醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析
總結是在某一特定時(shí)間段對學(xué)習和工作生活或其完成情況，包括取得的成績(jì)、存在的問(wèn)題及得到的經(jīng)驗和教訓加以回顧和分析的書(shū)面材料，它可以幫助我們有尋找學(xué)習和工作中的規律，讓我們抽出時(shí)間寫(xiě)寫(xiě)總結吧�？偨Y怎么寫(xiě)才不會(huì )流于形式呢？下面是小編收集整理的醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析（通用10篇），歡迎大家分享。
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析1
我們是醫務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質(zhì)量，我作為住院醫師結合自己情況現總結如：
�。�1）要做到病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習。改正不足。字寫(xiě)的不好，要練字。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
�。�12）嚴格按診療常規操作，不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學(xué)習。
�。�13）加強醫患溝通。為和諧的醫患關(guān)系做出自己的貢獻。
回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫療的發(fā)生。其實(shí)，要醫療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對工作多一點(diǎn)認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無(wú)論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發(fā)生。。
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析2
根據XXX衛生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫務(wù)人員醫療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會(huì )診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼默F象
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在的問(wèn)題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過(guò)于形式化。
3、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
二、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
在全院開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
4、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
嚴格執行各項醫院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節發(fā)揮醫院感染管理委員會(huì )的職責，積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見(jiàn)》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的`落實(shí)，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析3
為了認真貫徹落實(shí)省衛生廳《關(guān)于全省開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量管理效益年活動(dòng)的意見(jiàn)》，我院多次召開(kāi)有關(guān)會(huì )議，層層落實(shí)，成立了醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，逐級負責，完善醫療質(zhì)量管理體系，落實(shí)各項規章制度和技術(shù)操作規范，努力提高我院的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對我院現狀，根據《臨沂市醫院醫療質(zhì)量檢查標準》，進(jìn)行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問(wèn)題，為了及時(shí)有效的加以改正，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面制定相關(guān)措施：
一進(jìn)一步提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：
認真學(xué)習有關(guān)的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個(gè)醫務(wù)人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業(yè)道德。做到愛(ài)崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。上半年院內投資萬(wàn)多元，把名人員送到省、市級醫院進(jìn)修學(xué)習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習班期。同時(shí)為了提高醫務(wù)人員的整體水平，全面提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周五定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習，定期組織考核，為了確保學(xué)習質(zhì)量，把考試成績(jì)和個(gè)人經(jīng)濟效益掛鉤，極大調動(dòng)了一線(xiàn)醫務(wù)人員學(xué)習的積極性。通過(guò)學(xué)習為每一位醫務(wù)人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務(wù)人員都做到了對技術(shù)精益求精、潛心向學(xué)、積極進(jìn)取，在工作和學(xué)習中不斷提高技術(shù)水平。月份，在職職工共撰寫(xiě)發(fā)表論文篇，在省級刊物發(fā)表論文篇，市級篇。并且在學(xué)習中不忘教育全體醫務(wù)人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關(guān)愛(ài)、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛生人員牢固樹(shù)立了全心全意為人民服務(wù)的觀(guān)念，樹(shù)立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛(ài)國守法、團結友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學(xué)習宣傳教育活動(dòng)的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風(fēng)。
二完善和開(kāi)展各項醫療技術(shù)：
我院底子薄，臨床工作開(kāi)展比較晚，面對這種現狀。領(lǐng)導班子沒(méi)有因陋就簡(jiǎn)，而是嚴把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術(shù)操作規范，確保醫療技術(shù)安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組沒(méi)有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發(fā)癥。
三充分利用現有設備，購置必需的醫療器械，全面提高診治水平：
充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫療水平，滿(mǎn)足臨床醫療需要，年初院領(lǐng)導班子立足于高起點(diǎn)、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬(wàn)元購置了半自動(dòng)生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫療設備。對現有的設備及時(shí)進(jìn)行保養維修，保證運轉正常，操作規范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。
四建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程：
實(shí)行規范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實(shí)院長(cháng)查房制度，行政總值班制度。醫技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪(fǎng)制度，實(shí)驗室室內質(zhì)控制度。臨床科室強化首診醫師負責制，住院醫師小時(shí)負責制、三級查房制度、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時(shí)認真貫徹執行手術(shù)分級管理規定，嚴格掌握手術(shù)適應癥，嚴把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀(guān)察關(guān)。上半年共完成婦科、產(chǎn)科手術(shù)例，無(wú)一例出現差錯事故。醫療質(zhì)量的提高，同時(shí)也帶來(lái)了良好的經(jīng)濟效益和社會(huì )效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長(cháng)了。
五保證藥品、試劑及醫用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：
保證藥品、試劑、醫用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品監測工作。
六改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫條件：
根據醫療管理領(lǐng)導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規劃，投資萬(wàn)元改造病房和治療室以及院內環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復環(huán)境
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析4
根據市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動(dòng)方案要求，結合 “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”、“抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治”等活動(dòng)和“三好一滿(mǎn)意”醫院創(chuàng )建工作，深入開(kāi)展以“強化醫療質(zhì)量意識，確保醫療服務(wù)安全”為主題的“醫療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動(dòng)，不斷加強醫院醫療安全管理，排查醫療安全隱患，保障醫療質(zhì)量和醫療安全， 努力實(shí)現為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)。
匯報如下：
一、嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全核心制度，認真實(shí)施醫療服務(wù)質(zhì)量管理工程
醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)，是醫院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規范服務(wù)流程的同時(shí)，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，以提高醫療質(zhì)量和醫療安全為核心，切實(shí)加強醫院管理，加大醫療安全監管力度，狠抓措施落實(shí)，嚴格規范醫療行為，努力創(chuàng )建“三好一滿(mǎn)意”醫院。
(一)嚴格落實(shí)醫療核心制度，強化醫療業(yè)務(wù)管理
嚴格落實(shí)了首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度及術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì )診制度、死亡病例討論制度等各項核心制度;加強了“圍手術(shù)期”安全管理，建立并落實(shí)手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度，麻醉操作主治醫師負責制度，確保了手術(shù)和麻醉安全。完善醫院內部醫療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系，強化醫療服務(wù)質(zhì)量管理，健全醫療質(zhì)量持續改進(jìn)機制。同時(shí)按照《執業(yè)醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》等有關(guān)法律法規規定，嚴格執業(yè)準入、資質(zhì)準入，加強監督，全院無(wú)違法執業(yè)行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業(yè)的定期考核和評價(jià)。
(二)優(yōu)化醫療服務(wù)流程，提高醫療服務(wù)質(zhì)量
我院堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善了醫療服務(wù)的各項措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，加強醫患溝通，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧，提高了病人滿(mǎn)意度;規范醫療服務(wù)行為，提高醫務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫療服務(wù)水平;積極改善就醫環(huán)境，保持醫院整潔有序。扎實(shí)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，切實(shí)加強護理管理，規范執業(yè)行為，夯實(shí)基礎護理服務(wù)，充分調動(dòng)廣大護理工作者的積極性，著(zhù)力建立有利于護理服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)、護理事業(yè)持續發(fā)展的長(cháng)效機制，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護理服務(wù)。對科室和醫務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進(jìn)行排名和公示，對排名靠前科室負責人、醫師進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(三)開(kāi)展了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評比活動(dòng)
按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》和《醫療機構病歷管理規定》，進(jìn)一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門(mén)診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評議活動(dòng)，加強病歷書(shū)寫(xiě)考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。
(四)強化了醫院感染管理
首先按照《醫院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規范、行業(yè)標準，加強對感染科、口腔科、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點(diǎn)部門(mén)的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類(lèi)、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發(fā)生。今年消毒供應中心順利通過(guò)驗收達標。
(五)加強急救工作，開(kāi)展了臨床急救技能大比武
進(jìn)一步加強急救隊伍建設，強化醫務(wù)人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術(shù)。開(kāi)展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進(jìn)行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術(shù)，三人心肺復蘇技術(shù)等�？己伺R床科室醫護人員的急救操作技術(shù)。通過(guò)技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協(xié)調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。
(六) 加強臨床藥事管理，促進(jìn)了臨床合理用藥
一是建立和完善醫院藥事管理和治療學(xué)委員會(huì )組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。
二是定期對院內臨床用藥情況進(jìn)行監督、評價(jià)和公示。認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。
三是貫徹落實(shí)衛生部抗菌藥物臨床應用相關(guān)規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開(kāi)展合理用藥培訓及教育，定期召開(kāi)抗菌藥物應用專(zhuān)題分析會(huì )議，落實(shí)“雙十”制度，對過(guò)度使用抗菌藥物的醫生采取個(gè)人談話(huà)、通報批評、經(jīng)濟處罰等嚴厲措施。
四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時(shí)、準確做好數據的.收集和上報工作。
五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類(lèi)藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。
(七)進(jìn)一步規范了醫院臨床輸血管理
健全醫院輸血管理委員會(huì )及工作制度，落實(shí)臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會(huì )診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度，規范了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，對臨床輸血存在的問(wèn)題進(jìn)行討論和分析，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。嚴格輸血適應征，提高了成分輸血的比例。在臨床輸血中，無(wú)非法采供血行為，交叉配血合格率達100%。
(八)加強了臨床檢驗質(zhì)量控制工作
根據《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實(shí)驗室管理辦法》等有關(guān)規定，全面加強了實(shí)驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作;制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性;提供24小時(shí)急診檢驗服務(wù)，滿(mǎn)足了臨床需要;對開(kāi)展的臨床檢驗項目進(jìn)行了室內質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)。
(九) 加強醫療安全培訓，強化醫療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識
開(kāi)展全員醫療安全教育，提高了醫療安全意識。認真執行《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定》，制定了重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實(shí)到位;對于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類(lèi)設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無(wú)障礙物，標志醒目，各類(lèi)消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專(zhuān)人管理。 9月7日，對全院醫務(wù)人員進(jìn)行了消防知識和滅火器使用培訓，進(jìn)一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。
(十) 全面開(kāi)展自查自糾，消除安全隱患。
加強醫療安全事故的防范，對醫療安全進(jìn)行逐一排查，尤其是關(guān)鍵環(huán)節和重點(diǎn)部門(mén)，對自查中發(fā)現的問(wèn)題立即整改，并強化機制，完善管理，確保了醫療安全。
二、扎實(shí)開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”醫院創(chuàng )建活動(dòng)，努力實(shí)現“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫德好、群眾滿(mǎn)意”的目標
今年我院把創(chuàng )建“三好一滿(mǎn)意”醫院活動(dòng)作為醫療服務(wù)質(zhì)量安全管理工作的重點(diǎn)，并與醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中突出問(wèn)題專(zhuān)項治理工作結合起來(lái)，做到一起動(dòng)員部署，一起組織實(shí)施，一起整改落實(shí)。
(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。
1、優(yōu)化醫院門(mén)診環(huán)境和流程。
將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務(wù)工作的創(chuàng )新點(diǎn)和突破點(diǎn)。實(shí)行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過(guò)5分鐘。加強門(mén)診服務(wù)窗口和診室彈性排班;實(shí)行窗口、出院、電話(huà)、入戶(hù)等多種預約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查;全面推行檢驗檢查報告及時(shí)發(fā)放制度，在確�；颊唠[私的前提下，合理安排節假日門(mén)急診和住院醫療服務(wù)，完善醫院標識和就診流程引導系統;推進(jìn)醫院信息化建設，減少不必要的重復檢查。
2、優(yōu)化急救服務(wù)。
完善院前急救，加強院前、院內急救醫療服務(wù)的協(xié)調配合，確保急救醫療服務(wù)無(wú)縫銜接。加強醫院急診科標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應先搶救、后結算，確保及時(shí)施治。
3、改進(jìn)住院服務(wù)。
全面實(shí)施以合理配置護士人力、實(shí)行責任護士制度、規范提供分級護理和整體護理服務(wù)為核心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動(dòng)。加強病區規范化建設，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創(chuàng )造整潔、安寧的住院環(huán)境。認真落實(shí)出院患者電話(huà)隨訪(fǎng)制度，出院患者一周內電話(huà)隨訪(fǎng)率達到100%。
4、推行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。
在加強醫療質(zhì)量控制的基礎上，大力推進(jìn)同級醫療檢查、檢驗結果互認工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費用。
5、建立健全醫療糾紛調解機制和醫療責任保險制度。
認真落實(shí)醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開(kāi)展創(chuàng )建“平安醫院”活動(dòng)，構建和諧醫患關(guān)系。
(二)加強質(zhì)量管理，規范診療行為，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。
1、健全醫療質(zhì)量管理與控制體系，提升醫療質(zhì)量。
依法加強執業(yè)準入和監管，嚴格落實(shí)首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實(shí)《病例書(shū)寫(xiě)基本規范》和《手術(shù)安全核對制度》，規范病歷書(shū)寫(xiě)和手術(shù)安全核對工作。
強化醫療技術(shù)分類(lèi)管理和手術(shù)分級管理，嚴格醫療技術(shù)臨床應用能力、手術(shù)能力和權限審核，堅決查處違法違規開(kāi)展醫療技術(shù)臨床應用和越級手術(shù)現象。健全醫療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò )，完善醫療質(zhì)量管理與控制組織體系、制度和機制，及時(shí)、完整、如實(shí)、準確上報質(zhì)控信息。
加強重點(diǎn)科室、部門(mén)建設與管理，做到人員配備到位、設施設備配套、技術(shù)水平過(guò)硬、管理科學(xué)規范。繼續強化臨床專(zhuān)科能力建設和醫務(wù)人員培訓，加強醫療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)區域、重點(diǎn)人員管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。
2、嚴格規范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。
認真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規范》、《臨床治療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進(jìn)醫療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規范化、專(zhuān)業(yè)化、精細化發(fā)展。
3、加強醫療技術(shù)和大型設備臨床應用管理，保證醫療質(zhì)量安全和患者權益。
切實(shí)加強醫療技術(shù)臨床應用管理，按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術(shù)準入和管理制度。
(三)加強醫德醫風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫德好”。
1、繼續加大醫德醫風(fēng)教育力度。
要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹(shù)立一批先進(jìn)典型，加大對醫德高尚、醫術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進(jìn)典型的宣傳，結合衛生行業(yè)特點(diǎn)，深入開(kāi)展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導廣大醫務(wù)人員樹(shù)立良好的醫德醫風(fēng)。
2、貫徹落實(shí)醫德醫風(fēng)制度規范。
堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，大力加強懲治和預防腐敗體系建設，促進(jìn)醫藥衛生體制改革順利進(jìn)行。建立醫患溝通責任人制度，住院患者主要由責任醫生、責任護士負責溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由主刀醫師溝通，門(mén)診患者有接診醫師負責溝通。加強醫德醫風(fēng)教育，落實(shí)醫德醫風(fēng)考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執業(yè)紀律。
3、堅決杜絕醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴肅行業(yè)紀律。
堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良現象的發(fā)生。強化治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作長(cháng)效機制建設。加強經(jīng)濟管理，健全內控機制，嚴格統方權限和審批程序。
(四)深入開(kāi)展行風(fēng)評議，積極主動(dòng)接受社會(huì )監督，努力做到“群眾滿(mǎn)意”。
1、認真開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調查和出院患者回訪(fǎng)活動(dòng)，征求意見(jiàn)和建議，有針對性地改進(jìn)服務(wù)。
2、開(kāi)展民主評議行風(fēng)活動(dòng)，充分發(fā)揮行風(fēng)督促員的作用，認真傾聽(tīng)群眾呼聲，及時(shí)解決群眾反映的突出問(wèn)題，努力讓社會(huì )滿(mǎn)意。
3、全面推行醫院院務(wù)公開(kāi)制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開(kāi)各項要求，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和推動(dòng)內部民主管理決策。
三、深入推進(jìn)抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)，確保醫療質(zhì)量和醫療安全
為進(jìn)一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質(zhì)量和醫療安全。我院將抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)作為“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實(shí)施，并圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應用管理長(cháng)效工作機制，提高了抗菌藥物臨床合理應用水平，有效的保障了患者合法權益和用藥安全。
(一)落實(shí)了抗菌藥物臨床應用管理責任制。
明確各臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質(zhì)量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。院長(cháng)與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，并把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標，并納入科室和個(gè)人績(jì)效考核。
(二)開(kāi)展了抗菌藥物臨床應用基本情況調查。
醫院對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開(kāi)展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例，根據調查情況，結合本單位實(shí)際，制定了相關(guān)管理措施，加強監管。
(三)嚴格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。
醫師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權;明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進(jìn)行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限;按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《江西省抗菌藥物分線(xiàn)使用及分級管理辦法(試行)》規定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。
(四)加強了抗菌藥物購用管理。
認真執行網(wǎng)上藥品招標采購各項規定，統一由藥劑科從網(wǎng)上采購中標藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評估制度，對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性?xún)r(jià)比差和違規促銷(xiāo)的抗菌藥物品種;嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，并建立抗菌藥物采購目錄備案制度。
(五)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。
住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%,i類(lèi)切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。
我院雖然在醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門(mén)的正確領(lǐng)導下，我們將進(jìn)一步更新觀(guān)念，提高認識，多措并舉，加強醫療質(zhì)量管理，確保醫療安全，推動(dòng)衛生事業(yè)穩步前進(jìn)，為經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定，做出新的更大的貢獻!
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析5
一、依法執業(yè)管理
為進(jìn)一步加強依法執業(yè)的執行與落實(shí)，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業(yè)進(jìn)行檢查、督導、落實(shí)、反饋、組織學(xué)習與落實(shí)，要求全年組織2-4次全院性法律法規學(xué)習，科室每月學(xué)習1-2次，全年定期組織全院性考試，學(xué)習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業(yè)醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》等，要求每次學(xué)習有記錄，加強執業(yè)準入管理，根據懷化市中醫醫院執業(yè)準入管理實(shí)施細則，要求各科主任嚴把入關(guān)，無(wú)執業(yè)資格人員必須在執業(yè)醫師指導下進(jìn)行執業(yè)，違反者嚴格按執業(yè)準入管理實(shí)施細則進(jìn)行懲處。
為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開(kāi)展了醫療安全整頓活動(dòng)。通過(guò)學(xué)習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，醫院醫療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫療服務(wù)質(zhì)量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年全年全院醫療糾紛發(fā)生32件，無(wú)醫療事故發(fā)生。
二、制度建設
繼續完善各項制度，狠抓落實(shí)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量
1、定期質(zhì)量檢查：醫務(wù)科對全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，把醫療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內容：
(1)首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時(shí)全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問(wèn)題邀請相關(guān)會(huì )診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。
(2)加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。
(3)督促各科室根據本科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定并實(shí)施常見(jiàn)病及中醫優(yōu)勢病種中醫診療方案18件，下發(fā)24個(gè)病種的臨床路徑。
(4)病歷書(shū)寫(xiě)和病案管理：嚴格按照《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求，每周進(jìn)行二次醫療文書(shū)質(zhì)量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。
為配合實(shí)施，及時(shí)組織醫務(wù)人員進(jìn)行了學(xué)習，并強調臨床醫務(wù)人員在患者出入院、各種檢查和手術(shù)時(shí)做到詳細告知的同時(shí)，必須將告知內容認真完整的填寫(xiě)在相應的知情告知書(shū)中。
嚴格執行《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來(lái)檢查，對住院病歷、病案首頁(yè)、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、特殊檢查及特殊治療知情同意書(shū)、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質(zhì)量，可能造成醫療糾紛的隱患問(wèn)題如病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性，上級醫師查房記錄、知情同意書(shū)上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問(wèn)題，從醫療環(huán)節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。
2、在多科室的協(xié)作下，我院首例膝關(guān)節臵換術(shù)取得圓滿(mǎn)成功。
3、為配合醫院第三屆中醫文化節的開(kāi)展，組織開(kāi)展了一次病歷書(shū)寫(xiě)比賽，參評病歷合格率達100%。
4、加強三基培訓與考核制度的執行與落實(shí)。為提高我院的醫療技術(shù)水平，根據我院實(shí)際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進(jìn)修，科室組織學(xué)習和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習相結合，盡量提高醫療技術(shù)水平;醫務(wù)科每年組織2-4次培訓學(xué)習，進(jìn)行2次考核，定于6月和12月進(jìn)行。
三、質(zhì)量管理初見(jiàn)成效
1、實(shí)績(jì)
今年1-12月，門(mén)診量155828(上年128071)人次，同比增長(cháng)21.67%，急診8479人次，危重病例搶救310人次，平均留觀(guān)時(shí)間2.88天;出院病人數為12782(上年11549)人次、同比增長(cháng)10.68%;全院病床工作日為140121(107785)天、同比增長(cháng)30.84%;病床使用率為94.46%,同比增長(cháng)12.51%;,病床周轉次數31.25、同比減少8%;平均住院天數9.87天、同比減少3.01天;手術(shù)例數為3755(上年同期3476)例，同比增長(cháng)8.03%;各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學(xué)檢查898人次;放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽(yáng)性數為5689;心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次;臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次;服務(wù)理念改善了,加強醫患溝通,促進(jìn)了醫患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。
2、醫療質(zhì)量
近3個(gè)月來(lái)，全院總的來(lái)說(shuō)，醫療質(zhì)量較上年略有下降，主要是個(gè)別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致;病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。
3、服務(wù)
(1)加強醫患溝通，構建和諧醫患關(guān)系。近半年來(lái)，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術(shù)水平，認真聽(tīng)取病人或家屬意見(jiàn)，把可取的意見(jiàn)或建議納入今后的管理中。
(2)找缺陷，抓整改，提高病人滿(mǎn)意度。醫院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿(mǎn)意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實(shí)及反饋，隨時(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動(dòng)提高病人的滿(mǎn)意度。
(3)醫患矛盾減少，醫療糾紛下降。
四、本年度主要存在的缺陷
1、依法執業(yè)
部分科室給自己所指導的無(wú)執業(yè)人員簽字不及時(shí)，在每月一次的督查或多或少均出現執業(yè)準入管理不嚴格情況。
2、醫療質(zhì)量
(1)部分科室的醫療文書(shū)質(zhì)量較差：主要表現在上級醫師查房記錄(與首次病程記錄相同者多)，術(shù)前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯現象。
(2)抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。
(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規范，甚至有個(gè)別醫師未書(shū)寫(xiě)。
五、持續改進(jìn)措施
1、加強法律法規的學(xué)習，加強督查力度，嚴格把好執業(yè)準入關(guān)，使各級醫務(wù)人員自覺(jué)依法行醫，依法執業(yè)。
2、加強各類(lèi)質(zhì)量管理制度的學(xué)習，提高醫療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時(shí)間和費用之目的。
3、繼續做好《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的培訓工作，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執業(yè)水平，持續改進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量
4、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構建和諧的新型醫患關(guān)系
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析6
一、在醫院醫務(wù)科、質(zhì)控辦的指導下，按標準規范醫療質(zhì)量，做了如下工作：
1、加強疑難病例討論，會(huì )診制度，三級查房制度，尤其是中醫查房，每天一次，對疑難病例，危重病人搶救成功率均有所提高。
2、強化中醫病歷書(shū)寫(xiě)，目前中醫病歷書(shū)寫(xiě)上了一個(gè)新臺階，西醫生在中醫生指導下，能書(shū)寫(xiě)比較完善的中醫病歷，辨證論治有較大的進(jìn)步。
3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習，三基訓練考試合格率100%。
二、存在問(wèn)題
1、病歷書(shū)寫(xiě)不夠及時(shí)，危重、疑難病例討論病例不多。
2、中醫查房不夠具體。
三、整改措施
1、繼續按二甲標準要求，寫(xiě)好中醫病歷，甲級病歷有所提高。
2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習，提高中醫基礎理論，在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮中醫優(yōu)勢，提高中醫辨證水平。
醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。近幾年來(lái)，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的中醫醫療衛生工作體系，在為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的中醫藥醫療保健服務(wù)、繼承發(fā)展中醫藥學(xué)術(shù)和培養中醫藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫療質(zhì)量、合理收費、降低醫療費用為落腳點(diǎn)，努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。醫院業(yè)務(wù)收入同比增加14.36%，門(mén)診量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素后，同比增加4.85%，而每個(gè)門(mén)診病人費用為108.78元,為我市市級9家醫院的最低。
一、加強醫療質(zhì)量管理，保證和提高醫療服務(wù)質(zhì)量
(一)醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心，提高醫療質(zhì)量是管理醫院根本目的。醫療質(zhì)量是醫院的生命線(xiàn)，醫療水平的高低、醫療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫院的生存和發(fā)展。2004年，我院在“醫療質(zhì)量服務(wù)年”活動(dòng)的基礎上，把減少醫療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會(huì )診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質(zhì)控管理，住院病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)施了和評分標準，通過(guò)近一年的運行，我院住院病歷的書(shū)寫(xiě)在全市中醫系統住院病歷質(zhì)控檢查中，總分為全市第二位，前十名優(yōu)勝病歷中我院占三位，前二名均為我院醫務(wù)人員。
(二)優(yōu)化醫療服務(wù)流程以提高醫療質(zhì)量的基礎。服務(wù)流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優(yōu)化的醫療服務(wù)流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長(cháng)期生存能力，使醫院的可用資源通過(guò)平衡流程中的各組成部分來(lái)減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的能力，盡可能滿(mǎn)足病員的需求，取得較高的經(jīng)濟效益和社會(huì )效益。我院堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實(shí)效，增強服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯(lián)網(wǎng)，減少掛號排長(cháng)隊，部分專(zhuān)家設立專(zhuān)門(mén)掛號窗口，推出電話(huà)預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時(shí)承諾。護理部門(mén)在開(kāi)展星級護士評選活動(dòng)中涌現了一批先進(jìn)護士，全年評出星級護士56名，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實(shí)際問(wèn)題，住院病人對護理工作滿(mǎn)意度達96%。
二、提高醫療質(zhì)量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標
提高醫療質(zhì)量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢(qián)享受較為優(yōu)良的醫療服務(wù)是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經(jīng)濟效益也是每一位院長(cháng)、患者、社會(huì )人、醫護人員等共同關(guān)心的社會(huì )問(wèn)題，它是社會(huì )性質(zhì)和服務(wù)宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學(xué)管理素質(zhì)，降低管理成本著(zhù)手，從提高服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)質(zhì)量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。
(一)今年我院嚴格執行藥品、大型醫療器械設備采購招標政策和藥品“順加作價(jià)”政策，實(shí)行醫藥分開(kāi)核算、分別管理、調整醫療服務(wù)價(jià)格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。執行藥價(jià)“順加作價(jià)”政策以后，我院減少藥品收入500多萬(wàn)元，實(shí)實(shí)在在減輕了病人的經(jīng)濟負擔。要實(shí)現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問(wèn)題和改善醫德醫風(fēng)問(wèn)題，要堅持“為人民服務(wù)”的宗旨，正確處理社會(huì )效益和經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會(huì )效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟收益而忽視社會(huì )效益的傾向的思想�！耙圆∪藶橹行摹�，以廣大患者利益為前提，切實(shí)把醫護工作作為一個(gè)崇高的職業(yè)，處理好醫院、個(gè)人與患者之間的利益問(wèn)題;切實(shí)做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實(shí)在醫療工作中實(shí)踐
(二)擴大門(mén)診業(yè)務(wù)量，提高工作效率。去年我院門(mén)診量達到53.81萬(wàn)人次，與去年同比增加12.18%。通常來(lái)說(shuō)，同一種病且病情差不多的情況下，門(mén)診治療往往比住院治療的費用要低得多。為滿(mǎn)足廣大群眾的需求，我院在原有門(mén)診所開(kāi)設科室的基礎上，去年又新開(kāi)設了中風(fēng)面癱專(zhuān)科門(mén)診、針灸減肥門(mén)診、失眠門(mén)診和心理咨詢(xún)門(mén)診。
隨著(zhù)醫院規模建設和業(yè)務(wù)水平的不斷拓展，病人對醫療質(zhì)量也提出了更高的要求，如何滿(mǎn)足廣大人民的醫療保健需求，降低百姓的醫療費用，是一項長(cháng)期而艱巨的任務(wù)。我院將以此為目標，不斷努力提高醫療質(zhì)量，為老百姓提供驗、簡(jiǎn)、效、廉的中西醫藥服務(wù)，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻。
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析7
主 任：
副主任：
委 員：
一、 醫療質(zhì)量安全管理組織
二、質(zhì)量管理
1、在院長(cháng)、業(yè)務(wù)院長(cháng)領(lǐng)導下，醫院醫療質(zhì)量安全管理委員會(huì )具體負責全院質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，落實(shí)“醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案”內容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現全面質(zhì)量管理與持續改進(jìn)。
2．每季度召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì )議，內容要體現全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。
3、要求科室落實(shí)“醫師規范化培訓計劃”，有記錄。
4．制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，全員參與質(zhì)量管理與持續改進(jìn)的全過(guò)程。
三、醫療規范
1、有常見(jiàn)、多發(fā)病“臨床診療規范”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療規范”和“操作常規”指導臨床工作。認真落實(shí)患者收入住院治療標準或規范。
2、制定合理使用抗生素的規范。
3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。
四、醫療安全
1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實(shí)“科
室防范醫療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫療差錯及事故要立即報告醫務(wù)科并進(jìn)行登記。
2、有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變診療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行。
3、對醫療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫療信息要及時(shí)請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強對危重患者的管理及觀(guān)察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報告書(shū)”上報醫務(wù)科。
5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”，嚴格執行手術(shù)分級管理制度。
6、履行各項告知程度，落實(shí)診斷，治療，操作告知義務(wù)，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各級醫師應熟悉內容。
五、病種質(zhì)量控制
�。ㄒ唬�、考核衛生行政部門(mén)規定的單病種病例，重點(diǎn)考核：
1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫師及以上人員。
2、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專(zhuān)業(yè)資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內容。對執行診療計劃凸現的問(wèn)題要有明確的變更或調整程序
3、檢查與處理的適宜性(適應證檢查時(shí)機、適宜的間隔、是否有針對性等) 。 醫技科室檢查項目（彩超等) 與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng )操作項目與疾病診治要適宜。
4、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息(適應證、禁忌證、配伍禁忌等) ，重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應證等) ，抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規定及時(shí)上報。
5．處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進(jìn)行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位
6．療效與轉歸。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉歸的數據資料(好轉率、治愈率、病死率) 。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項目
六、醫療核心制度
1、三級查房制度：嚴格落實(shí)查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時(shí)按查房規范進(jìn)行，結合國內外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏�，以保護醫密。
2、首診負責制度：落實(shí)“首診醫師負責制”及“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責。
3、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人員主持，并記錄于病歷中。
4、疑難危重病例會(huì )診討論制度：由科主任或副主任醫師以上
人員主持，按規定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì )診醫師應為主治醫師及以上人員(急會(huì )診除外) ，在24h 內完成。
5．晨會(huì )與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班。
七、手術(shù)管理制度
科室應制定常規手術(shù)(獨立、自主開(kāi)展并與醫院功能任務(wù)相一致的手術(shù)) 治療目錄，以規范醫師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)分級管理制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節的管理。每個(gè)患者的外科治療(手術(shù)、麻醉) 都必須有方案。
1、術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，并記錄討論意見(jiàn)及參加者姓名、職稱(chēng)和發(fā)言?xún)热�，重點(diǎn)是術(shù)前診斷過(guò)程的合理性、患者病情的評價(jià)(年齡與全身狀況) 、手術(shù)的適應證、最適宜的術(shù)式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、外賓和市縣級領(lǐng)導手術(shù)要填寫(xiě)《特殊手術(shù)申請報告書(shū)》報告醫務(wù)科。
2、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫師負責談話(huà)及簽字，醫患雙方應各有二人參加。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫師、科主任負責談話(huà)及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫師負責談話(huà)及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應進(jìn)行充分說(shuō)明，應使用能夠理解的語(yǔ)言，對患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答 。
3、手術(shù)醫師分級管理制度：科室根據科內具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫師手術(shù)權限，特殊情況下如需實(shí)施超權限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單。
4．術(shù)中管理制度：科室要制定常規手術(shù)操作規范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對制度，遇事要沉著(zhù)、冷靜。凡手術(shù)標本都應實(shí)施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷
5．術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強患者全身情況觀(guān)察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預防，做到早期發(fā)現、及時(shí)處理
6．手術(shù)室出入基本標準與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度。
八、儀器設備管理
科室使用的各種儀器設備要維護保養，處于完好狀態(tài)，要定期對設備儀器的各種性能和指標進(jìn)行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析8
一、質(zhì)量管理
1、科主任負責質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，落實(shí)“醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案”內容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現全面質(zhì)量管理與持續改革。
2．每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì )議，內容要體現全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄
3、積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項目。有臨床工作統計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續改進(jìn)的全過(guò)程。
二、醫療規范
1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作
2．有麻醉設備操作規程，職工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備
3．制定具有專(zhuān)業(yè)特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應急預案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對員工進(jìn)行醫院感染控制教育，有記錄
三、醫療安全
1、科室人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實(shí)“科室防范醫療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫療差錯及事故要立即報告醫務(wù)處，并登記、討論。
2．有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師權限�；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按住院患
者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應在24h 內完成。
3．對醫療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫療信息要及時(shí)請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患者應及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報告書(shū)”上報醫務(wù)處
5．建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準人管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng )操作報批制度”
6．履行各項告知程序，充分尊重患者權益。知情同意書(shū)由麻醉者或上級醫師負責談話(huà)及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書(shū)中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫師或科主任負責告知談話(huà)
7．處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進(jìn)行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。
四、醫療核心制度
1．重要制度健全：具有會(huì )診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實(shí)
2．術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應按要求進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對病情進(jìn)行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師及以上人員簽字確認。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機與麻醉方法。與患者或家屬談話(huà)，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出術(shù)前用藥，并準備麻醉器械。落實(shí)查對制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案(計劃) ，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者。
3．術(shù)中管理：術(shù)中應監測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫師負責談話(huà)，
落實(shí)查對制度
4．術(shù)后隨訪(fǎng)：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等) 。應按規定時(shí)限去病區查看手術(shù)患者，并向責任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析9
一、質(zhì)量管理
1、科主任負責質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，落實(shí)“醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案”內容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現全面質(zhì)量管理與持續改進(jìn)。應有適宜的實(shí)驗室信息系統(LIS)進(jìn)行檢驗數據管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。
2．每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì )議，內容要體現全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。
3．制定全員培訓計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續改進(jìn)的全過(guò)程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法。
4．制定專(zhuān)業(yè)人員繼續教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準人管理，有制度，有相關(guān)培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項目。
二、工作規范
1．開(kāi)展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準人項目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗室應有驗收、準人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應建立實(shí)驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗項目應有規范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供24h 急診服務(wù)，能夠滿(mǎn)足臨床工作需要
2．科室布局與流程合理，符合醫院感染控制要求，有醫院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫院感染控制規范要求，具有生物危害標志，使用正確。
3．有室內質(zhì)控制度及室內質(zhì)控失控處理程序，參加衛生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA 回報不及格結果的處理程序。
有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP 文件，本專(zhuān)業(yè)組人員均知曉并執行。
4. 有設備與試劑的國家許可證明文件資料。有設備操作規程，有設備定期校準和保養記錄，有主要檢驗設備(10萬(wàn)元及以上) 相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全柜的配置，應有個(gè)人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)
5．對檢查結果報告實(shí)行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度，與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件�？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。應定期(半年) 或不定期向臨床醫師提供抗生素藥敏種類(lèi)，應有報告時(shí)限的明文規定、公示承諾及貫徹執行的對應措施，平診檢驗結果日報時(shí)間：生化、臨檢≤24h ，免疫≤48h.
三、醫療安全
1．有防止意外事故的應急預案并進(jìn)行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專(zhuān)人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實(shí)“科室防范醫療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規程，有專(zhuān)兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故報告處理制度”，建立差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫務(wù)處，
并登記、討論。新開(kāi)展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件
2．應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫療信息要及時(shí)請示報告，增加工作的危機感和機敏性
3．履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。
4．建立規范的急診實(shí)驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過(guò)資格認
證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結果回報時(shí)間：臨檢≤30mi ，生化≤60min.
5．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。
醫療質(zhì)量分析和持續改進(jìn)總結分析10
一、質(zhì)量管理
1．輸血管理委員會(huì )主任負責質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，落實(shí)“醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案”內容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標準，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，體現全面質(zhì)量管理與持續改進(jìn)。輸血質(zhì)量考核指標納入臨床科室監控范圍
2．每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì )議，內容要體現全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄
3．制定全員培訓計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續改進(jìn)的全過(guò)程、
4．制定專(zhuān)業(yè)人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項目。
二、工作規范
1. 員工熟悉《獻血法》、衛生部《醫療機構臨床管理辦法》、們臨床輸血技術(shù)規范》、《采供血機構和血液管理辦法》，醫院有臨床用血的管理制度與規范，有保證落實(shí)措施，并落實(shí)到位。
2．有醫院輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標和技術(shù)操作規程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規程文件，員工能夠
3．有臨床輸血用血登記制度和用血報批手續，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床輸血適應證的規定，有開(kāi)展成分輸血的記錄，并落實(shí)到位。
4．有控制輸血感染的方案及監管制度，有輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度，并落實(shí)到位.
5．有為臨床提供的服務(wù)項目目錄，具備為臨床提供24h 供血和成分輸血服務(wù)的能力。有明確的急診用血輸血的規定和程序。
三、醫療安全
1．員工熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，制定發(fā)生輸血反應的應急預案，確保輸血安全
2．有臨床發(fā)生輸血不良反應與輸血感染的報告處理規范及再核對檢查流程，一旦發(fā)生有對策與整改措施，有資料備查。對工作中發(fā)生的異常信息要及時(shí)請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
3．有規范的患者簽署輸血知情同意書(shū)的程序，履行各項告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權益，需患者知情同意的項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。
4．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向
5．有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。
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