醫療質(zhì)量管理規章制度
醫療質(zhì)量管理規章制度的制定目的
醫療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權益和對醫療服務(wù)的切身感受。持續改進(jìn)質(zhì)量，保障醫療安全，是衛生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實(shí)和醫改目標的實(shí)現具有重要意義。
多年來(lái)，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導下，在各級衛生計生行政部門(mén)和醫療機構的共同努力下，我國醫療質(zhì)量和醫療安全水平呈現逐年穩步提升的態(tài)勢。但是，醫療質(zhì)量管理工作作為一項長(cháng)期工作任務(wù)，需要從制度層面進(jìn)一步加強保障和約束，實(shí)現全行業(yè)的統一管理和戰線(xiàn)全覆蓋�！掇k法》旨在通過(guò)頂層制度設計，進(jìn)一步建立完善醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制，創(chuàng )新醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細化水平,提高不同地區、不同層級、不同類(lèi)別醫療機構間醫療服務(wù)同質(zhì)化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。
醫療質(zhì)量管理規章制度（通用12篇）
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，很多地方都會(huì )使用到制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線(xiàn)要求。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編精心整理的醫療質(zhì)量管理規章制度（通用12篇），希望能夠幫助到大家。
醫療質(zhì)量管理規章制度1
一、目的
規范醫療服務(wù)行為，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益。
二、范圍
適用于與醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、內容
1、醫療質(zhì)量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫院的各項工作。
2、醫院要建立健全醫療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。
�。�1）醫院設置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、 藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )）要與醫院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì )議，為醫院質(zhì)量管理提供決策依據。
�。�2）院長(cháng)作為醫院醫療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導與決策職能；其它醫院領(lǐng)導干部應切實(shí)參與制定、監控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；
�。�3）醫療、護理、醫技職能管理部門(mén)行使指導、檢查、考核、評價(jià)和監督職能。
�。�4）臨床、醫技等科室部門(mén)主任全面負責本科室醫療質(zhì)量管理工作。
�。�5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。
3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
�。�1）醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案是全面、系統的書(shū)面計劃，能夠監督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫療、護理、醫技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。
�。�2）質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度：
�。�1）核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血報審核查制度、技術(shù)準入制度、醫療事故責任追究制度等。
�。�2）對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強運行病歷的實(shí)時(shí)監控與管理。
5、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規；醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對醫院、科室、員工的績(jì)效評價(jià)評估。
7、建立與完善醫療質(zhì)量管理實(shí)行責任追究的制度、形成醫療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。
8、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療指南》、《臨床路徑》《單病種質(zhì)量管理》指導臨床醫師的診療工作，規范臨床醫師的診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質(zhì)量管理系統持續改進(jìn)為對象的不良事件報告系統，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)工作。
10、每季度進(jìn)行一次質(zhì)量大檢查，質(zhì)量的檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱(chēng)評聘相結合，并納入醫院評審。
醫療質(zhì)量管理規章制度2
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續發(fā)展的態(tài)勢，進(jìn)一步推動(dòng)醫療質(zhì)量穩步提升，特此制定我院全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量在未來(lái)力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車(chē)道。
三、健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監督考核體系
醫院設立醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )，形成院級質(zhì)控、部門(mén)質(zhì)控、科級質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級質(zhì)量監督及考核體系。
�。ㄒ唬┽t院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )
主任：xx
副主任：xx
委員：各職能部門(mén)負責人，各臨床科室主任、護士長(cháng)，各醫技科室負責人。
辦公室設在質(zhì)控部，負責日常工作。
委員會(huì )職責
1、教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
4、對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
�。ǘ┽t療質(zhì)量控制檢查組
組長(cháng)：xx
副組長(cháng)：xx
醫療質(zhì)量控制檢查組職責
1、醫療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門(mén)切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細則，并認真落實(shí)執行。
3、定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報。
5、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
6、每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
�。ㄈ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組
組長(cháng)：xx
副組長(cháng)：xx
成員：xx
科室醫療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程：
�。�、組織各臨床學(xué)科參照國內外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南，制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導的規范化醫療活動(dòng)。
�。�、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
�。�、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
病歷書(shū)寫(xiě)制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會(huì )診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
�。�、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
�。�、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
�。�、特別警惕重點(diǎn)醫療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)病人群醫療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節。
�。�、資產(chǎn)、后勤保障部門(mén)切實(shí)保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質(zhì)量提高、檢查、考核長(cháng)效機制
�。ㄒ唬┮幏恫猿轴t院工作例會(huì )制度
�。�、定期參加院辦公會(huì )，各職能部門(mén)總結、分析、匯報上月醫療質(zhì)量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導總結并安排部署下一月工作。
�。�、定期參加院周會(huì )，公布上月醫療質(zhì)量和醫療安全情況，提出整改措施。
�。�、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì )、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，藥事管理委員會(huì )，各職能部門(mén)負責人匯報工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題。評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
�。�、各科室必須及時(shí)給職工傳達醫院各項會(huì )議精神。
�。ǘ┓止茉洪L(cháng)醫療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房?jì)热荩?/p>
1、病例或病歷抽查；
2、現場(chǎng)抽查或考察；
3、文件，記錄檢查；
4、典型調查；
5、臨床醫療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：
�。�1）住院醫師報告病歷；
�。�2）主治醫師分析病歷；
�。�3）提問(wèn)、檢查和答辯；
�。�4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長(cháng)匯報工作。
具體內容是：
�。�1）本月工作任務(wù)完成情況；
�。�2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題；
�。�3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導的意見(jiàn)和要求。
第三步：各職能部門(mén)（醫教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內容檢查。
第四步：綜合評價(jià)：評價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問(wèn)題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
�。ㄈ┽t務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長(cháng)進(jìn)行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見(jiàn)附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿(mǎn)意度。
�。ㄋ模┤簶I(yè)務(wù)學(xué)習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
�。ㄎ澹┽t務(wù)部、科教部定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
�。┓止茉洪L(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
�。ㄆ撸┞毮懿块T(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
�。ò耍┛剖裔t療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結。
六、制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫療質(zhì)量檢查內容與考核標準，實(shí)行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會(huì )議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時(shí)兌現。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
醫療質(zhì)量管理規章制度3
一、醫療質(zhì)量管理制度
1.醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫院的各項工作中。
2.醫院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。
�。�1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫療質(zhì)量管理的內容及措施應力求為滿(mǎn)足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。
�。�2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。
�。�3）系統管理的思想。
�。�4）標準化管理的思想。
�。�5）科學(xué)性與實(shí)用性統一的思想。
�。�6）對新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴格的崗位教育，學(xué)習各項規章制度和崗位職責教育。
3.開(kāi)展全院性質(zhì)教育。每季度由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)在院周會(huì )上通報醫療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個(gè)人。各科要傳達到每位職工。
4.各科要定期組織學(xué)習規章、職責及各種操作規程和專(zhuān)業(yè)基礎知識。
5.對質(zhì)量觀(guān)念弱者要進(jìn)行強化教育。
二、醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度
醫院質(zhì)量管理委員會(huì )（領(lǐng)導小組）在院長(cháng)領(lǐng)導下進(jìn)行工作，辦事機構在院（分級）辦公室�？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進(jìn)行工作。
1.醫院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度
�。�1）根據醫療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實(shí)際情況及上級要求，結合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標準。
�。�2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
�。�3）對各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。
�。�4）隨時(shí)對各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(cháng)匯報。
2.科室質(zhì)量管理小組制度：
�。�1）根據醫院質(zhì)量管理委員會(huì )制定的質(zhì)量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。
�。�2）隨時(shí)對本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導匯報。
�。�3）收集對質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導匯報。
�。�4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。
三、醫院（護理、醫技）質(zhì)量管理方案
1.全院實(shí)行在院長(cháng)、業(yè)務(wù)副院長(cháng)領(lǐng)導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫療護理質(zhì)量管理委員會(huì )，科室建立醫療護理質(zhì)量小組，對醫療護理質(zhì)量進(jìn)行監督、檢查指導。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長(cháng)具體負責質(zhì)量管理工作。
2.科室應根據醫院分級管理的要求，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結合崗位職責，把質(zhì)量目標落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實(shí)處。
3.各級各類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。
4.開(kāi)展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。
5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價(jià)辦法，下發(fā)科室執行。
6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫療、護理、醫技、教學(xué)、科研、病案、控制院內感染等項的質(zhì)量。
7.每季度召開(kāi)一次全院醫療護理質(zhì)量委員會(huì )會(huì )議，按照標準與指標，對各科室醫療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評價(jià)并研究改進(jìn)措施。
8.每季度由辦公室、醫務(wù)科、護理部組織一次全院醫療質(zhì)量檢查評比，并將主要結果向院領(lǐng)導匯報。
9.每季度由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)將全院醫療情況通過(guò)院周會(huì )等方式反饋科室，通報全院。對醫療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P鼓勵，差者進(jìn)行批評教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強化質(zhì)量管理要求。
四、醫療質(zhì)量主要標準與指標
1、醫療質(zhì)量主要標準
�。�1）診斷質(zhì)量標準
正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。
全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱(chēng)以國際疾病分類(lèi)法為準。
及時(shí)性：對急、危、重病應力爭在24小時(shí)內確診；疑難復雜病癥應及時(shí)組織科內會(huì )診，需其他科室會(huì )診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì )診或及時(shí)轉入上級醫院。
�。�2）療效評判標準
治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng )口愈合。
好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。
�。�3）護理質(zhì)量標準
按照四川省印發(fā)的《醫院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規程》、《四川省及縣級以上醫院護理管理規范》和《四川省預防院內感染的規定》的標準評定。
�。�4）技術(shù)操作規程
按照國家衛生部，四川省衛生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規與規程，以及高等醫學(xué)院校教科書(shū)和我院編印的技術(shù)操作規程執行。
�。�5）病歷書(shū)寫(xiě)標準
按照四川省衛生廳印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規范》及我院病歷書(shū)寫(xiě)制度執行。
�。�6）工作質(zhì)量標準
各項工作制度和各級各類(lèi)人員崗位職責健全，并能認真執行�；颊�、本院職工對醫療服務(wù)的滿(mǎn)意程度在要求的指標以上。
2、全院醫療質(zhì)量主要指標
�。�1）診斷質(zhì)量指標
五、醫療質(zhì)量教育方案
1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。
2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
3.質(zhì)量管理方案的主要內容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。
4.醫院要加強對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
6.醫院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門(mén)要為醫療第一線(xiàn)服務(wù)。
7.質(zhì)量的檢查結果與評價(jià)、獎懲相結合，并納入醫院評審。
六、醫療質(zhì)量監督、檢查、評價(jià)方案
1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫護、醫技質(zhì)量進(jìn)行監督、檢查、評價(jià)、由院辦、醫務(wù)科組織具體實(shí)施。
2.院質(zhì)量管理委員會(huì )，每季度一次；科室、醫療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長(cháng)監督實(shí)施。
3.醫療護理、醫技質(zhì)量監督、檢查、治療、評價(jià)按醫療質(zhì)量標準與指標執行。
4.醫療質(zhì)量檢查每月一次，由院長(cháng)及業(yè)務(wù)副院長(cháng)在院周會(huì )上向科主任反饋。
5.認真評價(jià)醫療質(zhì)量
�。�1）評價(jià)標準：按醫療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規程、病歷書(shū)寫(xiě)標準。
�。�2）評價(jià)方法：采用病例評價(jià)與統計指標評價(jià)相結合的方法。病例評價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護士長(cháng)掌握。
A.病例評價(jià)要按病歷質(zhì)控標準進(jìn)行，主要評價(jià)內容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無(wú)并發(fā)癥，院內感染，醫療缺陷等。
B.醫技科評價(jià)內容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報告是否及時(shí)、準確。
C.統計指標評價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫院感染控制等醫療質(zhì)量指標。
D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴格的質(zhì)量監督、評價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無(wú)標簽制劑發(fā)出，對所購進(jìn)藥品也應認真進(jìn)行質(zhì)檢，不購進(jìn)“無(wú)三證”霉變、污染、過(guò)期等物品。
E.臨床檢驗科要開(kāi)展室內質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區質(zhì)控評價(jià)活動(dòng)。
醫療質(zhì)量管理規章制度4
一、醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛生行政部門(mén)規定和要求，書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會(huì )診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度三、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規定。提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
四、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關(guān)于醫療技術(shù)準入有關(guān)規定，規范醫療技術(shù)準入和醫師、護士的執業(yè)行為，執行醫院有關(guān)規定。
五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢(xún)；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查(治療)同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項目及某些非常規治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時(shí)內進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(cháng)到7天，并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現醫療過(guò)失行為，當班醫務(wù)人員及科室領(lǐng)導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發(fā)生或者發(fā)現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過(guò)失行為或者發(fā)生醫療爭議時(shí)，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時(shí)向醫院相關(guān)職能部門(mén)報告，職能部門(mén)接報后，應立即進(jìn)行調查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(cháng)報告，并按規定向市衛生局報告。
十、科室負責人及相關(guān)醫務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)饷�，并主�?dòng)配合醫院處理善后工作。
醫療質(zhì)量管理規章制度5
1、牢固樹(shù)立“醫療安全第一”的觀(guān)念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。
2、努力提高醫療安全意識，強化觀(guān)念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門(mén)規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。落實(shí)《安全醫療責任書(shū)》簽屬工作。
3、嚴格執行首診負責制、會(huì )診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術(shù)前談話(huà)制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫療制度。
4、嚴格執行衛生部和浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書(shū)寫(xiě)病歷。嚴格執行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。
5、科主任、主任(副主任)醫師定期門(mén)診，主治、高年資醫師門(mén)診把關(guān)�？剖乙贫ㄏ鄳陌踩t療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。
6、急診科按各科搶救常規進(jìn)行搶救，搶救常規圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀(guān)病歷。7、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫(xiě)錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規定、皮試陽(yáng)性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發(fā)藥。
8、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態(tài)。
9、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。
10、嚴格執行院感的有關(guān)規定。
11、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規定，避免和減少醫源性的事故發(fā)生。
12、醫技科室必須做好室內、室間質(zhì)控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。
13、加強對進(jìn)修生、實(shí)習生管理，嚴格執行進(jìn)修生、實(shí)習生帶教的有關(guān)規定。
14、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于未然。
15、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。
16、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強醫療安全防范。
17、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。
18、堅持開(kāi)好每季安全醫療例會(huì )，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，把醫療安全落實(shí)到實(shí)處。
醫療質(zhì)量管理規章制度6
一、加強職業(yè)道德教育，認真學(xué)習《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》，認真履行《執業(yè)醫師法》第二十二條規定的五項義務(wù)。
二、嚴格遵守《醫療事故處理條例》第二章規定的醫療事故預防與處置的各項規定，嚴格做到本章所規定的一個(gè)必須，一個(gè)嚴禁和二十三個(gè)應當履行的職責。
三、醫院醫療服務(wù)質(zhì)量監控專(zhuān)職人員，要在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，在醫務(wù)科的指導下，認真履行《醫療事故處理條例》第七條規定的職責。
四、加強經(jīng)常性的醫療安全教育，強化醫務(wù)人員的崗位責任制，特別強調要履行以下職責：
1、門(mén)(急)診工作堅持首診、首問(wèn)負責制；任何醫務(wù)人員不得在院內拒絕對患者的急救處置；
2、臨床科室認真執行三級醫師查房制度，及時(shí)、準確無(wú)誤地處理各項醫囑，嚴格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；
3、醫院搶救設備完好率100%，搶救藥品齊全，不斷加強醫務(wù)人員的急救技術(shù)培訓；
4、一、二線(xiàn)值班人員必須堅守工作崗位，盡職盡責地做好本職工作；
5、各科室對就診、會(huì )診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區別對待，不得推諉病人而延誤救治；
6、施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據《醫療事故處理條例》第十一條履行告知義務(wù)；并根據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》
第十條規定取得當事人簽字同意；
7、嚴格執行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》和《醫療機構病歷管理規定》，醫務(wù)人員不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料，嚴格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料；
8、藥劑人員要嚴格執行《藥品管理法》和處方管理制度，檢驗、放射、功能檢查等科室都要嚴格遵守本科室的工作制度，高標準地做好工作；
9、加強進(jìn)修、實(shí)習醫生及試用期醫務(wù)人員的管理。
五、依法處理醫療爭議，并依法處理醫療事故當事科室及人員。
醫療事故處理預案的程序
1、醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中發(fā)生醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過(guò)失行為、醫療事故爭議以及發(fā)現醫療事故苗頭時(shí)，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時(shí)向醫務(wù)科匯報，醫務(wù)科接到報告后，應當立即進(jìn)行調查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向院長(cháng)報告，并向患方通報、解釋。
2、發(fā)生醫療事故時(shí)，醫院應按規定向所在市衛計委主管部門(mén)報告，發(fā)生下列重大醫療過(guò)失行為時(shí)，應在12小時(shí)內報告；
(1)導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；
(2)導致3人以上人身?yè)p害后果；
(3)國務(wù)院衛生行政部門(mén)和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門(mén)規定的其他情形。
3、發(fā)生或者發(fā)現醫療過(guò)失行為，醫務(wù)人員應當立即采取有效措施，最大程度地
避免或者減輕對患者身體健康的損害。
4、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可能是復印件，由醫院保管。
5、疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果的，醫患者雙方應當共同對現場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現場(chǎng)實(shí)行物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進(jìn)行檢驗；雙方無(wú)法共同指定的，由衛生行政部門(mén)指定，疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留，醫院還應當通知提供該血液的采供血機構派員到場(chǎng)。
6、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時(shí)內進(jìn)行尸檢，有尸體凍存條件的，可以延長(cháng)至7日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按照國家有關(guān)規定取得相應資格的機構和病理解剖專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔尸檢任務(wù)的機構和病理解剖專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀(guān)察尸檢過(guò)程。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規定時(shí)間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。
7、醫科科對醫院所發(fā)生的醫療事故提交醫院安全醫療小組討論定性，作出相應處理，并定期向衛生局報告。
醫療質(zhì)量管理規章制度7
第一章 總則
第一條 為加強醫療質(zhì)量管理，規范醫療服務(wù)行為，保障醫療安全，根據有關(guān)法律法規，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于各級衛生計生行政部門(mén)以及各級各類(lèi)醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。
第三條 國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。
縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)負責本行政區域內醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。
國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門(mén)分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。
第四條 醫療質(zhì)量管理是醫療管理的核心，各級各類(lèi)醫療機構是醫療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
第五條 醫療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛生行業(yè)組織的作用，各級衛生計生行政部門(mén)應當為衛生行業(yè)組織參與醫療質(zhì)量管理創(chuàng )造條件。
第二章 組織機構和職責
第六條 國家衛生計生委負責組織或者委托專(zhuān)業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱(chēng)專(zhuān)業(yè)機構）制訂醫療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門(mén)和醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門(mén)可以根據本地區實(shí)際，制訂行政區域醫療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規范和具體實(shí)施方案。
縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實(shí)醫療質(zhì)量管理有關(guān)規章制度。
第七條 國家衛生計生委建立國家醫療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫療質(zhì)量控制與持續改進(jìn)的制度和工作機制。
各級衛生計生行政部門(mén)組建或者指定各級、各專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制組織（以下稱(chēng)質(zhì)控組織）落實(shí)醫療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。
第八條 國家級各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫療質(zhì)量數據，定期發(fā)布質(zhì)控信息。
省級和有條件的地市級衛生計生行政部門(mén)組建相應級別、專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控組織，開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制工作。
第九條 醫療機構醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。
醫療機構主要負責人是本機構醫療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫技等部門(mén)（以下稱(chēng)業(yè)務(wù)科室）主要負責人是本科室醫療質(zhì)量管理的第一責任人。
第十條 醫療機構應當成立醫療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負責本機構的醫療質(zhì)量管理工作。
二級以上的醫院、婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機構（以下稱(chēng)二級以上醫院）應當設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )。醫療質(zhì)量管理委員會(huì )主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質(zhì)量控制、護理、醫院感染管理、醫學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負責人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負責日常管理工作。 其他醫療機構應當設立醫療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(zhuān)（兼）職人員，負責醫療質(zhì)量具體管理工作。
第十一條 醫療機構醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的主要職責是：
�。ㄒ唬┌凑諊裔t療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構醫療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；
�。ǘ┙M織開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息；
�。ㄈ┲朴啽緳C構醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；
�。ㄋ模┲朴啽緳C構臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；
�。ㄎ澹┙⒈緳C構醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實(shí)施；
�。┞鋵�(shí)省級以上衛生計生行政部門(mén)規定的其他內容。
第十二條 二級以上醫院各業(yè)務(wù)科室應當成立本科室醫療質(zhì)量管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。醫療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：
�。ㄒ唬┴瀼貓绦嗅t療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質(zhì)量管理制度；
�。ǘ┲朴啽究剖夷甓荣|(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作；
�。ㄈ┲朴啽究剖裔t療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施；
�。ㄋ模┒ㄆ趯剖裔t療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫療質(zhì)量薄弱環(huán)節提出整改措施并組織實(shí)施；
�。ㄎ澹⿲Ρ究剖裔t務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；
�。┌凑沼嘘P(guān)要求報送本科室醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
第十三條 各級衛生計生行政部門(mén)和醫療機構應當建立健全醫療質(zhì)量管理人員的培養和考核制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫療質(zhì)量管理工作中的作用。
第三章 醫療質(zhì)量保障
第十四條 醫療機構應當加強醫務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
第十五條 醫務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規、規范、標準和本機構醫療質(zhì)量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
第十六條 醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業(yè)。衛生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應當依法取得執業(yè)資質(zhì), 醫療機構人力資源配備應當滿(mǎn)足臨床工作需要。
醫療機構應當按照有關(guān)法律法規、規范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。
醫療機構開(kāi)展醫療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理。
第十七條 醫療機構及其醫務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
第十八條 醫療機構應當加強藥學(xué)部門(mén)建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。
第十九條 醫療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng )新管理方法，持續改善護理質(zhì)量。
第二十條 醫療機構應當加強醫技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結果互認。
第二十一條 醫療機構應當完善門(mén)急診管理制度，規范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫療質(zhì)量和醫療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫務(wù)人員的重要內容。
第二十二條 醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風(fēng)險監測、預警以及多部門(mén)協(xié)同干預機制，開(kāi)展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發(fā)報告制度。
第二十三條 醫療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
第二十四條 醫療機構及其醫務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
第二十五條 醫療機構開(kāi)展中醫醫療服務(wù)，應當符合國家關(guān)于中醫診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規定，加強中醫醫療質(zhì)量管理。
第四章 醫療質(zhì)量持續改進(jìn)
第二十六條 醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)。
醫療機構應當按照有關(guān)要求，向衛生計生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織及時(shí)、準確地報送本機構醫療質(zhì)量安全相關(guān)數據信息。
醫療機構應當熟練運用醫療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與自我評價(jià)，根據衛生計生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫療質(zhì)量管理相關(guān)指標體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機構醫療質(zhì)量基礎數據。
第二十七條 醫療機構應當加強臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設，重視專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設發(fā)展規劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強繼續醫學(xué)教育，重視人才培養、臨床技術(shù)創(chuàng )新性研究和成果轉化，提高專(zhuān)科臨床服務(wù)能力與水平。
第二十八條 醫療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質(zhì)量參考標準，促進(jìn)醫療質(zhì)量精細化管理。
第二十九條 醫療機構應當制訂滿(mǎn)意度監測指標并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿(mǎn)意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業(yè)感受。
第三十條 醫療機構應當開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫療資源利用效率。
第三十一條 醫療機構應當對各科室醫療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現場(chǎng)檢查和抽查，建立本機構醫療質(zhì)量?jì)炔抗局贫�，對各科室醫療質(zhì)量關(guān)鍵指標的`完成情況予以?xún)炔抗尽?/p>
醫療機構應當定期對醫療衛生技術(shù)人員開(kāi)展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質(zhì)量管理與控制方法、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規范等相關(guān)內容的培訓和考核。
醫療機構應當將科室醫療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。
醫療機構應當將科室和醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務(wù)人員績(jì)效考核的重要依據。
第三十二條 醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿(mǎn)足醫療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。
第三十三條 醫療機構應當對本機構醫療質(zhì)量管理要求執行情況進(jìn)行評估，對收集的醫療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對醫療質(zhì)量問(wèn)題和醫療安全風(fēng)險進(jìn)行預警，對存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預措施，并評估干預效果，促進(jìn)醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)。
第五章 醫療安全風(fēng)險防范
第三十四條國家建立醫療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務(wù)人員主動(dòng)上報臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續改進(jìn)。
醫療機構應當建立醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量的重要基礎工作。
第三十五條 醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關(guān)規定向相關(guān)部門(mén)報告。
第三十六條 醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫療安全管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節的安全與風(fēng)險管理，落實(shí)患者安全目標。醫療機構應當提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風(fēng)險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫療糾紛。
第六章 監督管理
第三十七條 縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)負責對本行政區域醫療機構醫療質(zhì)量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。
第三十八條 縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)應當建立醫療機構醫療質(zhì)量管理評估制度，可以根據當地實(shí)際情況，組織或者委托專(zhuān)業(yè)機構，利用信息化手段開(kāi)展第三方評估工作，定期在行業(yè)內發(fā)布評估結果。
縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)和各級質(zhì)控組織應當重點(diǎn)加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營(yíng)醫療機構的醫療質(zhì)量管理和監督。
第三十九條 國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質(zhì)量管理與控制信息系統，對全國醫療質(zhì)量管理的主要指標信息進(jìn)行收集、分析和反饋。
省級衛生計生行政部門(mén)應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質(zhì)量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并實(shí)現與全國醫療質(zhì)量管理與控制信息系統互連互通。
第四十條 各級衛生計生行政部門(mén)應當建立醫療機構醫療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫療機構和管理人員予以表?yè)P和鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。
第四十一條 縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)應當建立醫療機構醫療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類(lèi)醫療機構負責人進(jìn)行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時(shí)報上級衛生計生行政部門(mén)備案。
第四十二條 各級衛生計生行政部門(mén)應當將醫療機構醫療質(zhì)量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價(jià)以及個(gè)人業(yè)績(jì)考核相結合�？己瞬缓细竦�，視情況對醫療機構及其主要負責人進(jìn)行處理。
第七章 法律責任
第四十三條 醫療機構開(kāi)展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛生技術(shù)人員從事診療工作、違規開(kāi)展禁止或者限制臨床應用的醫療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的，由縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)依據國家有關(guān)法律法規進(jìn)行處理。
第四十四條 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門(mén)責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：
�。ㄒ唬┪唇⑨t療質(zhì)量管理部門(mén)或者未指定專(zhuān)（兼）職人員負責醫療質(zhì)量管理工作的；
�。ǘ┪唇⑨t療質(zhì)量管理相關(guān)規章制度的；
�。ㄈ┽t療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導致醫療質(zhì)量管理混亂的；
�。ㄋ模┌l(fā)生重大醫療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；
�。ㄎ澹┪窗凑找幎▓笏歪t療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；
�。┢渌`反本辦法規定的行為。
第四十五條 醫療機構執業(yè)的醫師、護士在執業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)依據《執業(yè)醫師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規的規定進(jìn)行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
�。ㄒ唬┻`反衛生法律、法規、規章制度或者技術(shù)操作規范，造成嚴重后果的；
�。ǘ┯捎诓回撠熑窝诱`急�；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；
�。ㄈ┪唇�(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關(guān)醫學(xué)文書(shū)的；
�。ㄋ模┬孤痘颊唠[私，造成嚴重后果的；
�。ㄎ澹╅_(kāi)展醫療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；
�。┻`規開(kāi)展禁止或者限制臨床應用的醫療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的；
�。ㄆ撸┢渌`反本辦法規定的行為。
其他衛生技術(shù)人員違反本辦法規定的，根據有關(guān)法律、法規的規定予以處理。
第四十六條 縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第八章 附則
第四十七條 本辦法下列用語(yǔ)的含義：
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量：指在現有醫療技術(shù)水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。
�。ǘ┽t療質(zhì)量管理：指按照醫療質(zhì)量形成的規律和有關(guān)法律、法規要求，運用現代科學(xué)管理方法，對醫療服務(wù)要素、過(guò)程和結果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現醫療質(zhì)量系統改進(jìn)、持續改進(jìn)的過(guò)程。
�。ㄈ┽t療質(zhì)量安全核心制度：指醫療機構及其醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中應當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會(huì )診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。
�。ㄋ模┽t療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現醫療質(zhì)量管理目標和持續改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jì)效評價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。
第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。
醫療質(zhì)量管理規章制度8
第一章 總 則
第一條 為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務(wù)內涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條 分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護理。
分級護理分為四個(gè)級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條 本指導原則適用于各級綜合醫院。專(zhuān)科醫院、中醫醫院和其他類(lèi)別醫療機構參照本指導原則執行。
第四條 醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務(wù)和護理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。
第五條 醫院應當根據本指導原則，結合實(shí)際制定并落實(shí)醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。
第六條 各級衛生行政部門(mén)應當加強醫院護理質(zhì)量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進(jìn)行指導和檢查，保證護理質(zhì)量和醫療安全。
第二章 分級護理原則
第七條 確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。
第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
(二)重癥監護患者；
(三)各種復雜或者大手術(shù)后的患者；
(四)嚴重創(chuàng )傷或大面積燒傷的患者；
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；
(六)實(shí)施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者；
(七)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩定的重癥患者；
(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
(三)生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
(四)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩定，仍需臥床的患者；
(二)生活部分自理的患者。
第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩定的患者；
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章 分級護理要點(diǎn)
第十二條 護士應當遵守臨床護理技術(shù)規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開(kāi)展護理工作。
護士實(shí)施的護理工作包括：
(一)密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化；
(二)正確實(shí)施治療、給藥及護理措施，并觀(guān)察、了解患者的反應；
(三)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；
(四)提供護理相關(guān)的健康指導。
第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：
(一)嚴密觀(guān)察患者病情變化，監測生命體征；
(二)根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
(三)根據醫囑，準確測量出入量；
(四)根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施；
(五)保持患者的舒適和功能體位；
(六)實(shí)施床旁交接班。
第十四條 對一級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：
(一)每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；
(二)根據患者病情，測量生命體征；
(三)根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
(四)根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施；
(五)提供護理相關(guān)的健康指導。
第十五條 對二級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：
(一)每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；
(二)根據患者病情，測量生命體征；
(三)根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
(四)根據患者病情，正確實(shí)施護理措施和安全措施；
(五)提供護理相關(guān)的健康指導。
第十六條 對三級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：
(一)每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；
(二)根據患者病情，測量生命體征；
(三)根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
(四)提供護理相關(guān)的健康指導。
第十七條 護士在工作中應當關(guān)心和愛(ài)護患者，發(fā)現患者病情變化，應當及時(shí)與醫師溝通。
第四章 質(zhì)量管理
第十八條 醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術(shù)操作規范、疾病護理常規，保證護理服務(wù)質(zhì)量。
第十九條 醫院應當及時(shí)調查了解患者、家屬對護理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護理工作。
第二十條 醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時(shí)調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護理質(zhì)量持續改進(jìn)。
第二十一條 省級衛生行政部門(mén)可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導。
第五章 附 則
第二十二條 本指導原則自20xx年7月1日施行。
醫療質(zhì)量管理規章制度9
(一)醫療制度、醫療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫療核心制度的落實(shí)：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話(huà)制度等。
2.加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。
4.加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
(二)病歷書(shū)寫(xiě)
重視醫療文件的內在質(zhì)量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強的書(shū)證作用；同時(shí)醫學(xué)模式的改變，對醫療文件的書(shū)寫(xiě)內容提出了新的要求，加強醫療文書(shū)的內在質(zhì)量管理，避免醫療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的再學(xué)習和再領(lǐng)會(huì )。
2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時(shí)性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會(huì )診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；
6.正確對待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字�！吨橥鈺�(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時(shí)內知情同意談話(huà)記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄，醫�；颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話(huà)記錄等)；
7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應有無(wú)報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等)；
8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項目是否完整；
(三)醫院感染管理
1.醫院感染突發(fā)事件應急處理能力；
2.醫院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；
3.清潔、消毒、滅菌執行情況；
4.手衛生與自身防護落實(shí)；
5.抗菌藥物合理使用；
6.一次性無(wú)菌物品是否按規范使用；
7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8.醫療廢物的管理；
9.加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學(xué)習有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發(fā)揮科室的監督作用。
及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發(fā)展相適應和配套。
(五)醫療安全不良事件管理
加強學(xué)習，提高認識，自覺(jué)認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時(shí)上報，分析原因，及時(shí)整改。
醫療質(zhì)量管理規章制度10
1、 醫療質(zhì)量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫療質(zhì)量進(jìn)行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作�？浦魅螢榻M長(cháng)，副主任、護士長(cháng)及血透室護理小組長(cháng)為副組長(cháng)，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能�？剖屹|(zhì)量管理組織要根據醫院有關(guān)要求和科室醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行 的質(zhì)量管理方案。醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強運行病歷的實(shí)時(shí)監控和管理。
5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規�？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對員工的績(jì)效評價(jià)。
7、 建立與完善醫療質(zhì)量管理實(shí)行責任追究的制度，形成醫療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續改進(jìn)為目標的不良事件報告系統，及時(shí)發(fā)現缺陷，用于對醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)工作。
10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。
醫療質(zhì)量管理規章制度11
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門(mén)急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進(jìn)行診治，耐心解答患者所提出的問(wèn)題，不能處理的問(wèn)題應及時(shí)請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時(shí)轉診或請會(huì )診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發(fā)生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時(shí)的檢查治療，若發(fā)現本科不能處理的問(wèn)題應及時(shí)請有關(guān)科室會(huì )診，必要時(shí)轉入相應科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。
(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內，下班由值班醫生再查。
(6)急診由門(mén)急診二線(xiàn)醫生或副主任醫師和一線(xiàn)醫師及實(shí)習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個(gè)半小時(shí)以?xún)冗M(jìn)行查房。
三、疑難危重病例會(huì )診討論制度
1、 對疑難患者
(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫師應預備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻。
(3)對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì )診或請院外專(zhuān)家會(huì )診。
(4)節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領(lǐng)下，應及時(shí)討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀(guān)察病情變化，及時(shí)記錄病程。
(2)在每日下午交接班時(shí)，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現診治過(guò)程中的問(wèn)題調整治療方案。
(3)交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實(shí)科內討論意見(jiàn)，并于病例上記載。
(4)對于特別危重患者除以上討論外，應及時(shí)組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術(shù)前討論制度
(1)每周定期不定期全科進(jìn)行討論，由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。
(2)除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應在各病區進(jìn)行由各科病區主任或病房組長(cháng)主持。
(3)術(shù)前討論記錄前填寫(xiě)“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。
(4)術(shù)前討論時(shí)，管床醫生應做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或專(zhuān)業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。
(5)各級醫師充分發(fā)言提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。
(6)科主任或臨床小組長(cháng)最后指導完善制定出的治療方案。
(7)各級醫師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)術(shù)前談話(huà)應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風(fēng)險等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢(xún)，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)手術(shù)前由各病區醫師填寫(xiě)手術(shù)通知單，病區主任或病房組長(cháng)簽字，送交手術(shù)室統一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進(jìn)行，由各病區主任及病房組長(cháng)主持全體醫護人員參加。討論應涉及回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)，討論死亡原因，總結診治過(guò)程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專(zhuān)用記錄本記載。
六、三查十對制度
三查:擺藥時(shí)查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。
七、病歷書(shū)寫(xiě)制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)病歷書(shū)寫(xiě)醫師簽全名。
(3)病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內學(xué)術(shù)機構宣布的命名填寫(xiě)，對無(wú)中文譯名的公認綜合征要寫(xiě)英文全名。
(4)術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統一寫(xiě)××術(shù)后狀態(tài)，在首頁(yè)翻頁(yè)特別治療一欄處注明化療內容。
(5)病案中術(shù)前談話(huà)簽字，重要內容的談話(huà)簽字，以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫師承擔。
(6)病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時(shí)內完成。實(shí)習醫師、進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內完成。
(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過(guò)程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時(shí)記錄病情，平穩72小時(shí)后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)階段小結:
�、俚�1次階段小結應在住院后4周末完成；
�、谝院竺總�(gè)月寫(xiě)1次階段小結。
(10)轉科患者要求轉出科室寫(xiě)“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫(xiě)“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫師寫(xiě)“接班記錄”。
(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時(shí)內完成，在逐項認真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)死亡病歷應于患者死亡后24小時(shí)內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)每一項記錄前必須有日期時(shí)間，用24小時(shí)法，阿拉伯數字順序書(shū)寫(xiě)。
醫療質(zhì)量管理規章制度12
一、建立醫療安全目標責任制。
1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門(mén))和各級醫務(wù)人員做到層層對醫療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實(shí)現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫務(wù)人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀(guān)障礙。
2.醫療安全意識教育：
(1)樹(shù)立正確、積極的醫療風(fēng)險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周?chē)嘘P(guān)方面存在不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。
3.醫德與醫療安全相關(guān)教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關(guān)系與醫療安全等相關(guān)性的認識。
4.質(zhì)量管理知識與醫療安全相關(guān)教育：
(1)醫療安全教育是質(zhì)量教育的重要內容；
(2)為保障醫療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。
5.醫療技術(shù)與醫療安全相關(guān)教育：
應緊密結合繼續醫學(xué)教育，將醫療安全教育貫穿于醫學(xué)技術(shù)教育之中。
三、醫療缺陷檢控與安全把關(guān)。
1.醫療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強醫療安全把關(guān)，以防患于未然。
2.一般地說(shuō)，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。
四、重點(diǎn)病人醫療管理。
傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點(diǎn)病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。
醫療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點(diǎn)科室即通過(guò)科室安全評估發(fā)現醫療安全系數特低的科室(專(zhuān)業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導和技術(shù)骨干實(shí)行一對一的指導、幫助和監督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過(guò)每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價(jià)不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。
七、醫療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節假日及其他容易發(fā)生醫療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進(jìn)行醫療安全防范的特別部署。
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