醫院醫療質(zhì)量與安全管理制度

　　在當下社會(huì )，很多地方都會(huì )使用到制度，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編幫大家整理的醫院醫療質(zhì)量與安全管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　醫院醫療質(zhì)量與安全管理制度

　　為了更好地提高醫療質(zhì)量，減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發(fā)生。增強廣大醫務(wù)人員安全意識，使我院早日步入先進(jìn)醫院的行列，特制定此制度。

　　一、 認真執行《首診負責制》

　�。ㄒ唬┘�、危、重患者的處理

　　1.凡急、危、重患者來(lái)院就診，接診醫師必須積極認真負責地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時(shí)，應及時(shí)請上級醫師或科主任會(huì )診。需住院的由首診醫師收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，給予責任人經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；未及時(shí)請上級醫師或科主任會(huì )診，需住院而未收入院，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。

　　2.對不屬于本專(zhuān)業(yè)診治范圍的患者，首診醫師將問(wèn)診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門(mén)診病歷中，請相關(guān)科室會(huì )診，會(huì )診醫師將會(huì )診情況記錄門(mén)診病歷中；需住院時(shí)由首診醫師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。

　　3.涉及兩個(gè)科室以上患者，首診醫師必須積極、認真、負責地進(jìn)行診治或搶救，并根據病情請相關(guān)科室會(huì )診，視患者病情判斷患者歸屬，根據病情需要必要時(shí)請科主任會(huì )診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。

　　4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫師，聘任制人員給予辭退；本院醫務(wù)人員發(fā)生一次，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。

　�。ǘ�）慢診患者的處理

　　1.患者來(lái)院就診，接診醫師應根據此次就診的主要病情來(lái)進(jìn)行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫師會(huì )診。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫師會(huì )診，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。

　　2.接診醫師經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時(shí)，如患者一般狀況欠佳，接診醫師負責組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。

　　二、認真執行《三級醫師查房制度》

　�。ㄒ唬┙�(jīng)治醫師查房

　　1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫師也承擔責任。

　　2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時(shí)查房，及時(shí)發(fā)現和掌握病情變化，及時(shí)采取有效診療措施，違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫師也承擔責任。

　　3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫師也承擔責任。

　　4.夜間值班，要對病區所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現和掌握病情變化，及時(shí)采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫師會(huì )診。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫師、主診教授也承擔責任。

　　5.上級醫師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫師、主診教授也承擔責任。

　　6.主治醫師、主診教授及科主任查房記錄，經(jīng)治醫師于12小時(shí)完成，并于當日遵照上級醫師查房指示完成醫囑的更改和執行。因客觀(guān)原因不能執行上級醫師醫囑時(shí)，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫師、主診教授也承擔責任。

　　7.由于違反上述規定的，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。

　�。ǘ�）主治醫師查房

　　1.新入院患者，必須在48小時(shí)內完成首次查房。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。

　　2.每周至少帶醫療組查房2次。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。

　　3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。

　　4.于查房后24小時(shí)內檢查經(jīng)治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。

　　5.由于違反上述規定的，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。

　�。ㄈ�）主診教授查房

　　1.對醫療組所管患者每周至少查房一次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對急、危、重患者，可隨時(shí)查房。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰。

　　2.于查房后24小時(shí)內檢查經(jīng)治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規定一次，給予經(jīng)濟處罰。

　　3.由于違反上述規定的，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。

　　三、認真執行《臨床醫師值班、交接班制度》

　�。ㄒ唬┰O有病房的臨床科室，每天24小時(shí)（包括雙休日、節假日）設有白班和夜班值班醫師，每班至少分2級（經(jīng)治醫師和主治醫師）值班，也可由主治醫師以上人員值班（坐班），經(jīng)治醫師、研究生、進(jìn)修生無(wú)權坐班。對違反規定的科室，發(fā)生一次，科主任給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）值班醫師要做到按時(shí)交接班。接班醫師未到崗，值班醫師不允許下班；接班醫師因故未按時(shí)（遲到）接班，應提前30分鐘電話(huà)告知值班醫師；接班醫師未到崗﹙已電話(huà)告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師按脫崗給予經(jīng)濟處罰；接班醫師未到崗﹙未電話(huà)告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師、接班醫師均按脫崗給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ㄈ�）值班醫師必須堅守崗位。對擅離職守者，比照本制度第三十三條“急診工作制度”“（二）”處罰。

　�。ㄋ模╇p休日、節假日及夜班值班醫師除負責本科患者的醫療工作外，還承擔相關(guān)科室的會(huì )診工作（指主治醫師以上人員）。如違反會(huì )診制度，比照本制度第七條“會(huì )診制度”“（四）”處罰。

　�。ㄎ澹┲蛋噌t師在值班時(shí)（包括雙休日、節假日、夜班），患者出現病情變化，要及時(shí)給予處置，經(jīng)治醫師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交-班本上，還要記錄到病程記錄中，同時(shí)注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班醫師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時(shí)的，發(fā)生一次，值班醫師給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔，并按照《吉林大學(xué)第一醫院醫療糾紛（事故）處理暫行規定》加重處罰。

　�。�六）值班醫師接班后，在上級醫師帶領(lǐng)下，對全科住院患者進(jìn)行查房。對危重患者要不定期查看，及時(shí)發(fā)現病情變化，及時(shí)處置。未能及時(shí)發(fā)現患者病情變化，經(jīng)治醫師、主治醫師以上值班人員給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ㄆ撸┲蛋噌t師向接班醫師交-班時(shí)，對危重及病情出現變化的患者做到床頭交-班，并書(shū)寫(xiě)交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫師簽字。未按時(shí)寫(xiě)交接班記錄或無(wú)醫師簽字，視為未交接班，發(fā)現一次，值班醫師、接班醫師給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ò耍┙�-班記錄本要求書(shū)寫(xiě)內容：住院患者總數、出入院人數、死亡人數、轉科人數、手術(shù)人數、病危人數及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實(shí)地書(shū)寫(xiě)，項目及數字要填寫(xiě)清晰。檢查發(fā)現少填寫(xiě)一項內容，值班醫師給予經(jīng)濟處罰。

　　四、認真執行《術(shù)前討論制度》

　　術(shù)前討論制度中“術(shù)前討論的形式”第二條中九種情況需要進(jìn)行術(shù)前討論，結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫(xiě)醫患溝通單。術(shù)前討論至少應于患者手術(shù)前一天完成，多科室術(shù)前討論一般應于術(shù)前二天完成。沒(méi)有完成術(shù)前討論的病例，檢查發(fā)現一份，主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；向患方交待的會(huì )診意見(jiàn)未填寫(xiě)在醫患溝通單上的，主診教授、主治醫師給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　　五、認真執行《死亡病例討論制度》

　�。ㄒ唬┗颊哒�常死亡后，于1周內由主診教授主持本組醫師參加，也可邀請其他組醫師參加討論；對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆、醫療糾紛等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周內完成死亡討論。未按時(shí)完成死亡討論，科主任、主診教授給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）凡死亡病例，醫療組醫師或值班醫師要征求（動(dòng)員）家屬意見(jiàn)，是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫療及死亡原因持有疑義的，堅決動(dòng)員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢，都應在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢” 欄內進(jìn)行簽字，而且要在病程記錄中體現，同時(shí)要在醫患溝通單上簽字、印手印。違反上述規定的，節假日、雙休日、夜班時(shí)對值班醫療組給予經(jīng)濟處罰；正常工作日對醫療組人員給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄈ�）死亡病例討論內容要記錄在病歷中，同時(shí)也要及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無(wú)死亡討論，發(fā)現一份，主診教授、主治醫師、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現一次，主診教授、主治醫師、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。

　　六、認真執行《危重患者搶救制度》

　�。ㄒ唬┽t護人員無(wú)論是本人發(fā)現或接到患者家屬呼救信息及其他醫護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現場(chǎng)，如醫護人員態(tài)度冷漠，“見(jiàn)死不救”，一經(jīng)查實(shí)，聘任制人員立即開(kāi)除，本院醫務(wù)人員給予經(jīng)濟處罰，并給予全院通報批評；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。

　�。ǘ�）搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí)，并簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)手寫(xiě)記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規定的，記錄人、主治醫師、主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任。

　　七、認真執行《會(huì )診制度》

　�。ㄒ唬┮�求會(huì )診醫師必須是主治醫師以上人員來(lái)完成，違反規定的，對當天負責會(huì )診的主治醫師給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）聘任制醫師違反會(huì )診規定的，給予辭退；會(huì )診醫師是主治醫師以下人員，會(huì )診醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當日負責會(huì )診的主治醫師和會(huì )診醫師承擔。

　�。ㄈ�）各科室白班（周一至周五）會(huì )診主治醫師不能由白班值班主治醫師兼任。違反規定的，發(fā)現一次，對科主任給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄋ模┘痹\會(huì )診（急診科會(huì )診）要求接到電話(huà)后10分鐘之內到達請會(huì )診科室，會(huì )診后認真書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄。未在規定的時(shí)間內到達會(huì )診科室﹙現場(chǎng)﹚和會(huì )診后不寫(xiě)會(huì )診記錄的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。

　�。ㄎ澹┢胀〞�(huì )診，申請會(huì )診科室要認真填寫(xiě)會(huì )診申請單；被邀請會(huì )診醫師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽(tīng)病情匯報；會(huì )診后要認真填寫(xiě)會(huì )診意見(jiàn)。申請會(huì )診科室，會(huì )診申請單填寫(xiě)不符合規定的，填寫(xiě)會(huì )診申請單的醫師、主治醫師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；會(huì )診醫師違反上述規定的，給予經(jīng)濟處罰。發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。

　　八、認真執行《醫師手術(shù)分級制度》

　　外科系統醫師要嚴格執行各級醫師手術(shù)權限、手術(shù)審批程序、手術(shù)審批權限、特殊手術(shù)審批權限，嚴禁越級（包括跨科、跨組）手術(shù)。對于越級（包括跨科、跨組）手術(shù)的醫師，發(fā)現一次，給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔，并按照《吉林大學(xué)第一醫院醫療糾紛（事故）處理暫行規定》加重處罰。

　　九、認真執行《臨床用血審核制度》

　�。ㄒ唬﹪栏裾莆蛰斞�適應癥，對不應該輸血的患者進(jìn)行輸血或應該輸血的而沒(méi)進(jìn)行輸血的，查實(shí)一次，經(jīng)治醫師、主治醫師、主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任。

　�。ǘ�）輸血科發(fā)錯血﹙血型﹚，發(fā)生一次，發(fā)放血液人員給予經(jīng)濟處罰，并給予全院通報批評；錯誤血液已經(jīng)給患者輸入，發(fā)血員停止工作6個(gè)月－1年，并加重經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。

　�。ㄈ�）臨床科室（手術(shù)室）必須有專(zhuān)職人員領(lǐng)取血液，不得由家屬到輸血科領(lǐng)取。發(fā)現家屬領(lǐng)取血液，科主任負管理責任，指派人員給予經(jīng)濟處罰；專(zhuān)職人員領(lǐng)取血液出現差錯（取錯、丟失、破塤等），如果是聘任制人員給予辭退，本院醫務(wù)人員，除賠償血液款外，給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。護士發(fā)生錯誤輸血，責任人處罰同上，護士長(cháng)負管理責任。

　�。ㄋ模┏霈F輸血反應，臨床科室第一時(shí)間報告輸血科，并填寫(xiě)“輸血不良反應回報單”，上交輸血科保存，輸血科每月統計后上報醫務(wù)部備案。違反上述規定的，臨床科主任、護士長(cháng)、輸血科主任負管理責任。

　　十、認真執行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》實(shí)施要點(diǎn)

　�。ㄒ唬�沒(méi)有在規定的時(shí)間內完成病程記錄的，發(fā)現一次，醫療組經(jīng)治醫師、主治醫師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ǘ�）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時(shí)內完成書(shū)寫(xiě)；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，術(shù)者應簽名認可。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。

　�。ㄈ�）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動(dòng)病歷內容；需要改動(dòng)的，應當用雙橫線(xiàn)劃在須要改動(dòng)的文字上，修改人在改動(dòng)處下方填寫(xiě)修改時(shí)間并簽名；同一頁(yè)病歷記錄修改不得超過(guò)三處。違反上述規定的，主診教授、主治醫師、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ㄋ模┗颊呒凹覍伲�律師、公安局、法院、衛生行政部門(mén)等）復印過(guò)的病歷（包括護理文獻）不允許改動(dòng)。如發(fā)現改動(dòng)，主診教授、主治醫師和經(jīng)治醫師（護士）給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組﹙護理組﹚及當事人承擔。

　　十一、認真執行《醫師外出會(huì )診管理制度》

　�。ㄒ唬┚邆湟欢ǖ膶�(zhuān)業(yè)水平和技能的副主任醫師以上的醫師，在不影響本科室﹙醫療組﹚工作并保證醫療安全的前提下可以外出會(huì )診。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛﹙事故﹚賠償的，賠償款由責任人承擔。

　�。ǘ�）邀請會(huì )診的醫療機構﹙不接受民營(yíng)醫院邀請﹚向被邀請會(huì )診的醫療機構的醫務(wù)部發(fā)出書(shū)面邀請函，無(wú)書(shū)面邀請函，被邀請會(huì )診的醫療機構的醫務(wù)部有權拒絕派人會(huì )診。

　�。ㄈ�）醫師擅自外出會(huì )診，給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫療糾紛的，醫院不負責接待；發(fā)生醫療糾紛﹙事故﹚賠償的，醫院不承擔賠償責任。

　�。ㄋ模┍会t院派出會(huì )診的醫師應于會(huì )診前到醫務(wù)部領(lǐng)取《醫師外出會(huì )診反饋表》，會(huì )診后由邀請會(huì )診的醫療機構填寫(xiě)并蓋公章，由會(huì )診醫師帶回并于2日內上交醫務(wù)部備案。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄎ澹� 醫師外出會(huì )診時(shí)，不得收受患者或家屬的錢(qián)物和牟取其他不正當利益。違反上述規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰，并給予行政或紀律處分。

　�。�六）醫師外出會(huì )診時(shí)，如違反《執業(yè)醫師法》有關(guān)規定的，按照《執業(yè)醫師法》的相關(guān)條款處理。

　　十二、認真執行《進(jìn)修生管理制度》

　�。ㄒ唬┻M(jìn)修人員必須嚴格遵守醫院的各項規章制度、操作規程，服從醫院和所在科室的領(lǐng)導和工作安排，尊重老師、團結同志、虛心學(xué)習、認真工作、堅守職業(yè)道德，對患者熱情、負責，遵紀守法，廉潔行醫。如違反上述一項規定的，將進(jìn)修人員退回原單位。

　�。ǘ�）進(jìn)修醫師不能獨立值班；不能自行決定患者會(huì )診或承擔會(huì )診；不能開(kāi)毒麻藥、劇毒藥、貴重藥及診斷書(shū)。違反上述規定之一的，將進(jìn)修醫師退回原單位；造成不良后果﹙糾紛、事故﹚賠償的，醫院將事件經(jīng)過(guò)送達進(jìn)修醫師所在單位及衛生行政部門(mén)，帶教醫師及科室﹙醫療組﹚按照專(zhuān)家討論結果承擔經(jīng)濟賠償。

　　十三、認真執行《醫務(wù)人員三基訓練制度》

　�。ㄒ唬└�椐實(shí)際情況由醫務(wù)部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫務(wù)人員進(jìn)行三基培訓。有計劃未組織實(shí)施或無(wú)計劃也未組織實(shí)施，醫務(wù)部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）醫務(wù)人員無(wú)故不參加培訓，給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄈ�）不參加考試者，給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄋ模�對考試不合格﹙不參加考試﹚者，不授予處方權，同時(shí)取消醫師晉升主治醫師或主治醫師晉升副主任醫師報名一次，并給予經(jīng)濟處罰。

　　十四、認真執行《醫囑制度》

　�。ㄒ唬╅L(cháng)期及臨時(shí)醫囑要求在接診后1.5小時(shí)以?xún)乳_(kāi)出。違反此規定的，主診教授、主治醫師、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。

　�。ǘ�）長(cháng)期醫囑單一頁(yè)超過(guò)6項停止醫囑，應重新整理醫囑，即在最后一項醫囑下格線(xiàn)上劃一道藍線(xiàn)，重新整理的醫囑另起一頁(yè)，用紅筆寫(xiě)上“重整醫囑” ，重整醫囑的時(shí)間應按重整當日時(shí)間填寫(xiě)；凡轉科、手術(shù)、分娩后也要重整醫囑，即在最后一項醫囑下格線(xiàn)上劃一道紅線(xiàn)，在紅線(xiàn)下面用紅筆寫(xiě)上“轉入醫囑” 或“術(shù)后醫囑” 或“分娩后醫囑”。毎份病歷出院時(shí)應有“今日出院” 醫囑，死亡時(shí)應有“尸體料理”醫囑。每項醫囑均需簽名。違反上述任何一項規定的，醫療組帶組教授、主治醫師、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄈ�）除急診搶救和手術(shù)中，醫師不得下達口頭醫囑。如有違反者，責任人給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄋ模┽t師在診療過(guò)程中的各種醫囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規定的，由醫療質(zhì)量專(zhuān)家組考核、處理。

　　十五、認真執行《醫療工作請示報吿制度》

　　新技術(shù)、新療法、新手術(shù)、重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢；高級干部、高級知識分子、市級以上勞動(dòng)模范、港澳臺胞及外賓手術(shù)或重癥搶救；出現大批中毒、重大交通事故及重大火災致人員傷亡而急需搶救；出現甲類(lèi)傳染病、醫院感染暴發(fā)及其他需搶救的突發(fā)事件；發(fā)生醫療糾紛﹙事故﹚；住院病歷丟失等情況之一的，節假日及夜間向醫院總值班報吿，其他時(shí)間直接向醫務(wù)部報告。違反上述規定的，醫療組人員給予經(jīng)濟處罰。

　　十六、認真執行《手術(shù)知情同意制度》

　�。ㄒ唬� 向患方交待手術(shù)知情同意書(shū)內容必須是醫療組主治醫師以上人員，同時(shí)術(shù)者也要簽名。如發(fā)現主治醫師以下人員向患方交待手術(shù)知情同意書(shū)內容或沒(méi)有術(shù)者簽名，發(fā)生一次，主治醫師、主診教授、術(shù)者給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及主治醫師、主診教授、術(shù)者承擔。

　�。ǘ�）手術(shù)知情同意書(shū)決不允許事后填寫(xiě)或增加內容�；颊哂捎诓∏榈仍�因不能親自簽字者，要委托（寫(xiě)委托書(shū)）其代理人簽字�；颊呒凹覍僭诟嬷獣�(shū)上必須寫(xiě)明“知曉以上N項風(fēng)險內容，愿意承擔（不承擔）手術(shù)風(fēng)險，同意（不同意）手術(shù)”。如需增加內容，主治醫師以上人員必須在有患者或家屬在場(chǎng)的情況下書(shū)寫(xiě)増加的內容，患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫(xiě)“知曉增加的N項風(fēng)險內容，愿意承擔（不承擔）手術(shù)風(fēng)險，同意（不同意）手術(shù)” ，醫師在增加內容下邊簽名。 需要患方填寫(xiě)的年、月、日、時(shí)、分，醫師不能代替填寫(xiě)�；颊哂卸鄠�(gè)子女的，醫師在向家屬交待病情時(shí)，原則上所有子女必須在場(chǎng)并簽字、印手印。違反上述規定的，主治醫師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。如醫師私自改動(dòng)或增加內容，責任人觸犯《執業(yè)醫師法》第37條，給予警吿或者責令暫停6個(gè)月以上1年以下執業(yè)活動(dòng)，情節嚴重的，吊銷(xiāo)其執業(yè)證書(shū)，構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任，同時(shí)給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。

　�。ㄈ�）手術(shù)知情同意書(shū)填寫(xiě)內容要詳實(shí)、全面（術(shù)中、術(shù)后及不行手術(shù)治療可能出現的情況），語(yǔ)言通俗易懂，并按上一條款要求辦理。由于術(shù)前告知不詳實(shí)、不全面而引發(fā)醫療糾紛的，主治醫師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　　十七、認真執行《醫療證眀管理制度》

　�。ㄒ唬┽t療證明包括疾病證明（門(mén)診患者診斷書(shū)、出院患者診斷書(shū)、病情介紹等）和死亡證明。

　�。ǘ�）開(kāi)具證明的醫師，必須是本院主治醫師以上（具有執業(yè)證書(shū)，并在本院注冊）人員。本院主治醫師以下人員開(kāi)具證明者，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員開(kāi)具證明，給予辭退；進(jìn)修人員開(kāi)具證眀，退回原單位，并將違規情況以書(shū)面形式反饋給對方單位所在地的衛生行政部門(mén)。聘任制人員、進(jìn)修人員發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及醫療組承擔。

　�。ㄈ�）醫師不得開(kāi)具非本專(zhuān)科疾病的醫療證眀書(shū)，違反者，當事人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進(jìn)修人員的處罰比照本制度“（二）”執行。

　�。ㄋ模╅_(kāi)具假醫療證明者，發(fā)生一次，給予當事人加重經(jīng)濟處罰，并全院通報批批評；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進(jìn)修人員處罰比照本制度“（二）”執行。

　�。ㄎ澹╅T(mén)診患者休息診斷證明的休息時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月，住院患者出院診斷證明的休息時(shí)間不得到超過(guò)三個(gè)月。違反此規定的，主診教授、主治醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進(jìn)修人員處罰比照本制度“（二）”執行。

　�。�六）臨床科室開(kāi)具的其它證明（如病情介紹等）必須由主治醫師以上人員開(kāi)具、簽名，經(jīng)科主任簽名后醫務(wù)部方可蓋公章。無(wú)醫務(wù)部公章，此證眀無(wú)效，按開(kāi)具假證明處罰。

　　十八、認真執行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節管理制度》

　�。ㄒ唬┬g(shù)前應做好風(fēng)險評估，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診，及時(shí)糾正不良情況。風(fēng)險評估要有記錄。違反上述規定的，經(jīng)治醫師、主治醫師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ǘ�） 麻醉醫師要親自對每位需要麻醉手術(shù)的患者做好術(shù)前會(huì )診，并認真書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄，違反上述規定的，麻醉醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。研究生、進(jìn)修生等不能獨自進(jìn)行術(shù)前麻醉會(huì )診，違反上述規定的，進(jìn)修生辭退，研究生延期一年畢業(yè)，帶教老師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)現二次以上﹙包括二次﹚，進(jìn)修生辭退，研究生延期二年畢業(yè)，帶教老師加重經(jīng)濟處罰。發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，研究生除名，賠償款由帶教老師及科室承擔；進(jìn)修生給予辭退，醫院將醫療糾紛（事故）賠償的情況以文字形式向進(jìn)修生單位所在地衛生行政部門(mén)匯報，賠償款由帶教老師及科室承擔。

　�。ㄈ�）對全麻術(shù)后患者，麻醉醫師要親自護送患者到病房，并做好定時(shí)術(shù)后隨訪(fǎng)，認真書(shū)寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄。違反上述一項，麻醉醫師給予經(jīng)濟處罰；如果指派研究生、進(jìn)修生自護送患者或進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，按本制度“（二）” 處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款按本制度“（二）”執行。

　�。ㄋ模﹪栏癜凑杖�級甲等醫院的要求，做好各類(lèi)手術(shù)的審批工作。重大特類(lèi)、危重患者、毀損性手術(shù)，應在術(shù)前討論后，由術(shù)者擬定手術(shù)方案，填寫(xiě)《重大手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后，報請醫務(wù)部及分管院長(cháng)審批。違反此規定的，主診教授、主治醫師給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組和當事人承擔。

　�。ㄎ澹┩庹垖�(zhuān)家來(lái)院手術(shù)，須由相關(guān)科室填寫(xiě)“邀請外院醫師手術(shù)會(huì )診申請單”，由科主任審核、簽字，報醫務(wù)部審批后方可參加手術(shù)。如違反上述規定的，邀請人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事科室承擔。

　�。�六）遇涉及刑事、糾紛或暫無(wú)經(jīng)濟支付能力而急需手術(shù)的患者，有關(guān)科室應在積極搶救、手術(shù)的同時(shí)，立即向醫務(wù)部或總值班報告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。如違反上述規定的，主診教授、主治醫師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由醫療組和當事人承擔。

　�。ㄆ撸┦中g(shù)前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點(diǎn)、核對、檢查手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的.名稱(chēng)、數量和質(zhì)量，并逐項、準確地記錄；對術(shù)中追加的器械、敷料應及時(shí)記錄；手術(shù)臨近結束時(shí)，再次清點(diǎn)、核對、檢查手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的名稱(chēng)、數量，確定無(wú)誤，告知手術(shù)醫師，并做好記錄。如違反上述規定的，巡回護士、器械護士給予經(jīng)濟處罰，護士長(cháng)負管理責任。由于玩忽職守，發(fā)生手術(shù)器械、敷料等物品遺留在患者體內，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔。

　�。ò耍┬g(shù)中切除的組織、器官標本按要求固定后，及時(shí)送檢。醫師認真、詳實(shí)地填寫(xiě)病理申請單。手術(shù)室人員與病理科人員做好交接記錄。由于病理申請單書(shū)寫(xiě)不規范，術(shù)者、助手給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔；發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。

　�。ň牛┬g(shù)者在手術(shù)未結束離開(kāi)手術(shù)室的.，給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由術(shù)者承擔。

　�。ㄊ�） 術(shù)中植入性器材的合格條碼要認真、及時(shí)地粘貼在病歷中，如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符，責任人給予經(jīng)濟處罰，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。

　�。ㄊ�一）術(shù)后患者，根據病情需要監護的，應送重癥監護室（ICU）進(jìn)行監護。認真及時(shí)地做好記錄，發(fā)現病情變化，及時(shí)溝通、及時(shí)處理。違反此規定的，主診教授、主治醫師（值班醫師）、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規定的給予經(jīng)濟處罰，護士長(cháng)負管理責任，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠款的，賠償款由護理組及責任人承擔。

　　十九、認真執行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》

　�。ㄒ唬┙Y合本科室實(shí)際情況，制定科室病案質(zhì)量管理小組工作細則及獎懲規定。無(wú)工作細則或無(wú)獎懲規定的，科主任給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）根據工作細則，進(jìn)行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會(huì )上進(jìn)行討論，總結經(jīng)驗教訓，落實(shí)責任，獎懲到人，制定整改措施，將會(huì )議內容詳實(shí)地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現科室未按時(shí)召開(kāi)病案質(zhì)量管理小組會(huì )議或會(huì )議內容記錄不及時(shí)、不全面的，科主任給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄈ�）除每月一次正式例會(huì )外，每季度要召開(kāi)全科醫務(wù)人員大會(huì )，廣泛聽(tīng)取對病案管理的意見(jiàn)和建議，并記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。未完成上述要求，發(fā)現一次，科主任給予經(jīng)濟處罰。

　　二十、認真執行《臨床科室輸血管理小組工作制度》

　　嚴格掌握輸血適應癥，按照規定科學(xué)合理用血；輸血前與患者及家屬溝通，并認真、詳實(shí)地填寫(xiě)“輸血治療同意書(shū)”；輸血治療過(guò)程要認真記錄；醫護人員定期培訓，知曉并掌握輸血質(zhì)量核對制度及輸血技術(shù)全過(guò)程；每月召開(kāi)一次輸血工作會(huì )議(會(huì )議要有記錄),發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理；年終總結上報醫院輸血管理委員會(huì )。未按上述要求執行的科室，科主任、護士長(cháng)給予經(jīng)濟處罰。

　　二十一、 認真執行《臨床科室藥事管理小組工作制度》

　�。ㄒ唬┲笇П究剖裔t務(wù)人員科學(xué)管理藥品和合理用藥。通過(guò)病例討論、處方分析，監督、檢查、分析藥品使用動(dòng)態(tài)，促進(jìn)合理用藥，防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現醫師濫用和不合理使用藥物，主診教授、主治醫師給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）每月檢查一次醫用藥品的使用和管理情況和急救藥品儲備及管理情況，并有檢查記錄。無(wú)檢查記錄視為未檢查，科室藥事管理小組組長(cháng)給予經(jīng)濟處罰。

　　二十二、認真執行《合理使用抗生素制度》

　�。ㄒ唬┩饪葡到y術(shù)前預防感染使用抗生素，要嚴格掌握適應癥及使用時(shí)間，如出現使用不規范，發(fā)現一例，科主任負管理責任；主診教授、主治醫師、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ǘ�）對于發(fā)熱原因不明的患者，在沒(méi)弄清病原學(xué)診斷前，不得使用抗生素；對于感染癥狀明顯，感染部位明確的患者，可試選用抗生素，待細菌培養和藥物敏感試驗結果出來(lái)后，有的放矢地使用抗生素；違反上述規定的，主診教授、主治醫師、經(jīng)冶醫師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　　二十三、認真執行《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》

　�。ㄒ唬└骺剖乙�設兼職醫師和兼職護士負責本科室的醫院感染工作。對未設兼職醫師和兼職護士的科室，科主任、護士長(cháng)給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）根據本科室醫院感染特點(diǎn)制定管理制度，并組織實(shí)施。無(wú)科室管理制度或有科室管理制度未組織實(shí)施，科主任、護士長(cháng)給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄈ�）對疑似和確診的醫院感染患者要及時(shí)進(jìn)行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發(fā)和蔓延。違反上述規定的，發(fā)生一次，責任人給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄋ模┮坏┌l(fā)生醫院感染暴發(fā)和流行，應立即通知科主任和醫院感染控制辦公室，組織專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調查和落實(shí)控制措施。對于隱滿(mǎn)不報或不及時(shí)上報的科室，責任人及科主任、護士長(cháng)給予經(jīng)濟處罰。醫院感染控制辦公室接到報告后不及時(shí)組織相關(guān)人員到現場(chǎng)開(kāi)展流行病學(xué)調查和落實(shí)控制措施的，醫院感染管理部門(mén)負責人給予經(jīng)濟處罰。

　�。ㄎ澹└骺剖业募媛氠t師和兼職護士，要督促科室醫師將疑似和確診醫院感染病例及時(shí)地向醫院感染控制辦公室報告，并留取標本進(jìn)行細菌培養和藥敏試驗。違反上述規定的，兼職醫師和兼職護士給予經(jīng)濟處罰。

　　二十四、認真執行《新技術(shù)審批、備案制度》

　　新技術(shù)范圍指比較前沿的新技術(shù)、新項目、新方法、新標準。各科室必須按照要求，經(jīng)過(guò)申請、論證、評審、備案。如擅自開(kāi)展，直接責任人給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠款的，賠償款由科室及直接責任人承擔。

　　二十五、認真執行《處方權審批制度》

　　申請處方權的醫師，必須是取得執業(yè)醫師資格證并在我院注冊，否則視為非法行醫。處方權的申核、辦理部門(mén)為醫務(wù)部。沒(méi)有處方權的醫師（研究生、進(jìn)修生）不能獨立從事醫療活動(dòng)。如發(fā)現沒(méi)有處方權的醫師獨立從事醫療活動(dòng)，對其本人的處罰：進(jìn)修生辭退；研究生延遲畢業(yè)二年；發(fā)生醫療事故時(shí)，對進(jìn)修生的處理是將醫療事故的鑒定文書(shū)及處理結論，通過(guò)衛生行政部門(mén)送達進(jìn)修生工作單位及所在地的衛生行政部門(mén)；觸犯法律的（非法行醫罪），個(gè)人承擔法律責任。對帶教醫師的處罰：發(fā)現沒(méi)有處方權的醫師（研究生、進(jìn)修生）獨立從事醫療活動(dòng)，帶教醫師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫療事故（糾紛）賠償的，全部由帶教醫師承擔，并按照《吉林大學(xué)第一醫院醫療糾紛（事故）處理暫行規定》，加重處罰。醫務(wù)部對處方權審核不嚴格，當事人給予經(jīng)濟處罰，發(fā)生醫療事故（糾紛）賠償的，罰款數額，遵照醫院醫療安全管理委員討論結果執行。護士執業(yè)參照執行。

　　二十六、認真執行《重大手術(shù)報吿、審批制度》

　　按照醫院的規定，重大手術(shù)執行報告、審批程序。要求術(shù)者將選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等提交全科會(huì )診，必要時(shí)全院會(huì )診。根據會(huì )診意見(jiàn)，確定最終手術(shù)治療方案，并告知患者及家屬治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現的風(fēng)險及并發(fā)癥。是否同意手術(shù)，都要簽字并印手印。如果同意手術(shù)，填寫(xiě)《重大手術(shù)審批單》，科主任簽名后上報醫務(wù)部審批。如違反上述規定的，主治醫師、主診教授、科主任給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　　二十七、認真執行《植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度》

　�。ㄒ唬┲踩胄葬t療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統一購買(mǎi)。全院臨床科室、醫技科室禁止使用未經(jīng)醫院招標購入的植入性醫療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規定的科室，給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫療糾紛，醫院不負責接待處理，并由醫院紀委對責任人進(jìn)行查處；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由科室承擔。

　�。ǘ�）臨床操作或手術(shù)置入的內置物，醫師術(shù)前必須同患者或家屬進(jìn)行詳實(shí)的溝通，并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書(shū)》上。無(wú)論患者或家屬是否同意，均應在《植入器材使用同意書(shū)》上簽字、印手印。違反者參照《醫患溝通制度》處罰。

　�。ㄈ�）術(shù)中所用植入性醫療器材的產(chǎn)品合格證及時(shí)、準確地粘貼在病歷中。違反此規定的，參照十八條“（十）”處罰。

　�。ㄋ模┪镔Y采購供應部提供使用的植入性醫療器材應建立出庫登記、使用登記，登記本保存期限10年以上，以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。違反此規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由科室及責任人承擔。

　　二十八、認真執行《醫療機構間醫學(xué)檢驗、影像檢查亙認制度》

　�。ㄒ唬┘�林大學(xué)白求恩第二醫院、吉林大學(xué)白求恩中日聯(lián)誼醫院、吉林省人民醫院、吉林省腫瘤醫院、吉林省中醫院、延邊大學(xué)附屬醫院、北華大學(xué)附屬醫院、吉林市中心醫院、通化市中心醫院的醫學(xué)檢驗互認。違反此規定一次，責任人給予經(jīng)濟處罰。

　�。ǘ�）吉林大學(xué)白求恩第二醫院、吉林大學(xué)白求恩中日聯(lián)誼醫院、吉林省腫瘤醫院的醫學(xué)影像檢查互認。違反此規定一次，責任人給予經(jīng)濟處罰。

　　二十九、認真執行《病歷質(zhì)量管理制度》

　�。ㄒ唬┳≡翰�歷環(huán)節質(zhì)量管理

　�。�.醫務(wù)部每月1—2次對運行病歷進(jìn)行抽查，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關(guān)規定處罰。

　�。�.醫療質(zhì)量專(zhuān)家委員會(huì )對運行病歷進(jìn)行抽查，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關(guān)規定處罰。

　�。ǘ�） 住院病歷終未質(zhì)量管理

　�。�.醫療質(zhì)量專(zhuān)家委員會(huì )對病歷進(jìn)行抽查，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關(guān)規定處罰。

　�。�.病案室負責病歷終未質(zhì)量檢查，發(fā)現缺陷按照相關(guān)規定處罰。

　　三十、認真執行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》

　�。ㄒ唬�《醫療事故處理條例》第十條規定“患者有權復制門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印�；颊呒凹覍伲ò�括律師、公安局、法院、衛生行政部門(mén)等）持有效證件要求復印運行中的病歷，醫療組醫師攜帶病歷，陪同復��；出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫師拒絕復印運行中的病歷，責任人給予經(jīng)濟處罰；如發(fā)現患者或家屬（包括律師、公安局、法院、衛生行政部門(mén)等）自行攜帶病歷復印，主診教授、主治醫師、經(jīng)治醫師給予經(jīng)濟處罰；如發(fā)生病歷丟失，醫療組醫師給予加重處罰，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠款的，賠償款由醫療組承擔。

　�。ǘ�）《醫療事故處理條例》第十六條規定“發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封”。運行中的病歷，可封存復印件，由醫務(wù)部負責保管。出院病歷，封存原件或復印件，由醫務(wù)部或病案室保管。節假日、雙休日、夜晚，總值班人員有權封存運行病歷的復印件，上班后交醫務(wù)部保存。醫師、醫務(wù)部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷，違反此規定的，責任人給予經(jīng)濟處罰。

　　三十一、認真執行《急診危重患者搶救記錄書(shū)寫(xiě)規范》

　　急診危重患者來(lái)院后，當日值班醫師負責接診、搶救，將接診、搶救記錄按要求及時(shí)地記錄在門(mén)診病歷中。記錄不及時(shí)﹙包括危重患者護理記錄單﹚，發(fā)生一次，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。

　　三十二、認真執行《門(mén)診工作制度》

　�。ㄒ唬└髋R床科室于每月25日前將下個(gè)月出門(mén)診的各級醫師上報門(mén)診部。過(guò)期不報的，門(mén)診部負責考核、處理。

　�。ǘ�）更換出診醫師的原則應為同等技術(shù)職稱(chēng)的醫師，并提前向門(mén)診部報告。違反此規定一次的，門(mén)診部負責考核、處理。

　�。ㄈ�） 門(mén)診醫師必須認真執行首診負責制。有違反者參照第“一” 條處罰。

　�。ㄋ模┳龊冕t患溝通。有違反者參照第“三十九” 條規定處罰。

　�。ㄎ澹┌磿r(shí)開(kāi)診；不允許提前關(guān)閉診室。如有違反規定的，門(mén)診部負責考核、處理。

　�。�六） 門(mén)診醫師對患者或家屬提出的問(wèn)題要耐心給予回答，做到禮貌待人，熱情服務(wù)。因為服務(wù)存在缺陷，對責任人按照相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

　　三十三、認真執行《急診工作制度》

　�。ㄒ唬┘痹\科實(shí)行24小時(shí)值班出診制度，未經(jīng)主管部門(mén)批準，不得隨意停診。如發(fā)生某科隨意停診，該科主任負管理責任，當日出診醫師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當日出診醫師承擔。

　�。ǘ�）值班人員必須堅守崗位，如確需暫時(shí)離開(kāi)工作崗位或串班，必須經(jīng)科主任批準。對擅離職守者，聘任制人員辭退，本院醫務(wù)人員給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。擅自串班者，聘任制人員辭退，本院醫務(wù)人員給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。

　�。ㄈ�）各臨床科室要選派有經(jīng)驗的醫師（工作二年以上的醫師，取得法定的急診執業(yè)資格或取得法定執業(yè)資格，并經(jīng)醫務(wù)部同意）參加急診工作。臨床科室選派低年資醫師、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習生、不足一年的護士、實(shí)習及進(jìn)修護士到急診科獨立值班，發(fā)現一人次，所在科室科主任、護士長(cháng)給予經(jīng)濟處罰，發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。

　　三十四、認真執行《急診值班醫師資格審核制度》

　�。ㄒ唬┘痹\值班醫師必須是取得執業(yè)醫師資格證書(shū)，并在本院注冊，具有本專(zhuān)業(yè)二年以上臨床工作經(jīng)驗，能夠勝任疑難、危重患者的診治及急診搶救工作的醫師。如違反上述規，當事醫師、指派者給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由指派者和當事人承擔。

　�。ǘ�）具有執業(yè)醫師資格證書(shū)的研究生、進(jìn)修生不能獨立值急。

　　醫療質(zhì)量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程，要納入科室的各項工作。

　　質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫療質(zhì)量進(jìn)行管理監督、科室要建立健全的醫療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作�？浦魅螢榻M長(cháng)，副主任為副組長(cháng)，科室其他成員為管理組成員。各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

　　科室質(zhì)量管理組織要根據醫院有關(guān)要求和科室醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)是全面、系統的工作，能監督日常醫療質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重要崗位的管理。

　　健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、病例討論制度、查對制度、報告書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、醫患溝通制度。

　　加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規�？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施‘持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對員工的績(jì)效評價(jià)。

　　建立與完善醫療質(zhì)量管理實(shí)行責任追究的制度，形成醫療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理。針對質(zhì)量管理持續改進(jìn)為目標的不良事件報告系統，及時(shí)發(fā)現缺陷，用于對醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)工作。逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。

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