　　甲方因工作需要臨時(shí)聘用工作人員，乙方申請應聘。經(jīng)考試、考核合格及醫院院務(wù)會(huì )研究決定，甲方同意招聘乙方為臨時(shí)工，并自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、聘用期限

　　本協(xié)議自 年 月 日至年日日止，期限為。

　　二、工作任務(wù)

　　乙方在甲方的崗位承擔工作，并服從甲方因為工作需要的臨時(shí)調整崗位。

　　三、勞動(dòng)紀律和待遇

　　1、甲方根據國家法律、法規的有關(guān)規定結合本院實(shí)際情況制定工作紀律和各項規章制度，乙方必須自覺(jué)遵守，服從甲方管理。

　　2、甲方應切實(shí)加強單位內部的崗位責任制，建立健全各項考核制度，做到責任明確、考核嚴格、獎罰分明。

　　3、甲方保證乙方在工作期間每月輪休4天(春節及婚喪假除外)，余假不計算補助，不允許兩月及以上假期一次性連休。

　　4、乙方基礎工資同新聘正式職工標準，另加崗位提成，每增加一年工齡基礎工資遞增元/月(從年計算)。

　　5、乙方在簽訂合同后1月內提出書(shū)面申請，甲方按有關(guān)規定予以辦理社會(huì )養老保險手續，本人不參保者其單位繳納部分不支付現金，合同期滿(mǎn)后不再續訂的，甲方將從次月起停止繳納乙方的保險金，其他福利待遇同正式職工。

　　6、上級人事部門(mén)辦理招工手續，如基本條件相符，可根據乙方表現，優(yōu)先考慮，擇優(yōu)錄取。

　　四、終止解除聘用協(xié)議條件

　　1、在合同期內，有下列情況之一者，甲方可以提出解除聘用合同：

　　(1)試用期間被證明不符合聘用條件的，續聘考試及考核不合格者;

　　(2)患病或非因工負傷，醫療期滿(mǎn)后不能從事原工作，也不能從事另行工作安排者;

　　(3)嚴重違反勞動(dòng)紀律或醫院規章制度的.;

　　(4)無(wú)理取鬧，打架斗毆者;

　　(5)不履行合同，不按要求完成工作任務(wù)或年度考核不稱(chēng)職的;

　　(6)醫院因管理、技術(shù)條件等客觀(guān)情況發(fā)生變化，使原勞動(dòng)協(xié)議無(wú)法履行或國家崗位編制調整需裁減人員;

　　(7)嚴重失職，對用人單位利益造成重大損害的;

　　(8)被依法追究刑事責任的。

　　2、在合同期內，下列情況之一者，本人可以提出解除聘用合同：

　　(1)用人單位不能按勞動(dòng)合同規定支付勞動(dòng)報酬的;

　　(2)用人單位不履行勞動(dòng)合同，或者違反國家政策法規，侵害臨時(shí)工合法權益的;

　　3、任何一方需要解除勞動(dòng)協(xié)議，應提前30天書(shū)面通知另一方。

　　五、雙方協(xié)定的其它事項

　　1、乙方在聘用期間由于某種原因對甲方所造成的醫療差錯事故嚴格按衛生行政主管部門(mén)有關(guān)文件及醫院有關(guān)規定執行。

　　2、乙方向甲方上繳元醫療風(fēng)險押金(不計利息)，合同期滿(mǎn)不再續聘時(shí)，且未對醫院造成損失的，將在2個(gè)月內退還，否則根據其損失酌情扣減，損失超過(guò)元者必須繳清，必要時(shí)通過(guò)法律途徑追繳。

　　3、甲方派乙方外出進(jìn)修學(xué)習的人員，回院后必須在甲方工作滿(mǎn)五年，否則由乙方按200%賠償甲方進(jìn)修期間所支付的所有費用并扣除全部押金，不服者通過(guò)法律途徑追繳。。

　　4、甲方在聘用乙方期間如上級政策有變動(dòng)，按當時(shí)政策辦理。

　　5、本協(xié)議未盡事宜，按國家有關(guān)政策規定辦理或雙方協(xié)商解決。

　　六、調解與仲裁

　　雙方履行本協(xié)議如發(fā)生爭議，可協(xié)商解決，協(xié)商無(wú)效;可申請勞動(dòng)爭議仲裁;對仲裁裁決不服，可向甲方所在地人民法院起訴。

　　七、本協(xié)議書(shū)一式二份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，具有法律效力，本協(xié)議期限屆滿(mǎn)自行終止。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(簽名或蓋章)：

　　年 月 日

醫院臨時(shí)聘用合同7

　　聘用醫院(甲方)：_________

　　受聘人(乙方)：_________

　　身份證號碼：_________

　　受聘人的 擔保人 (丙方)：_________

　　身份證號碼：_________

　　茲有聘用醫院(甲方)_________決定聘用乙方(受聘人)_________從事相關(guān)工作，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　一、聘用期限：

　　自_________年____月____日至_________年____月____日止，共_________年____月____日，其中試用期自_________年____月____日至_________年____月____日止，共_________月。

　　二、乙方應服從甲方工作安排，在聘用期內履行以下義務(wù)：

　　1.工作崗位：_________。

　　2.職責范圍和要求：_________。

　　3.遵守國家的法律法規、甲方的各種規章制度，接受甲方的安全教育、遵守安全規章制度和操作規程，確保安全生產(chǎn)。

　　三、乙方完成本合同規定的崗位工作職責后，甲方應向乙方支付以下待遇：

　　1.甲方以現金的形式按月支付乙方工資，月工資標準為人民幣_________元

　　2.甲方支付乙方的其他待遇

　　3.甲方支付乙方必要的勞保用品和工作工具。

　　四、出現以下情況之一，甲方可以提前解除本合同。

　　1.乙方在試用期內不符合聘用條件的

　　2.乙方違反國家法律法規和甲方規章制度，情節較為嚴重的

　　3.甲方因工作原因必須撤崗，又無(wú)法重新安排工作的

　　4.乙方因病或非因工負傷，醫療期滿(mǎn)后，不能從事原崗位工作的

　　5.照國家有關(guān)規定和《_________》有關(guān)條款可以 解除勞動(dòng)合同 的。

　　五、有關(guān)乙方聘用期間的.因病、非因工負傷、因工負傷等保險福利待遇按相關(guān)法律法規執行。

　　六、有關(guān)因本合同的履行而產(chǎn)生的爭議由甲方人事部門(mén)和工會(huì )組織共同負責調解調解不成，任何一方可提請_________仲裁機構進(jìn)行仲裁。

　　七、甲、乙雙方違反本合同，按國家現行有關(guān)規定承擔違約責任。丙方自愿為乙方提供擔保，并對乙方因本人原因給甲方造成的經(jīng)濟損失承擔連帶賠償責任。

　　八、其他甲、乙雙方商定的事項：_________。

　　九、本合同經(jīng)甲、乙、丙三方簽(章)后生效，合同期限屆滿(mǎn)，合同即行終止，甲乙雙方自然終止 勞動(dòng)關(guān)系 。

　　十、本合同一式四份，甲、乙、丙三方，勞動(dòng)服務(wù)公司各一份。

　　甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　丙方(簽字)：_________

　　_________年____月____日

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