2022年醫保審核工作總結

　　基本醫療保險制度的建立和實(shí)施集聚了單位和社會(huì )成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會(huì )成員從社會(huì )獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會(huì )成員“因病致貧”。以下是小編為大家整理的2022年醫保審核工作總結（精選8篇），歡迎閱讀參考！

　　2022年醫保審核工作總結 1

　　為貫徹落實(shí)省委省政府對醫保工作的部署，進(jìn)一步提高醫療保障的水平，我縣醫保中心對行政審批服務(wù)大廳的醫保窗口服務(wù)工作進(jìn)行了及時(shí)的優(yōu)化調整，提高了醫療保障系統的服務(wù)水平和工作效率，以下是對我們工作的總結：

　　一、工作簡(jiǎn)介

　　行政審批服務(wù)大醫保窗口位于大廳二樓西，共十六個(gè)服務(wù)窗口，集中了醫保外診報銷(xiāo)、轉診、醫療本補辦及信息管理、大病補充保險、慢性病管理、重特大疾病備案等職能，實(shí)現所有醫保服務(wù)一站式解決，方便群眾辦事，提高工作效率。2018年初至今，外診補助合計2182人，總費用30883323.79元，補助金額11531028元；大病補充保險補助合計710人，補助金額471852.85元；轉診窗口辦理業(yè)務(wù)15570人，醫療本補辦及信息管理3210人；重特大疾病備案170人；慢性病申請4118人，審批通過(guò)2508人，通過(guò)率85%；縣外直補醫院1-7月份累計補償11767人，補助金額73986320.48元，拒付違規款項49872.91元。

　　二、工作改進(jìn)

　　面對龐大的業(yè)務(wù)辦理群眾，我們本著(zhù)“方便群眾，優(yōu)化服務(wù)”的理念進(jìn)行了工作改進(jìn)。

　　1、讓服務(wù)窗口更接近群眾。明確將慢性病申報的程序歸放到各鄉鎮衛生院醫保窗口，方便了偏遠地區慢性疾病患者，讓困難群眾在“家門(mén)口”就能拿到慢性疾病證；醫療本信息修改及補辦在各鄉鎮衛生院也可辦理，避免了群眾因“一字之錯”就跑幾十里地的窘境；外診報銷(xiāo)與網(wǎng)絡(luò )平臺接軌，通過(guò)省市的便民服務(wù)網(wǎng)絡(luò )平臺就可以查閱患者的報銷(xiāo)情況，了解所需的材料，讓群眾少跑腿。

　　2、減少業(yè)務(wù)辦理程序。醫保報銷(xiāo)窗口與民政補助、大病補充保險相結合，讓需要報銷(xiāo)的群眾一次性辦理多次報銷(xiāo)業(yè)務(wù)，減少了中間的交接程序；轉診手續由原來(lái)的“轉出醫院出轉診單----醫保窗口蓋章，網(wǎng)上備案---轉入醫院接收”，改為了“轉出醫院出轉診單------轉入醫院接收”，減少了中間的蓋章程序，并由原來(lái)的病號來(lái)辦理電子轉診變?yōu)獒t院統計，再由轉診柜臺統一辦理；醫療本補辦不再必須需要村委的身份證明，只要群眾持身份證件就可直接辦理。

　　3、整頓窗口工作作風(fēng)。所有前臺服務(wù)窗口堅持每周一次例會(huì )，總結本周工作情況，傳達最新工作要求。同時(shí)對工作期間存在的聊天、玩手機等情況進(jìn)行嚴厲整頓，對考勤請假制度進(jìn)行嚴格管理，定期進(jìn)行內部自查。維護了窗口服務(wù)的工作作風(fēng)，給辦事群眾以良好的工作形象。

　　經(jīng)過(guò)我們的不懈努力，我們醫保服務(wù)窗口2018年初至今，100%解決了群眾辦事堵的問(wèn)題，收到零投訴。我們必將砥礪前行，為群眾提供更便捷、更舒心的服務(wù)。

　　2022年醫保審核工作總結 2

　　今年以來(lái)，在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導下，在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)的精心指導下，我局優(yōu)化工作思路，全面貫徹落實(shí)上級有關(guān)文件精神和工作安排，擔當作為、狠抓落實(shí)，做好醫保服務(wù)經(jīng)辦工作，抓好醫�；�金運行管理、完善基本醫療服務(wù)體系，強化定點(diǎn)醫藥機構監管，杜絕基金不合理支出，醫療保障體系日趨完善，兜底作用明顯，較好完成了各項工作任務(wù)。

　　一、工作開(kāi)展情況

　�。ㄒ唬�機構組建進(jìn)展順利，帶好隊伍夯實(shí)基礎。按照縣委、縣政府關(guān)于機構改革的統一部署，我局于2月1日正式掛牌成立，在機構組建過(guò)程中，保證思想不亂、工作銜接有序，正常開(kāi)展，干勁不減。在全局營(yíng)造團結奮進(jìn)的工作格局，人人參與其中，形成主要領(lǐng)導親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，一級抓一級，層層抓落實(shí)的良好局面。

　�。ǘ�）醫療保障體系進(jìn)一步完善，保障水平顯著(zhù)提高

　　1、基本醫療服務(wù)體系不斷完善。截至目前，我縣共有醫保定點(diǎn)醫療機構37家，定點(diǎn)藥店110家，定點(diǎn)衛生室390余家，定點(diǎn)機構遍布城鄉，基本形成成布局合理、服務(wù)多樣、質(zhì)量?jì)?yōu)良的基本醫療保險服務(wù)體系，提高醫療服務(wù)管理水平和基金使用效率，更好地滿(mǎn)足了參保人員基本醫療需求。隨著(zhù)醫療救助職能的整合到位，醫保托底的功能進(jìn)一步完善。

　　2、醫藥機構醫療質(zhì)量和服務(wù)水平顯著(zhù)提升。4月10日，我局召開(kāi)了由各定點(diǎn)醫療機構、各醫保零售藥店、各定點(diǎn)衛生室負責人共500余人參加的定點(diǎn)醫藥機構管理工作會(huì )議，對定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)工作進(jìn)行了再梳理、再強調，要求各定點(diǎn)醫藥機構嚴格履行服務(wù)協(xié)議，規范醫療服務(wù)行為，為參保居民享受高質(zhì)量的醫保服務(wù)進(jìn)一步夯實(shí)了管理基礎。

　　3、醫療保險集中征繳工作順利完成。截至目前，全縣城鎮職工基本醫療保險參保56000余人，基金征繳2億余元；城鄉居民醫療保險參保790388人，個(gè)人繳納參保費用近2億元，各級財政補助4億余元，圓滿(mǎn)完成了集中征繳任務(wù)。自4月1日起，醫�；�金征繳職能已移交稅務(wù)部門(mén)，我局積極配合稅務(wù)部門(mén)做好征繳職能劃轉工作及持續做好參保登記業(yè)務(wù)工作，保證參保居民不因職能劃轉影響正常參保享受待遇。

　　4、做好特殊困難群體醫療保障工作。積極與縣扶貧辦、殘聯(lián)、民政局等部門(mén)對接，保證貧困人口參保率，確保貧困人口享受各項醫保待遇，增強醫療救助的托底保障作用，助力打贏(yíng)我縣脫貧攻堅戰。今年以來(lái)，共比對貧困人口4萬(wàn)余人。

　　5、做好特優(yōu)群體及建國前老黨員醫療保障工作。對建國前老黨員和受升級表彰的“優(yōu)秀黨員”、“擔當作為好干部”、高層次優(yōu)秀人才等實(shí)現補充醫療保障，按現有醫保制度規定報銷(xiāo)醫療費用后，個(gè)人自付費用實(shí)行全額報銷(xiāo)、托底保障、個(gè)人費用零負擔。截至目前，做好70余人次個(gè)人信息確認工作，確保待遇享受不漏一人。

　�。ㄈ�）逐步提高經(jīng)辦服務(wù)水平，規范基金撥付，基金運行情況平穩

　　1、強化政策落實(shí)，為基金運行管理做好保障。一分部署，九分落實(shí)，堅持把抓好政策落實(shí)作為醫療保障工作的總抓手，嚴格執行醫療保障政策。

　　2、完善一線(xiàn)窗口服務(wù)細節。進(jìn)一步提高醫保經(jīng)辦服務(wù)的精細度、便捷度、滿(mǎn)意度，盡快走上科學(xué)、高效、順暢，將熱情融入服務(wù)全過(guò)程，開(kāi)通電話(huà)、微信等多種外地就醫轉診備案模式，有效簡(jiǎn)化辦事流程，真正做到讓群眾辦理業(yè)務(wù)方便、查詢(xún)信息方便、報銷(xiāo)費用方便。今年以來(lái)，共為參保群眾辦理轉診手續人3000余人次。

　　3、切實(shí)做好基金撥付工作。2019年1-9月份，辦理職工慢性病1216人次，居民慢性病6421人次，特殊病種635人次。市內聯(lián)網(wǎng)住院結算16.87萬(wàn)人次，支付費用46761萬(wàn)元，其中居民醫保支付27900萬(wàn)元，職工醫保支付18861萬(wàn)元；異地備案聯(lián)網(wǎng)住院結算5125人次，支付費用6150萬(wàn)元；零星報銷(xiāo)8600人次，支付費用3870萬(wàn)元。

　　4、做好慢性病管理工作。順利完成2019年春季城鎮職工門(mén)診慢性病復核鑒定工作，經(jīng)復核鑒定患有規定慢性病的參保人員職工新增病種人員673人，病種復檢人員615人。2019年上半年門(mén)診慢性病用藥即時(shí)結算人數32196人，醫療費總額1343453元，支付金額8436249.11元。2019年上半年完成居民門(mén)診慢性病審批6421例次，門(mén)診特殊病種審批635例次。

　�。ㄋ模┗�金監管工作力度不減，標準不降、勁頭不松。

　　1、扎實(shí)開(kāi)展日常巡查抽查工作。采取定期檢查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查等多種措施對各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行檢查，促進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的提高。2019年以來(lái)，采用不打招呼，直奔醫保服務(wù)一線(xiàn)的方式，已完成多次抽查工作，防止定點(diǎn)機構在改革時(shí)期放松服務(wù)質(zhì)量，對定點(diǎn)機構約束作用明顯。截至目前，共檢查定點(diǎn)醫療機構57家次，定點(diǎn)藥店87家次，合計定點(diǎn)醫療主動(dòng)退回及不予支付違規醫療費用558210.91元。

　　2、做好交叉稽查工作。按照市局統一部署，對蘭陵縣、臨沭縣開(kāi)展交叉稽查工作。對交叉稽查縣區反饋我縣的違規問(wèn)題，我局依據《服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)法律法規、政策規定進(jìn)行了處理，下達了整改通知書(shū)12份，約談定點(diǎn)醫療機構11家，給予7家定點(diǎn)藥店暫停聯(lián)網(wǎng)結算的處理。

　　3、持續保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。3月29日上午10點(diǎn)，郯城縣“打擊欺詐騙保行為維護醫�；�金安全”集中宣傳月活動(dòng)在人民廣場(chǎng)舉行啟動(dòng)儀式�？h財政局、縣衛生健康局、縣市場(chǎng)監管局相關(guān)負責同志，定點(diǎn)醫藥機構醫師藥師代表和參保人員代表及我局全體工作人員共計300余人參加儀式，全縣的集中宣傳月活動(dòng)拉開(kāi)序幕，打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理全面鋪開(kāi)。我局加大對定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構的監督檢查和飛行檢查力度，實(shí)行100%全覆蓋檢查。對檢查中發(fā)現的欺詐騙保行為“零容忍”、出重拳、狠打擊。

　　6月10日，召開(kāi)打擊欺詐騙保工作推進(jìn)會(huì )，對工作進(jìn)行再部署，再落實(shí)，保證行動(dòng)開(kāi)展質(zhì)量。

　　4、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫�！钡谋O管模式。加快推動(dòng)醫療保險移動(dòng)稽核系統上線(xiàn)運行，2019年10月底前，實(shí)現醫療基金監管由事后監管向事前、事中和事后全過(guò)程監管轉變，由粗放化監管向精細化監管的轉變。

　�。ㄎ澹﹫猿贮h建引領(lǐng)，履行全面從嚴治黨職責

　　1、加強政治建設。建立健全理論學(xué)習制度，深入開(kāi)展“不忘初心、牢記使命”主題教育，牢固樹(shù)立“四個(gè)意識”、堅定“四個(gè)自信”、堅決做到“兩個(gè)維護”，以“兩個(gè)維護”引領(lǐng)落實(shí)，以落實(shí)成效體現“兩個(gè)維護”。每周四下午作為全局固定學(xué)習日，學(xué)習各項理論政策，更新知識儲備。

　　2、加強基層黨組織建設。在涉改部門(mén)中第一批成立黨支部，及時(shí)開(kāi)展組織生活，完善組織、制度、責任、考核“四個(gè)體系”，發(fā)揮好黨員先鋒模范作用和基層黨組織戰斗堡壘作用。

　　3、加強黨風(fēng)廉政建設。醫保部門(mén)是權力、資金、利益比較集中的部門(mén)，容易成為“圍獵”對象。我局認真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設責任制，以創(chuàng )建市醫療保障系統統一部署的“塑魂賦能·共筑和諧”黨建品牌建設為契機，積極排查廉政風(fēng)險點(diǎn)，加強對重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問(wèn)題。

　　二、存在問(wèn)題

　　1、定點(diǎn)醫療機構監管壓力不斷加大。定點(diǎn)醫藥機構違規醫療行為更加隱蔽，增加了監管難度。部分違規費用難以被及時(shí)發(fā)現，導致醫�；�金流失。

　　2、醫�；�金監管隊伍人力不足，缺乏專(zhuān)業(yè)培訓。我局基金監管隊伍人員嚴重不足，劃轉從事監督工作的人員只有3名，雖然設置了專(zhuān)門(mén)的監督科室并且抽調保險公司工作人員合署辦公，但監督人員承擔了很多其他醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，分身乏術(shù)，無(wú)法保證工作質(zhì)量。醫�；�金監管人員缺乏統一的專(zhuān)業(yè)培訓，監管專(zhuān)業(yè)化有待提高，監管手段不足，難以面對花樣繁多的欺詐騙取醫�；�金行為，無(wú)法對被監管定點(diǎn)機構或參保人員進(jìn)行有效監管。

　　三、下一步工作打算

　　1、深化改革、積極探索，完善醫保支付體系。一是深化醫療服務(wù)價(jià)格改革。組織實(shí)施公立醫療機構醫療服務(wù)項目差別化價(jià)格政策，促進(jìn)分級診療制度改革。鼓勵醫療機構提供多層次、個(gè)性化醫養服務(wù)產(chǎn)品。二是深化醫保支付方式改革。全面推進(jìn)總額控制下以按病種收付費為主的多元復合式醫保支付方式。貫徹執行全市統一的按病種付費工作方案。三是推行職工長(cháng)期護理保險制度。完善籌資辦法和運行機制，制定護理對象認定、護理事項界定、護理機構確定的標準規范。四是擴大異地就醫聯(lián)網(wǎng)覆蓋面。年內新增兩家異地聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)機構，實(shí)現醫保個(gè)人賬戶(hù)就醫購藥省內“一卡通行”。五是規范醫�；�金支付，確保醫�；�金運行安全。逐步細化服務(wù)協(xié)議、完善付費總額控制工作，推進(jìn)醫保支付方式改革，嚴格基金撥付程序，加強病歷材料審核。

　　2、持續提高基金監管水平，實(shí)現醫保服務(wù)全過(guò)程監測。充分利用信息化監管的作用，強化對門(mén)診、住院、購藥等各類(lèi)醫療服務(wù)行為的監控。加強對數據篩查、異常排查、歷史數據分析，著(zhù)重對重點(diǎn)數據的增長(cháng)、動(dòng)態(tài)等異常情況進(jìn)行分析，有效控制各種欺詐騙取醫�；�金違規醫療行為的發(fā)生。通過(guò)逐步完善制度設計，加強與相關(guān)司法部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機制建設，加大查處、打擊力度，持續保持高壓態(tài)勢，重拳打擊，使騙保者望而卻步，保證醫�；�金運行安全。

　　2022年醫保審核工作總結 3

　　市醫保局于2019年2月26日掛牌成立，在省、市醫保局和寧國市委、市政府的正確領(lǐng)導下，以“不忘初心、牢記使命”主題教育為思想引領(lǐng)，堅持以人民為中心，完善制度體系建設，圍繞“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，圓滿(mǎn)完成了各項工作任務(wù)。

　　一、2019年工作總結

　�。ㄒ唬┘訌婞h的領(lǐng)導，增強政治擔當

　　1.堅持高標準配置，完成機構改革任務(wù)。圍繞機制體制改革，科學(xué)編制“三定”方案，按照“編隨事走、人隨編走”的原則，完成人員轉隸工作，落實(shí)行政編制8個(gè)、事業(yè)編制23個(gè)。完成與人社、民政、物價(jià)等部門(mén)有關(guān)業(yè)務(wù)過(guò)渡交接，進(jìn)一步理順醫療保障各項業(yè)務(wù)工作經(jīng)辦流程，明確工作人員職責，確保各項工作任務(wù)順利開(kāi)展。

　　2.堅持黨建引領(lǐng)，全面推進(jìn)從嚴治黨。以黨建工作為統領(lǐng)，統籌推進(jìn)黨組織及群團組織建設。嚴格落實(shí)思想意識形態(tài)工作責任，樹(shù)立“一盤(pán)棋”工作導向，以黨建+醫保、黨建帶群建，建立健全各項管理制度，加快人員和工作磨合，切實(shí)把黨員干部的思想和行動(dòng)統一到上級醫保部門(mén)的重大決策部署上來(lái)。加強作風(fēng)建設，強化黨員干部日常教育管理，健全完善廉政風(fēng)險防控體系，認真落實(shí)黨風(fēng)廉政責任制，為醫保工作提供堅強的思想、組織和紀律保障。

　�。ǘ�）嚴格監督管理，維護基金安全

　　1.建立健全制度，提升監管能力。出臺了《寧國市醫療保障基金監管工作聯(lián)席會(huì )議制度》、《寧國市基本醫療保險社會(huì )監督員制度》、《寧國市基本醫療保險病歷第三方評審制度》等系列制度，加強醫�；�金管理使用效率，全面提升我市醫療保障工作的管理水平。

　　2.開(kāi)展打擊欺詐騙保，重拳整治騙保行為。一是狠抓輿論宣傳，擴大政策知曉率。召開(kāi)了全市打擊欺詐騙保新聞發(fā)布會(huì )，并通過(guò)融媒體云平臺進(jìn)行直播，營(yíng)造自覺(jué)維護醫療保障基金安全的.良好氛圍。二是開(kāi)展飛行檢查，加強打擊震懾力度。將定期與不定期相結合，日常與專(zhuān)項相結合，組織開(kāi)展飛行檢查66次，實(shí)現督查工作全覆蓋，并將督查結果與協(xié)議管理、基金撥付掛鉤。三是引入第三方評價(jià)，開(kāi)展病歷評審。組建我市基本醫療保險專(zhuān)家庫，每季度開(kāi)展住院病例評審工作。全年共評審住院病例1531份，約談、整改醫藥機構30余家，扣款（拒付）金額合計130余萬(wàn)元，移交公安案件1起，暫停3家醫療機構、5家零售藥店的協(xié)議資格，有效保障了我市基本醫療保險基金安全。

　　3.以協(xié)議為抓手，精細服務(wù)管理。以省服務(wù)協(xié)議為模板，結合我市實(shí)際，修定完善了服務(wù)協(xié)議內容。5月份舉行了與定點(diǎn)單位基本醫療保險服務(wù)協(xié)議的簽約儀式，與全市360家醫藥機構簽訂了《定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》，明確責任和義務(wù)，細化懲處措施。并將醫藥機構規范情況與誠信體系掛鉤，有效推動(dòng)各定點(diǎn)單位不斷規范管理，提升醫療（藥）服務(wù)水平。

　　4.落實(shí)醫保醫師制度，延伸監管觸角。與全市778名醫師簽訂了服務(wù)協(xié)議，組建醫保醫師信息檔案庫，明確醫保醫師服務(wù)職責和管理要求，將醫保監管延伸到醫務(wù)人員的醫療服務(wù)行為上。

　　5.編制價(jià)格目錄，規范醫療收費行為。編制了《寧國市公立醫療機構醫療服務(wù)價(jià)格目錄》，會(huì )同相關(guān)部門(mén)，組織開(kāi)展全市各定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)價(jià)格檢查工作。

　�。ㄈ�）圍繞重點(diǎn)工作，落實(shí)政策待遇

　　1.穩步實(shí)施統一城鄉醫保和大病保險保障待遇工作。根據《宣城市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇實(shí)施方案》（宣醫保秘〔2019〕31號）要求，結合我市實(shí)際，制定印發(fā)了《關(guān)于調整2019年城鄉居民基本醫療保險及大病保險保障待遇的通知》，自7月1日起實(shí)施。同時(shí)，完成城鄉居民基本醫療保險管理系統（泰陽(yáng)系統）的升級改造。

　　2.積極落實(shí)醫�；I資政策。2019年新增財政補助的一半用于大病保險，大病保險籌資標準在2018年基礎上增加15元，達到65元/人。制定印發(fā)了《寧國市2020年度城鄉居民基本醫療保險征繳工作實(shí)施方案》，10月8日召開(kāi)全市城鄉居民基本醫療保險費征繳工作會(huì )議，啟動(dòng)2020年度城鄉居民醫保集中繳費工作。個(gè)人繳費標準為250元，各級政府將提高配套補助標準，人均財政補助標準達到每人每年不低于520元，其中本級財政配套補助標準按照高于當年省規定值7元配套補助。

　　3.積極推進(jìn)多元復合式醫保支付方式改革。一是開(kāi)展醫共體按人頭付費總額預算管理工作。制定印發(fā)了《寧國市城鄉居民基本醫療保險基金緊密型醫共體按人頭付費總額預算管理實(shí)施方案》，明確了基金分配、基金預付、基金結算、結余分配、考核管理等內容。二是穩步推進(jìn)按病種付費工作。在實(shí)施城鄉居民醫保190個(gè)病種、職工醫保136個(gè)病種的基礎上，進(jìn)一步梳理了近1000個(gè)適宜病種，擬大幅度擴大病種范圍，并將醫院實(shí)施范圍擴大到所有一級以上醫療機構。三是探索開(kāi)展按床日付費工作。對重型精神病實(shí)施按床日付費。

　　4.積極推進(jìn)異地就醫直接結算工作。以流動(dòng)人口和隨遷老人為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫備案流程，實(shí)行網(wǎng)絡(luò )轉診，電話(huà)備案，使異地就醫患者在定點(diǎn)醫院持卡看病、即時(shí)結算，方便廣大參保居民。將跨省、省內異地就醫納入就醫地協(xié)議管理和智能監控范圍�？h級公立醫院已納入異地結算范疇。

　　5.扎實(shí)做好困難群眾幫扶工作。修訂完善寧國市困難群眾健康幫扶相關(guān)政策，2019年資助人員205人，資助參保率達到100%；在住院報銷(xiāo)上，不設起付線(xiàn)，大病保險起付線(xiàn)由15000元降至5000元。

　�。ㄋ模﹦�(chuàng )新管理機制，推進(jìn)各項改革

　　1.統一城鄉醫保及職工醫保管理。一是制定出臺《寧國市基本醫療保險參�；颊呷朐褐刚髦改稀�，統一612種常見(jiàn)疾病住院病人臨床收治標準，規范基本醫保參�；颊咦≡菏罩涡袨�。二是建立統一的住院病人身份識別制度，制作基本醫保住院病人身份識別卡，防止非參�；颊呙懊�住院。三是統一轉診轉院管理，合并職工醫保和城鄉醫保轉診單，制定出臺統一轉診標準，實(shí)行網(wǎng)上轉診。四是統一慢性病管理，制作統一的慢性病申請表，簡(jiǎn)化辦理流程，實(shí)行慢性病醫療機構網(wǎng)上直報。

　　2.推進(jìn)建立覆蓋職工醫保和城鄉醫保的智能審核監控系統。在城鄉醫保商業(yè)保險經(jīng)辦搭建的城鄉醫保智能審核系統的基礎上，建立覆蓋職工醫保和城鄉醫保的具有事前、事中、事后的智能審核監控系統。由市政府組織赴武漢市、成都市進(jìn)行了考察學(xué)習。

　　3.探索建立長(cháng)期護理保險制度和擴大職工醫保賬戶(hù)使用范圍制度。組織至宣城市和省醫保局就相關(guān)政策進(jìn)行了請示對接，并由市政府帶隊，醫保、衛健、民政等部門(mén)參與，赴山東省青島市和濟南市考察學(xué)習長(cháng)期護理險制度的建立和運行情況，到合肥市考察學(xué)習了擴大職工醫保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍制度建立情況。在此基礎上，初擬《寧國市長(cháng)期護理保險暫行辦法》（討論稿）和《寧國市擴大職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍實(shí)施辦法》（討論稿），并向宣城市醫療保障局專(zhuān)題請示。

　　二、2020年工作安排

　�。ㄒ唬┘訌娀�金監管

　　1.不斷創(chuàng )新工作方式，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。

　　2.建立完善飛行檢查工作流程和操作規范，不定期對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展突擊檢查。

　　3.探索建立嚴重違規定點(diǎn)醫藥機構、參保人員“黑名單”制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

　　4.積極推進(jìn)醫保智能監控系統建設著(zhù)力提升監管效能，努力實(shí)現智能監控全覆蓋。

　�。ǘ�）進(jìn)一步完善醫療保障制度和政策

　　1.根據全省統一部署，做好生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施工作。

　　2.探索建立長(cháng)期護理保險實(shí)施試點(diǎn)，并會(huì )同民政、衛健、財政等相關(guān)部門(mén)，認真組織實(shí)施，保障老年人群體特別是失能老人基本生活。

　　3.探索建立擴大職工醫保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍制度，個(gè)人賬戶(hù)可用于購買(mǎi)商業(yè)健康保險和直系親屬的醫療健康支出，充分發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)效益。

　　4.按照國家、省有關(guān)減稅降費統一部署要求，落實(shí)繳費基數調整政策，逐步調整城鎮職工基本醫療保險費單位費率和企業(yè)生育保險費率。

　�。ㄈ�）深化醫保支付方式改革

　　1.推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革。根據上級部署安排，適時(shí)開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格專(zhuān)項調研與評估，按定價(jià)權限及時(shí)對過(guò)低醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理調整。

　　2.全面推進(jìn)以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。根據上級主管部門(mén)要求，擴大按病種付費病種范圍；制定完善城鄉醫�；�金緊密型縣域醫共體包干管理辦法，落實(shí)2020年按人頭付費方式。繼續積極探索按床日付費，將部分特殊疾病納入按床日付費支付范疇。

　�。ㄋ模﹥�(yōu)化醫療保障管理服務(wù)

　　1.動(dòng)態(tài)調整醫保目錄。根據省、宣城市統一部署，認真落實(shí)省醫保目錄和醫療服務(wù)項目目錄動(dòng)態(tài)調整要求，做好常見(jiàn)慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保報銷(xiāo)范圍，及時(shí)把人民群眾高度關(guān)注的癌癥等重大疾病、慢性病、罕見(jiàn)病及兒童用藥等按規定納入醫保報銷(xiāo)范圍。

　　2.做好異地就醫直接結算工作。推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革，進(jìn)一步簡(jiǎn)化證明和備案手續，方便外出農民工和外來(lái)就業(yè)創(chuàng )業(yè)人員備案。根據全省統一部署，實(shí)施省內異地就醫門(mén)診費用直接結算工作，探索開(kāi)展異地就醫協(xié)議管理和智能監控。

　　3.提升醫保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極推進(jìn)醫保信息化建設，實(shí)現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”，簡(jiǎn)化辦事流程，方便參保群眾。

　�。ㄎ澹┩七M(jìn)機構規范化建設

　　1.加強醫療保障基金預算管理。合理編制預決算，強化預算執行，提高基金使用效益。做好醫療保障基金財務(wù)和統計工作，加強醫療保障政策運行分析和精算管理工作。

　　2.認真實(shí)施民生工程工作。按要求做好2020年醫療保障民生工程管理及考核工作。

　　3.加強醫保人才隊伍建設。重視干部培養鍛煉，按照“請進(jìn)來(lái)、走出去”的原則，努力造就一專(zhuān)多能高素質(zhì)干部。密切上下聯(lián)動(dòng)，創(chuàng )新工作機制，整合系統力量，加強醫保人才庫建設，為解決醫保工作難題提供人才支撐。

　　2022年醫保審核工作總結 4

　　一、2020年醫�；�金運行情況

　　(一)職工醫保

　　1.1-12月，職工醫保參保40628人，職工醫�；�金收入12753.3萬(wàn)元，其中:個(gè)人賬戶(hù)收入5982.5萬(wàn)元，統籌基金收入6770.8萬(wàn)元。

　　2.支持企業(yè)復工復產(chǎn)。從2月份起，持續3個(gè)月，減半征收參保企業(yè)職工基本醫療保險的單位繳費部分，繳費比例由6.9%降為3.45%。合計減征企業(yè)戶(hù)數359戶(hù)，總減征額度412.98萬(wàn)元。

　　3.按參保地統計，1-12月，全縣參保職工統籌基金總支出6446.94萬(wàn)元，同比減少支出1015.52萬(wàn)元，減少13.6%。1-12月份統等基金預算支出進(jìn)度為5980.59萬(wàn)元。1-12月，生育保險基金支出572.65萬(wàn)元。

　　4.縣內支出:統籌基金業(yè)務(wù)支出4014.87萬(wàn)元。同比下降11.56％，其中，門(mén)診慢性病支出1128.47萬(wàn)元，占28.1％，同比基本持平；住院費用支出2841.56萬(wàn)元，占70.78％，同比下降16.25％；特藥支出44.84萬(wàn)元，占比1.12％，同比增長(cháng)97.36%。

　　5.住院流向及支出金額(參保地)

　　1-12月，平遙縣職工醫保參保人員住院結算7070人次，同比減少了961人次，降幅11.97％，其中縣內定點(diǎn)直結4875人次(占比68.95％)，同比下降11.15％;市內直結253人次(占比3.58％)，同比下降26.24％；省內直結1190人次(占比16.83％)，同比下降5.25％；省外直結252人次(占比3.57％)，同比下降33.33％；回中心報銷(xiāo)500人次(占比7.07％)，同比下降11.82％。

　　2020年1-12月，職工醫保統籌基金住院支出5194.31萬(wàn)元、減少了1050.75萬(wàn)元，降幅16.83％，其中縣內直結2471.84萬(wàn)元(占比47.59％)，同比降幅15.15％；市內直結160.92萬(wàn)元(占比3.1%)同比降幅46.91％；省內直結1762.25萬(wàn)元(占比33.92％)，同比降幅12.43％；省外直結429.58萬(wàn)元(占比8.27％)，同比降幅19.95％；回中心報銷(xiāo)369.72(占比7.12％)，同比降幅22.91%。

　　1-12月，職工住院統籌次均支出:縣內5070元，市內住院6360元，省內住院14809元，省外住院17047元。

　�。ǘ�）城鄉居民醫保

　　1.城鄉居民醫保參保437531人，1-12月居民醫�；�金征收35002.48萬(wàn)元。

　　2.按參保地計算，1-12月，全縣城鄉居民醫保統籌基金總支出25726.61萬(wàn)元，比去年同期減少2725.84萬(wàn)元，下降9.58%。1-12月份居民醫�；�金預算支出進(jìn)度為20622.69萬(wàn)元。

　　3.縣內支出:城鄉居民醫�；�金業(yè)務(wù)支出18739.46萬(wàn)元，與去年同期相比，減少1931.29元，降幅9.34％，其中：住院支出13537.48萬(wàn)元(占比72.24%)，15425.53降幅12.24％；門(mén)診支出1381.76萬(wàn)元(占比7.37%，其中兩病門(mén)診保障機制支出11.45萬(wàn)元），降幅2.56%；門(mén)診慢性病支出3641.61萬(wàn)元(占比19.43％)，降幅3.25％；特藥支出178.61萬(wàn)元(占比0.96％)，63.41同比增加181.67%。

　　4.住院流向及基金支出情況(參保地)

　　2020年1-12月，全縣城鄉居民住院結算40706人次(去年同期48097人次，減少7391人次，降幅15.37％)；其中縣內直結29749人次(占比73.08％)，同比降幅15.68％；市內直結2066人次(占比5.08％)，同比降幅14.56％；省內直結4923人次(占比12.09％)，同比降幅10.13％；省外直結460人次(占比1.13％)，同比降幅25.69％；回中心報銷(xiāo)3508人次(占比8.62％)，同比降幅18.4％。

　　2020年1-12月，城鄉居民醫�；�金住院結算20164.34萬(wàn)元，與去年同期相比，減少了2778.47萬(wàn)元，降幅12.11％。其中縣內直結11166.06萬(wàn)元(占比55.38％)，同比降幅12.85％；市內直結1001.77萬(wàn)元(占比4.97％)，同比降幅21.15％；省內直結5102.09萬(wàn)元(占比25.3％)，同比降幅9.1％；省外直結523萬(wàn)元(占比2.59％)，同比降幅17.54％；回中心報銷(xiāo)2371.42萬(wàn)元(占比11.76％)，同比降幅9.27％。

　　1-12月，居民住院次均統籌支出;縣內住院3753元，市內住院4849元，省內住院10364元，省外住院11370元。

　　二、全力落實(shí)好醫保扶貧政策

　　作為“兩不愁三保障”中的重要一環(huán)，確保建檔立卡貧困戶(hù)基本醫療有保障是我們工作的重點(diǎn)，今年以來(lái)，我們不斷提高建檔立卡貧困戶(hù)醫保待遇，至12月底，平遙縣建檔立卡貧困人口17496人，其中17099人參加城鄉居民醫保，其余397人參保職工醫�；蛲獾蒯t保，參保率100%。

　　1-12月，貧困戶(hù)住院2790人次，同比下降34.09%，醫療費用總額為2781萬(wàn)元，同比下降24.4%，次均住院費用9967元，同比持平，基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)1593萬(wàn)元，“一三六”兜底報銷(xiāo)361萬(wàn)元，大病保險報銷(xiāo)443萬(wàn)元，補充醫療保險報銷(xiāo)75萬(wàn)元，醫療救助59.2萬(wàn)元，10%兜底24.4萬(wàn)元，目錄外醫院承擔16706元，醫保綜合報銷(xiāo)比例達到91.96%。

　　至12月底，貧困戶(hù)中醫保慢性病人員1555人，就診人數1431人，就診人次38229人次，發(fā)生費用1036萬(wàn)元，各項醫保保障支付1006萬(wàn)元，報銷(xiāo)比例達到97.1%。

　　三、全力推進(jìn)深化醫藥衛生體制改革

　　涉及我局的深化改革任務(wù)是深化醫藥衛生體制改革中的兩項任務(wù)，即：一是加強醫�；�金監管，制定我縣深化基金監管方案；二是深化藥品耗材采購使用方式改革。

　　1.加強醫�；�金監管。

　　一是出臺方案。2020年4月26日制定并出臺了《中共平遙縣委辦公室 平遙縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<平遙縣全面加強醫療保障基金監管六項措施實(shí)施辦法>的通知》（平辦發(fā)[2020]27號）。5月15日出臺《平遙縣醫療保障局關(guān)于分類(lèi)推進(jìn)兩類(lèi)機構醫保違法違規行為專(zhuān)項治理的工作方案》和《平遙縣醫療保障局2020年醫療保障基金監管工作方案》，完善了監管方式，補齊了監管短板，堅持打擊欺詐騙保工作全覆蓋常態(tài)化，切實(shí)維護醫�；�金安全。

　　二是做好宣傳培訓工作。2020年5月27日、2020年6月5日兩次召集公立、民營(yíng)醫院，衛生院（站）、街道社區衛生服務(wù)中心、藥店、診所等兩定醫藥機構負責人，召開(kāi)醫保相關(guān)政策培訓會(huì )，宣講和解讀醫�；�金相關(guān)的法律、法規及政策知識，重點(diǎn)解讀了《平遙縣全面加強醫療保障基金監管六項措施實(shí)施辦法》。

　　三是開(kāi)展各種監督檢查工作。2020年5月27日至6月8日，組織全縣兩定機構對照檢查內容和問(wèn)題清單開(kāi)展自查自糾，并書(shū)面報送自查報告，列明自查問(wèn)題和整改落實(shí)情況。8月下旬，市醫保局對我縣的定點(diǎn)民營(yíng)醫院使用醫療保障資金進(jìn)行了“雙隨機、一公開(kāi)”隨機檢查、交叉檢查的專(zhuān)項監督檢查。9月下旬，市醫保局聯(lián)合市衛健委對我縣定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展了規范使用醫�；�金行為專(zhuān)項治理抽查復查工作。9月底，我局對全縣全兩定醫療機構共414家（其中：定點(diǎn)醫療機構334家，定點(diǎn)藥店80家）開(kāi)展了醫�；�金監管全覆蓋檢查。10月份，我局與衛健體局、市場(chǎng)局對全縣兩定機構開(kāi)展抽查復查的聯(lián)合專(zhuān)項執法檢查。

　　2.做好藥品耗材集中帶量采購工作。

　　一是出臺方案。2020年4月7日制定并出臺了《平遙縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)平遙縣推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購和使用工作實(shí)施方案的通知》（平政辦發(fā)〔2020〕38號）。

　　二是組織培訓。多次召集全縣醫療機構參加國家、省醫保局組織的藥品、耗材集中帶量采購數據填報視頻培訓會(huì )，齊心協(xié)力做好集中帶量采購工作，不斷增強人民群眾的獲得感。去兄弟縣交流學(xué)習、交叉檢查，進(jìn)一步提升工作素質(zhì)。

　　三是按時(shí)按質(zhì)推進(jìn)集中帶量采購工作。2020年4月組織開(kāi)展安排了國家組織32種藥品集中帶量采購，我縣醫療機構采購有其中相關(guān)藥品20種。2020年6月組織安排了太原—晉中醫療機構醫用耗材精密輸液器集中帶量采購參加的醫療機構2家（簽訂三方協(xié)議），涉及配送企業(yè)2家。2020年7月組織開(kāi)展安排了我省組團聯(lián)盟21種，我縣醫療機構采購有相關(guān)品種14種。2020年8月組織安排了太原—晉中—忻州醫療機構低值醫用耗材一次性輸液器和一次性注射器的集中帶量采購。2020年9月組織安排了冠脈擴張球囊部分醫用耗材和國家組織高值醫用耗材冠脈支架類(lèi)集中采購數據填報參加的醫療機構2家。2020年10日組織開(kāi)展了國家組織第三批55種集中帶量采購藥品，我縣醫療機構采購相關(guān)藥品38種。2020年10月底11月初組織安排了醫用膠片和太原—晉中—忻州—呂梁區域留置針預充式導管、吸氧裝置醫用耗材采購數據的填報參加的醫療機構2家。2020年11月對關(guān)于報送陜西聯(lián)盟未過(guò)評藥品帶量采購用量數據和關(guān)于開(kāi)展六省二區省際聯(lián)盟藥品集中帶量采購相關(guān)品種范圍采購數據填報工作已做好安排安置。

　　四、2021年工作計劃

　　2021年，在縣委、政府的正確領(lǐng)導下，我局將做好以下幾方面工作：一是持續做好醫�；�金監管工作，守護好人民群眾的保命錢(qián)；二是繼續做好藥械集中帶量采購工作，把更多的藥品耗材納入進(jìn)來(lái)，進(jìn)一步減輕人民群眾看病就醫的負擔，解決看病難、看病貴的問(wèn)題；三是持續推進(jìn)行風(fēng)建設，深化“放管服”改革，推動(dòng)醫療保障工作理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革，構建科學(xué)合理、規范高效、公開(kāi)公正的運行和監管體系，打造忠誠擔當、服務(wù)為民、作風(fēng)優(yōu)良、清正廉潔的醫療保障工作隊伍，建立健全長(cháng)效機制，為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫療保障服務(wù)。

　　2022年醫保審核工作總結 5

　　2020年，在市委、市政府的堅強領(lǐng)導下，市醫療保障局黨組以“攻堅年”活動(dòng)為抓手，堅持服務(wù)大局，聚焦主責主業(yè)，認真履職盡責，以創(chuàng )促新，積極適應新形勢、新常態(tài)、新要求，奮發(fā)有為推進(jìn)醫療保障事業(yè)改革發(fā)展，全力以赴奪取疫情防控和經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展“雙勝利”。

　　一、目標任務(wù)完成情況

　　截至2020年11月底，全市醫療、生育保險參保人數分別達到516.22萬(wàn)人和47.35萬(wàn)人；全市職工醫�；�金核定應收333640萬(wàn)元、城鄉居民醫�；�金核定應收310426萬(wàn)元；全市職工醫�；�金征繳達到316520萬(wàn)元，城鄉居民醫�；�金征繳達到310426萬(wàn)元；全市職工醫�；�金支出337233萬(wàn)元，城鄉居民醫�；�金支出300779萬(wàn)元。全市基本醫療保險參保率達96.4%，各項基金收支平衡、略有結余，較好地落實(shí)和保障類(lèi)參保群眾的各項待遇。

　　二、重點(diǎn)工作推進(jìn)情況

　�。ㄒ唬┤�力打好疫情防控攻堅戰。

　　結合醫保職能，先后出臺了《關(guān)于落實(shí)新冠肺炎病毒患者特殊保障措施的通知》、《關(guān)于做好疫情防控期間新冠肺炎發(fā)熱病人門(mén)診檢查費用保障工作的通知》、《關(guān)于做好疫情防控期間藥品零售服務(wù)工作的緊急通知》等一系列政策措施，確保了患者不因費用耽誤治療，確保了參保群眾疫情期間就醫、用藥得到保障；建立疫情防控“三服務(wù)五到位”聯(lián)防聯(lián)控機制，實(shí)行“防控疫情電話(huà)辦，醫保服務(wù)不打烊”線(xiàn)上辦理和24小時(shí)值班制，將新冠肺炎發(fā)熱病人門(mén)診檢查費用納入醫保支付范圍，建立疫情防控期間藥品配送制度，保障群眾用藥。一是醫保服務(wù)項目全面實(shí)現網(wǎng)上辦理，最大程度降低交叉感染風(fēng)險。二是將新冠肺炎患者住院費用納入醫保報銷(xiāo)。按照國家和省統一要求，將新冠肺炎病例住院費用納入醫保報銷(xiāo)及時(shí)結算。于2020年1月，將治療新冠肺炎的目錄外藥品及治療項目臨時(shí)納入醫保目錄，保證患者得到及時(shí)治療。三是將新冠肺炎檢測項目納入醫保目錄。按照省統一要求，于2020年5月，將新冠肺炎核酸檢測、抗體檢測項目臨時(shí)納入醫保目錄，按乙類(lèi)管理。四是做好新冠肺炎患者醫療費用結算工作。截止9月底，全市新冠肺炎住院定點(diǎn)救治醫療機構共有97家，共收治新冠確診和疑似參�；颊�4595人次（4141人數），總費用4768萬(wàn)元，新冠肺炎醫保結算率達到100%。

　�。ǘ�）深入推進(jìn)“雙報到”工作。

　　扎實(shí)開(kāi)展“雙報到”工作，將黨員充分融入基層社會(huì )治理。局黨組以身作則，疫情期間協(xié)助雙報到社區解決口罩不足、消殺藥品短缺問(wèn)題，保障社區防疫物資供應。組織動(dòng)員、督促黨員干部到居住地社區就近報到、開(kāi)展值班值守、消殺清潔、物資配送等志愿服務(wù)活動(dòng)，疫情期間局系統41名黨員干部累計參加社區抗疫476人次、1307小時(shí)，涌現出一批優(yōu)秀共產(chǎn)黨員和典型事跡。疫后常態(tài)化開(kāi)展“雙報到”，督促黨員干部主動(dòng)參與到防汛抗洪、漢江流域生態(tài)保護、安全大巡查、夜間巡邏等活動(dòng)中，黨員雙報到率達100%，充分發(fā)揮了黨員在基層治理中的先鋒模范作用。

　�。ㄈ�）全力以赴打好脫貧攻堅戰。

　　在駐點(diǎn)扶貧方面：選派黨員骨干充實(shí)到扶貧工作隊，增強扶貧力量。落實(shí)“兩天一夜”、“五天四夜”工作制，積極開(kāi)展“四方會(huì )商”，與村委共謀產(chǎn)業(yè)發(fā)展，投入10余萬(wàn)元助力漫云村改善人居環(huán)境、扶持種植、養殖業(yè)發(fā)展。組織黨員干部定期入戶(hù)結對幫扶。與村干部聯(lián)合舉辦主題黨日，提振脫貧攻堅信心。在行業(yè)扶貧方面：一是全市338043名建檔立卡貧困人員全部納入醫療保障覆蓋范圍，參保率達到100%；二是針對中央巡視湖北提出的醫保扶貧標準過(guò)高問(wèn)題，出臺《關(guān)于進(jìn)一步做好農村貧困人口基本醫療保障工作的通知》，對我市健康扶貧政策進(jìn)行了調整；三是各縣（市、區）在縣域內和市區的3家三甲醫院均實(shí)現了“一站式、一票制”結算；四是全面落實(shí)新“985”待遇標準，醫療保險政策范圍內報銷(xiāo)比例達94.53%，門(mén)診慢性病報銷(xiāo)比例達80%。五是抓好扶貧領(lǐng)域巡視巡察反饋問(wèn)題整改。先后解決了鄉村醫生招不進(jìn)、留不住和部分建檔立卡貧困人口醫保補貼未落實(shí)等問(wèn)題，補差支付一般診療費2399.48萬(wàn)元，提升了鄉村醫生收入。完成3.9萬(wàn)余名貧困人口補貼整改，到位資金66萬(wàn)元。

　�。ㄋ模┞鋵�(shí)“六穩六�！�，助力企業(yè)復工復產(chǎn)。

　　一是實(shí)行階段性企業(yè)醫保費減征，2月至6月共減征參保企業(yè)醫保費2.53億元，減輕繳費負擔。二是實(shí)施困難企業(yè)緩繳政策，可緩繳6個(gè)月。三是對流動(dòng)資金困難的344家中小制造企業(yè)，實(shí)行按季征收，緩解資金流動(dòng)緊張問(wèn)題。四是落實(shí)“千名干部進(jìn)千企”，幫助湖北朗東機電公司順利享受社保、房產(chǎn)稅等稅費減免6萬(wàn)多元，協(xié)助企業(yè)貸款100萬(wàn)余元，協(xié)調法院解決企業(yè)欠賬難題。協(xié)助超卓航空公司解決司法判決執行難問(wèn)題，協(xié)調法院及時(shí)追繳企業(yè)欠賬，結清企業(yè)官司，為企業(yè)上市保駕護航

　�。ㄎ澹﹥�(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，推進(jìn)醫�！胺殴芊�”改革。

　　一是簡(jiǎn)化兩定機構申報程序。降低申報門(mén)檻，將申報資料由9項簡(jiǎn)化為4項，實(shí)行了即時(shí)申報即時(shí)受理，辦結時(shí)間縮短為5個(gè)工作日，醫藥機構申報定點(diǎn)更加方便，截止2020年10月底，新簽訂協(xié)議醫藥機構共264家，其中醫院2家，門(mén)診162家，藥店100家。續簽協(xié)議的共有496家，其中門(mén)診94家，藥店402家。我市成為全省申報醫保定點(diǎn)機構材料最少、流程最優(yōu)、時(shí)限最短的地區。二是簡(jiǎn)化醫保異地就醫備案手續，開(kāi)通了業(yè)務(wù)大廳窗口、支付寶、微信、湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、人社APP五種渠道辦理，實(shí)現了即時(shí)辦結。取消了異地居住證明等多個(gè)手續，方便群眾就醫備案。三是擴大慢性病門(mén)診定點(diǎn)藥店范圍。2020年市區共新增慢性病門(mén)診定點(diǎn)藥店18家，由原來(lái)的11家，增至29家，極大的方便了參保群眾就近購藥報銷(xiāo)。四是推進(jìn)醫保服務(wù)只進(jìn)一扇門(mén)改革。各縣（市、區）醫保服務(wù)陸續進(jìn)駐行政服務(wù)中心，市直醫保業(yè)務(wù)大廳于10月底整體進(jìn)駐市民中心，實(shí)現了醫保服務(wù)“一門(mén)辦、一網(wǎng)辦、一城辦、一次辦”。

　�。�六）推進(jìn)醫療保障重點(diǎn)改革工作。

　　一是做實(shí)城鄉居民醫療保險市級統籌，建立起第三方審計制度，實(shí)現城鄉居民醫�；�金統一調配，增強抗風(fēng)險能力。二是落實(shí)深化醫藥價(jià)格改革，取消了我市公立醫療機構醫用耗材加成，執行新調整醫療服務(wù)價(jià)格。三是深化藥品及耗材集中采購制度改革。實(shí)行采購量分解辦法，通過(guò)帶量采購、降低價(jià)格，讓群眾享受實(shí)惠。四是推進(jìn)異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算。今年新增異地聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫療機構37家，享受異地聯(lián)網(wǎng)結算的9264人次，醫療總費用23904萬(wàn)元，統籌基金支付12602萬(wàn)元，群眾享受異地就醫更加便利。五是引入第三方監管，推進(jìn)醫保監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作，順利通過(guò)國家試點(diǎn)項目中期評估。

　�。ㄆ撸╅_(kāi)展打擊欺詐騙保、醫療機構規范使用醫�；�金專(zhuān)項行動(dòng)。

　　成立醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫�；�金行為專(zhuān)項治理工作領(lǐng)導小組，印發(fā)了《襄陽(yáng)市醫療保障局開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫�；�金行為專(zhuān)項治理工作方案》。在6月份開(kāi)展了為期一個(gè)月的“打擊欺詐騙保、維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動(dòng)。印發(fā)襄陽(yáng)市基本醫療保險醫保便民服務(wù)手冊政策問(wèn)答2萬(wàn)本，打擊欺詐騙�；�金行為你問(wèn)我答、新健康扶貧“985”政策宣傳折頁(yè)4萬(wàn)份，張貼宣傳海報1萬(wàn)張。并開(kāi)展了多種形式、多種渠道的宣傳活動(dòng)。打擊欺詐騙保工作重點(diǎn)抓好了三個(gè)方面：一是強化日常監管。1至10月，現場(chǎng)檢查醫療機構3024家，處理違規違法醫療機構310家，暫停醫療機構醫保服務(wù)25家，解除醫保服務(wù)2家，追回醫�；�金2572萬(wàn)元，其中行政處罰580萬(wàn)元，處理參保人員違法違規10例，追回醫�；�金17萬(wàn)元。二是開(kāi)展2020年醫療機構規范使用醫�；�金、骨科高值耗材、精神科收費專(zhuān)項檢查。從全市抽調骨干力量、請第三方專(zhuān)業(yè)機構共計121人組成12個(gè)檢查組，對全市醫療機構開(kāi)展了為期25天的全覆蓋檢查，共計檢查212家醫療機構，其中三級醫療機構10家（含專(zhuān)科三級）、二級醫療機構47家、一級醫療機構155家發(fā)現涉嫌違規金額約2500萬(wàn)元，對檢查發(fā)現的問(wèn)題我局正在依法依規嚴肅處理。三是認真查辦舉報投訴案件。1-10月共辦理11件投訴舉報案件，其中國家局和省局轉辦3件，打擊欺詐騙保投訴舉報電話(huà)3件，來(lái)信舉報1件，12345市長(cháng)熱線(xiàn)投訴舉報1件，信訪(fǎng)辦1件，互聯(lián)網(wǎng)+監管平臺1件，市巡察辦轉辦1件。逐一調查核實(shí)，并依法依規做出合理性答復，確�！凹�件有落實(shí)、事事有回應、閉環(huán)處理到位”。

　�。ò耍┓婪痘�解重大風(fēng)險，維護經(jīng)濟社會(huì )穩定發(fā)展。

　　一是開(kāi)展意識領(lǐng)域風(fēng)險排查。圍繞黨員干部思想狀態(tài)、服務(wù)效能建設、參保群眾訴求等每周開(kāi)展1次排查，預估意識形態(tài)風(fēng)險，提前做好應對，確保了意識形態(tài)領(lǐng)域安全。二是及時(shí)處理來(lái)信來(lái)訪(fǎng)。開(kāi)通局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、微信公眾號，公布信訪(fǎng)舉報電話(huà)，及時(shí)受理“12345”、陽(yáng)光信訪(fǎng)以及群眾來(lái)信來(lái)訪(fǎng)，68項信訪(fǎng)事項，回復率達到100%；妥善解決了國企改革遺留的3起老工傷患者醫保待遇問(wèn)題。三是推進(jìn)醫保誠信體系建設。完善了醫保舉報獎勵制度和“黑名單”制度，建立“雙隨機一公開(kāi)”工作機制，定期與相關(guān)部門(mén)對接發(fā)布誠信信息。四是發(fā)揮醫療救助的社會(huì )職能。對部分享受醫療救助人員參加城鄉居民醫保個(gè)人繳費給予全額資助，資助資金從醫療救助資金中列支；在各定點(diǎn)醫院對貧困患者醫療救助費用實(shí)行“一站式”結算。

　�。ň牛┻M(jìn)一步完善醫保付費方式。

　　一是嚴格執行年終清算。2020年1月，按照總額預付管理辦法，對2019年度實(shí)施總額預付管理的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行了全面考核、清算，對于各定點(diǎn)醫療機構結余費用，符合規定的按比例留用，對合理超支費用根據情況按規定比例分擔。二是完善總額預付相關(guān)政策。2020年3月，結合我市醫�？傤~預付管理情況，對《襄陽(yáng)市基本醫療保險住院費總額預付結算管理暫行辦法》（襄人社發(fā)〔2017〕137號）進(jìn)行了調整、完善，出臺了《襄陽(yáng)市基本醫療保險總額預付結算辦法》（襄醫保發(fā)〔2020〕11號），并于2020年起開(kāi)始執行。三是落實(shí)2020年度基金預付費政策。2020年4月，按照總額預付結算辦法制定了2020年度總額預付方案，將全年基金預算收入全部納入付費總額管理范圍，并按各醫療機構上年度結算情況測算2020年度總額。同時(shí)要求并督促各縣（市）、區醫保經(jīng)辦機構根據文件要求，將基金按時(shí)足額預撥付給醫療機構。全市各級醫保經(jīng)辦機構均已制定了2020年度醫�？傤~預付方案，并按規定執行撥付工作。

　�。ㄊ�）健全完善醫保支付機制。

　　一是進(jìn)一步擴大病種結算范圍，提高支付標準。2020年5月，根據醫�；�金收支、醫療項目?jì)r(jià)格調整、醫療費用變化等情況，依據《市醫療保障局關(guān)于調整部分基本醫療待遇支付與費用結算標準的通知》要求，進(jìn)一步擴大了按病種付費范圍，同時(shí)，對我市部分醫療待遇支付標準進(jìn)行了調整。政策調整后醫保按病種結算病種由291種增加至295種，該文件于2020年7月1日起執行。二是調整定點(diǎn)醫療機構醫保住院人次定額標準。2020年5月，根據近年來(lái)基金運行及結余情況，結合定點(diǎn)醫療機構近三年醫療費用變化情況，經(jīng)研究測算，對我市部分定點(diǎn)醫療機構職工醫保住院人次定額標準進(jìn)行了調整。

　�。ㄊ�一）落實(shí)“兩病”門(mén)診用藥保障機制。

　　修訂完善了城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障政策，對參保居民“兩病”用藥不設起付線(xiàn)，一個(gè)結算年度內參保居民在二級以下定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診藥品費用，政策范圍內費用按50%報銷(xiāo)，醫�；�金年度最高支付限額為1000元（含普通門(mén)診統籌限額800元），月支付限額不超過(guò)50元。截止今年10月30日，全市共計12538人次享受“兩病”門(mén)診用藥保障待遇，醫�；�金共計支出24.83萬(wàn)元。

　�。ㄊ�二）落實(shí)新藥品目錄及醫保支付標準。

　　一是落實(shí)新藥品目錄。2020年1月，根據《省醫療保障局 省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于做好<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>實(shí)施工作的通知》（鄂醫保發(fā)〔2019〕77號）文件要求，及時(shí)更新我市基本醫療保險藥品目錄。此后，分別在3月、4月、5月、7月、9月與省級同步更新了《湖北省醫保藥品目錄數據庫》中藥品信息。二是保障國家談判藥品待遇落地。1月出臺《市醫療保障局 市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于轉發(fā)<省醫療保障局 省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于做好<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>實(shí)施工作的通知>的通知》（襄醫保發(fā)〔2020〕3號），對國家114種談判藥品的報銷(xiāo)政策予以明確，確定支付標準、擬定報銷(xiāo)流程、確定鑒定及開(kāi)方醫師。同時(shí)，對醫保系統參數進(jìn)行了調整，保證廣大參�；颊吣軌虬匆幎ㄏ硎芟鄳�的醫保待遇。據統計，全市2020年1-10月國家127種抗癌藥品共計發(fā)生醫保報銷(xiāo)61568人次，藥品費用總金額10294.3萬(wàn)元，醫保統籌支出總金5825.7萬(wàn)元。

　�。ㄊ�三）優(yōu)化醫保經(jīng)辦服務(wù)。

　　一是認真落實(shí)國家和省有關(guān)醫療保障信息化建設及公共服務(wù)治理要求，深化醫保APP、異地就醫等平臺建設，做好定點(diǎn)醫藥機構信息維護、醫保按病種結算、慢性病門(mén)診等業(yè)務(wù)編碼標準維護等工作。2020年參與國家醫療保障局醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數據庫動(dòng)態(tài)維護工作，其中維護并賦碼定點(diǎn)零售藥店1291家，定點(diǎn)醫療機構1582家，醫保藥師1117人，醫保醫師9408人，醫保護士11461人，維護率和賦碼率均達到100%，位居全省第一。二是堅持問(wèn)題導向，認真疏理11項政務(wù)服務(wù)清單事項，致力打造流程最優(yōu)、時(shí)限最短、資料最少、服務(wù)最便捷的醫保公共服務(wù)，并將所有事項按要求進(jìn)駐市民服務(wù)中心，其中“異地就醫備案”、“定點(diǎn)醫藥機構申請”、“慢性病門(mén)診待遇申請”、“定點(diǎn)醫藥機構費用結算”四項業(yè)務(wù)實(shí)現了全省辦理時(shí)限最短、資料最少、流程最優(yōu)。

　�。ㄊ�四）加快推進(jìn)醫保信息化建設。

　　一是啟動(dòng)醫保信息系統分拆及數據移交工作。與人社局協(xié)商，確定了系統分拆和移交的思路，起草了工作方案，相關(guān)工作目前正在推進(jìn)中。二是加強系統經(jīng)辦服務(wù)能力。完成了與省互聯(lián)網(wǎng)醫保平臺慢性病線(xiàn)上復診及購藥系統的對接建設，完成了全市城鄉居民醫保信息系統基本醫療、大病醫療、醫療救助“三位一體”“一站式”結算的系統改造，實(shí)現了與省級平臺的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。三是進(jìn)一步提高醫保移動(dòng)端信息服務(wù)水平。9月上線(xiàn)了襄陽(yáng)職工醫保電子憑證，提供職工醫保個(gè)人賬戶(hù)脫卡支付、余額查詢(xún)、上賬明細查詢(xún)、交易明細查詢(xún)等功能，截止11月17日綁卡激活33900余人，脫卡交易28900多筆，交易金額280萬(wàn)元。四是繼續做好相關(guān)數據上報工作。配合市人社局做好每月的180項聯(lián)網(wǎng)數據上報工作，定期做好每月的醫保個(gè)人賬戶(hù)刷卡財源數據上報工作，完成職保個(gè)稅2020年前三季度共享數據、職保參�；�礎數據、慢性病登記備案數據的提取上報工作。五是做好國家醫療保障信息編碼維護的技術(shù)保障工作。組織協(xié)調完成了全市經(jīng)辦機構、兩定機構、醫師護士藥師等動(dòng)態(tài)編碼維護工作，并做好相應的操作指導和技術(shù)支持工作。六是開(kāi)展內部計算機網(wǎng)絡(luò )的安全管理工作。完成了中心內部網(wǎng)絡(luò )排查和標注，對發(fā)現的安全隱患進(jìn)行了督辦和整改；開(kāi)展辦公電腦的IP、MC地址登記備案，為網(wǎng)絡(luò )安全管理奠定基礎。

　　三、2021年度工作計劃

　　2021年市醫療保障局將在市委、市政府的堅強領(lǐng)導下，緊緊圍繞黨和政府的關(guān)切、人民群眾的期盼，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，系統推進(jìn)醫療保障制度改革。

　�。ㄒ唬┏掷m擴大醫療、生育保險覆蓋面。

　　力爭城鄉基本醫療保險參保人數達到520萬(wàn)人，生育保險參保人數達到48萬(wàn)人。

　�。ǘ�）建設多層次醫療保障體系。

　　編制出臺襄陽(yáng)醫�！笆�四五”規劃，落實(shí)中央《關(guān)于深化醫療保障制度的意見(jiàn)》，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系，著(zhù)力解決醫療保障發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題。

　�。ㄈ�）抓好醫療保險市級統籌工作。

　　做實(shí)做細全市城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，出臺相應的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程和考核管理辦法等，抓好參保繳費和待遇落實(shí)工作；積極推進(jìn)城鎮職工基本醫療保險市級統籌，改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，同步建立門(mén)診共濟保障機制。

　�。ㄋ模┙∪�統一規范的醫療救助制度。

　　明確救助對象人員類(lèi)型，建立及時(shí)精準識別機制，科學(xué)確定救助范圍。全面落實(shí)重點(diǎn)救助對象資助參保繳費政策，健全重點(diǎn)救助對象醫療費用救助機制�？偨Y醫保扶貧工作成效，建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制；做好醫保扶貧政策接續，持續發(fā)揮托底保障作用。加強醫療救助與基本醫療保險、補充醫療保險、慈善救助等制度的銜接。

　�。ㄎ澹┩晟浦卮笠咔獒t療救治費用保障機制。

　　總結疫情期間行之有效的政策措施，系統制定醫療保障應急工作預案，健全重大疫情應急響應機制，完善醫療救治費用醫保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)先救治、后付費，確�；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫，確保收治醫療機構不因支付政策影響救治。統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，在合理劃分責任邊界基礎上有機融合制度功能，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

　�。�六）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購改革。

　　公立醫療機構在省級招采平臺集中采購，原則上不得線(xiàn)下采購，鼓勵社會(huì )醫藥機構自愿參與聯(lián)盟集中帶量采購。降低藥品、醫用耗材價(jià)格，減輕群眾就醫負擔。

　�。ㄆ撸┏掷m推進(jìn)醫保支付方式改革。

　　與衛健部門(mén)溝通，做好按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費的準備工作。

　�。ò耍┳ズ冕t保信息化建設。

　　按照省局個(gè)化建設指導意見(jiàn)要求繼續做好醫保信息化建設工作。一是繼續推進(jìn)醫保信息系拆和數據移交工作，保障系統平穩分離，醫保系統穩定運行。二是繼續做好長(cháng)期和階段性的數據上報工作，完成國家局、省局的數據采集、校驗任務(wù)。三是在獨立的醫保信息系統的基礎上，啟動(dòng)醫保便民服務(wù)系統升級項目建設。四是完成國家局、省局統一規劃的其他系統建設工作。

　�。ň牛┙�立醫保藥品鑒證系統。

　　通過(guò)建立醫保藥品鑒證系統，實(shí)現對藥品銷(xiāo)售數據進(jìn)行追溯、比對，實(shí)現對虛假售藥、藥品串換銷(xiāo)售、一藥多賣(mài)等違規行為的監管。

　�。ㄊ�）完成醫保監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作。

　　通過(guò)招標采購服務(wù)，引入第三方監管、審計等手段，增強醫療監管能力。通過(guò)專(zhuān)項檢查、飛行檢查、集中抽查等方式，嚴厲打擊欺詐騙保行為，并將醫保違規案例納入社會(huì )信用評價(jià)體系，形成可復制、可借鑒的襄陽(yáng)經(jīng)驗。

　�。ㄊ�一）全面提升醫保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。

　　按照醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求，規范經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項，建立完善經(jīng)辦服務(wù)標準體系，規范每個(gè)服務(wù)環(huán)節，推動(dòng)形成“管理有標準、崗位有職責、操作有制度、過(guò)程有監督、工作有評價(jià)、事后有考核”的科學(xué)管理體系，將經(jīng)辦服務(wù)全過(guò)程納入標準化管理的軌道。

　�。ㄊ�二）扎實(shí)推進(jìn)醫保系統行風(fēng)建設。

　　持續深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，加強醫保系統行風(fēng)建設，推動(dòng)實(shí)現醫保服務(wù)事項“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。以“好差評”制度為抓手不斷強化行風(fēng)建設，做到工作目標向群眾公開(kāi)，辦事流程向群眾承諾，工作績(jì)效由群眾評價(jià)。

　　2022年醫保審核工作總結 6

　　2019年，市醫保局在市委市政府的堅強領(lǐng)導和省醫保局的業(yè)務(wù)指導下，在市人大和市政協(xié)的監督支持下，認真貫徹黨中央國務(wù)院、省委省政府和市委市政府的決策部署，牢記初心和使命，堅定責任與擔當，堅持以“服務(wù)人民 保障健康”為宗旨，圍繞構建“五個(gè)醫�！惫ぷ髂繕�，穩中求進(jìn)，扎扎實(shí)實(shí)推進(jìn)醫療保障各項政策措施落實(shí)到位，各項工作取得明顯成效。2019年全市參保人數達703.16萬(wàn)人，位居全省第一；職工醫保、城鄉居民醫保住院（含特殊門(mén)診）實(shí)際報銷(xiāo)比例分別達到76.64%、56.12%，醫保待遇水平位居全省前列。國家醫保局陳金甫副局長(cháng)、省醫保局賴(lài)詩(shī)卿局長(cháng)對我市醫保管理體制改革、醫藥體制改革、醫療服務(wù)價(jià)格改革、醫保服務(wù)“全城通辦”等工作充分肯定，多項工作全省領(lǐng)先，省級以上主流媒體46次報道我市醫療保障工作做法。

　　一、鞏固基本醫保制度取得新進(jìn)展。一是持續優(yōu)化基本醫保制度。完成城鎮職工和城鄉居民醫保兩大醫保政策到期清規工作，整合形成一體化的泉州市基本醫保管理制度。全面落實(shí)全民參保計劃，將我市軍區部隊文職人員納入職工醫保保障對象，支持在本市參加基本醫保流動(dòng)人口子女參加城鄉居民醫保。按照全省統一口徑，調整職工醫�；�金繳費基數，增強企業(yè)參保積極性。二是完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度。重新修訂完善“兩定”機構協(xié)議規定，實(shí)行“寬進(jìn)嚴管”原則，加強事中、事后監管，規范醫藥機構服務(wù)行為，完善退出機制，提高管理效率。三是擴大醫療保障服務(wù)范圍。放寬醫保定點(diǎn)準入基本條件，增加定點(diǎn)醫療機構的集中受理頻次，簡(jiǎn)化公益性衛生所定點(diǎn)申請流程，增加醫保定點(diǎn)醫藥機構數量，擴大服務(wù)范圍，提高醫療保障服務(wù)水平。2019年新增定點(diǎn)醫療機構41家、定點(diǎn)零售藥店26家，公益性村衛生所納入醫保定點(diǎn)機構數由原來(lái)27家增加到817家。截至2019年底，全市定點(diǎn)醫藥機構達到1960家，定點(diǎn)醫療機構1186家（含公益性村衛生所817家），定點(diǎn)零售藥店774家。

　�。ǘ�）醫保脫貧攻堅戰取得新成果。一是完善大病醫保政策。自2019年8月1日起，降低城鄉居民大病保險起付線(xiàn)，將大病保險政策范圍內報銷(xiāo)比例提高到60%。對貧困人口起付線(xiàn)再降低50%，報銷(xiāo)比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消封頂線(xiàn)。開(kāi)展大病醫保二次補償工作，共發(fā)放補償金1.23億元，受益對象8803人。經(jīng)過(guò)二次補償，使城鄉居民補償對象醫保政策范圍內醫療費用平均報銷(xiāo)比例由原來(lái)67.37%提高到89.8%。二是提高特殊群體待遇。針對低收入“邊緣人群”制定出臺一次性定額救助和重特大疾病救助認定標準，明確救助邊界，提高“邊緣人群”醫療救助精準度，2019年開(kāi)展醫療救助46.39萬(wàn)人次，救助金額達9651.76萬(wàn)元。三是堅決打贏(yíng)醫保扶貧攻堅戰。扎實(shí)推進(jìn)省級精準扶貧醫療疊加保險工作，“第二道”補助疾病種類(lèi)從原來(lái)的13種擴大到31種，實(shí)行“第三道”精準補助，落實(shí)市級精準醫保扶貧補充補助政策，切實(shí)解決貧困人口就醫問(wèn)題。國定、省定建檔立卡貧困人員實(shí)際報銷(xiāo)比例達到91.63%，31種重大疾病實(shí)際報銷(xiāo)達到98.43%。

　�。ㄈ�）醫藥耗材流通領(lǐng)域改革展現新成效。一是繼續鞏固藥品陽(yáng)光采購成果。發(fā)揮我市藥品陽(yáng)光采購聯(lián)盟作用，開(kāi)展帶量聯(lián)合談判，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。2019年全市醫療機構藥品線(xiàn)上采購金額40.18億元，入庫金額39.90億元，發(fā)貨入庫率99.30%，年為醫療機構節省藥品采購成本達1.8億元。二是落實(shí)國家談判藥品納入醫保目錄工作。在全省率先將53種國家談判藥品納入醫保支付范圍，實(shí)行單獨核算，不列入公立醫院績(jì)效考核藥占比統計范圍和基本醫�？傤~控制范圍，確保參�；颊哔I(mǎi)得到、用得上、可報銷(xiāo)國家談判藥品。2019年采購金額1.18億元，為我市患者減輕醫藥費用1.81億元。三是全面跟進(jìn)落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作。6月起，全市跟進(jìn)實(shí)施7個(gè)月藥品采購金額1.05億元，完成約定采購量的88.16%，伊馬替尼等23種藥品完成約定采購任務(wù)。支持推動(dòng)泉州東南醫院等4家民營(yíng)醫院在全國率先跟進(jìn)“4+7”藥品采購試點(diǎn)工作。四是開(kāi)展高值耗材采購結果全省共享工作。2019年1月1日起，全市公立醫療機構全面實(shí)施醫用耗材采購結果全省共享。2019年采購金額6.71億元，節省采購資金8693.29萬(wàn)元，減輕群眾負擔3825萬(wàn)元。五是全面實(shí)施藥品耗材貨款統一結算工作。在開(kāi)展藥品貨款統一結算工作的基礎上，2019年5月，在全省率先開(kāi)展醫用耗材貨款統一結算支付工作。2019年，藥品貨款結算達100%，位列全省并列第一；醫用耗材貨款采購入庫金額5.25億元，實(shí)際結算金額3.74億元，實(shí)際結算率為71.29%。

　�。ㄋ模┽t療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)現新突破。一是規范醫療服務(wù)項目及收費標準。梳理、規范泉州市公立醫療機構醫療服務(wù)項目及最高收費標準，醫療服務(wù)項目細化為9298項。二是實(shí)行醫療服務(wù)價(jià)格分類(lèi)管理。放開(kāi)市場(chǎng)競爭比較充分和個(gè)性化需求比較強的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，實(shí)行備案管理。三是完善醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。按照“結構調整，有升有降”的要求，調整63項醫療服務(wù)項目收費標準，逐步理順醫療服務(wù)項目比價(jià)關(guān)系，進(jìn)一步優(yōu)化醫療收入結構。四是支持鼓勵醫療機構發(fā)展新技術(shù)。核定新增29項醫療服務(wù)項目收費標準，出臺11項臨床檢驗項目基本組合及收費標準，出臺29項“互聯(lián)網(wǎng)+診療”醫療服務(wù)項目收費標準，規范遠程會(huì )診、遠程診斷和互聯(lián)網(wǎng)醫院復診醫療收費行為。2019年，全市縣級以上公立醫院醫療服務(wù)、藥品耗材、檢查化驗的收入占比為34:41:25，與醫保體制改革前的23:59:18相比，醫院收入結構明顯得到優(yōu)化。

　�。ㄎ澹�復合型醫保支付方式改革形成新機制。一是持續推進(jìn)按項目支付向按病種支付轉變。在開(kāi)展270個(gè)按病種收付費改革的基礎上，出臺新增病種63個(gè)，調整病種收費標準25個(gè)，在泉州市第三醫院試行疾病按床日收付費改革。全市實(shí)施按病種出院人次15.78萬(wàn)例，16家納入世行貸款醫改促進(jìn)項目的縣級醫院按病種出院人數占比33.3%，位居全省前列，公立醫院通過(guò)控費增加醫務(wù)性收入1.37億元，群眾實(shí)際報銷(xiāo)比例提高約10個(gè)百分點(diǎn)。二是積極推動(dòng)DRG收付費改革。選取泉港區醫院、石獅市醫院為試點(diǎn)單位，到三明學(xué)習觀(guān)摩、組織召開(kāi)研討會(huì )，與國家衛健委專(zhuān)家交流學(xué)習，完成縣級及以上公立醫院近三年住院病人基本信息數據收集，做好試點(diǎn)的前期準備，初步提出我市開(kāi)展DRG基本模式。三是建立醫�；�金總額打包支付機制。推動(dòng)世行貸款醫改項目建設，實(shí)行“一縣一策”，建立“超支自負、結余留用、績(jì)效考核”機制，對石獅、永春、德化等地縣域緊密型醫共體實(shí)行總醫院醫�；�金總額打包支付。完成3個(gè)縣（市）總額付費打包協(xié)議簽訂工作，年簽訂金額8.99億元。

　�。�六）打擊欺詐騙保呈現新態(tài)勢。一是強化醫�；�金日常監管。運用智能稽核技術(shù)，加強對次均費用畸高、藥品使用數量畸高，非治療性藥品使用過(guò)于頻繁等異常情況的分析研判，嚴肅查處違規使用醫�；�金行為。二是開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)。主動(dòng)協(xié)同市衛健、市場(chǎng)監管、公安等職能部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)，將醫保定點(diǎn)醫療機構是否存在違規使用醫�；�金行為納入重點(diǎn)檢查內容，多部門(mén)形成監管合力，持續規范診療行為。三是加大打擊欺詐騙保宣傳力度。深入開(kāi)展宣傳月活動(dòng)，在全市營(yíng)造欺詐騙保人人喊打的高壓態(tài)勢，增強參保群眾對醫療機構不合理用藥的辨別意識。2019年對全市1381家定點(diǎn)醫藥機構實(shí)現全覆蓋檢查，發(fā)出“函、牌”1326張，約談醫保定點(diǎn)單位464家次，暫停醫保服務(wù)174家，解除定點(diǎn)協(xié)議10家，暫停醫保醫師處方權37名，追回醫�；�金3871.81萬(wàn)元，依協(xié)議收取違約金1836.51萬(wàn)元。

　�。ㄆ撸┽t療保障經(jīng)辦服務(wù)推出新舉措。一是在全省率先開(kāi)展醫保經(jīng)辦“全城通辦”服務(wù)。打破醫保經(jīng)辦服務(wù)屬地管理原則，滿(mǎn)足服務(wù)對象“就近、便利、高效”辦事的需求，全面提升醫療保障服務(wù)效率。2019年全城通辦業(yè)務(wù)量59.21萬(wàn)件，占總業(yè)務(wù)量27.42%。目前醫保業(yè)務(wù)“一趟不用跑”的服務(wù)量占比由原來(lái)65%左右提高到97.68%，群眾對醫保服務(wù)滿(mǎn)意度明顯提升。二是優(yōu)化醫保服務(wù)辦理流程。通過(guò)信息系統整合、改造及數據共享，做好“一窗受理”工作，簡(jiǎn)化辦事流程。在全省率先打破城鄉居民基本醫保普通門(mén)診在本縣域就診限制。指導福建醫科大學(xué)附屬第二醫院建設“醫保診間結算服務(wù)平臺”，實(shí)現“診間一站式”結算。積極協(xié)調人社部門(mén)，簡(jiǎn)化參保信息，縮短信息采集時(shí)限，及時(shí)做好參保發(fā)卡工作。三是做好醫保異地就醫結算工作。目前全市全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構達172家。2019年我市跨省異地就醫直接結算報銷(xiāo)14076人次，醫療總費用34534.78萬(wàn)元，報銷(xiāo)金額達18771.69萬(wàn)元。在16個(gè)�。ㄊ校┊惖厣虝�(huì )設立醫保代結報服務(wù)站29個(gè)。2019年，共有36人次享受異地商會(huì )代結報服務(wù)，醫療費用56.22萬(wàn)元，報銷(xiāo)金額22.14萬(wàn)元。我市“跨省異地就醫備案”“產(chǎn)前登記”等業(yè)務(wù)，在全省率先入駐“閩政通APP”平臺。

　　2022年醫保審核工作總結 7

　　2020年，在市醫保局的精心指導和云溪區委、區政府的正確領(lǐng)導下，我局以維護基金安全、打擊欺詐騙保為要務(wù)，以強化管理、加強基金征繳為重點(diǎn)，以便民利民、優(yōu)化服務(wù)為舉措，以完善制度、穩步提高群眾待遇為基礎，進(jìn)一步促進(jìn)了醫保事業(yè)的持續健康發(fā)展。本年度基金支出9222.7萬(wàn)元。其中城鎮職工醫保享受待遇101192人次，基金支出3214.6萬(wàn)元，同比下降18%；城鄉居民醫保享受待遇41479人次，基金支出6008.1萬(wàn)元，同比增長(cháng)2 %。城鎮職工醫�；�金結余1190.71萬(wàn)元，累計結余5215.11萬(wàn)元。

　　一、2020年主要工作情況

　�。ㄒ唬┽t保改革，展現了新作為。

　　一是藥品和醫用耗材集中帶量采購邁出了堅實(shí)步伐。根據國家醫保局等相關(guān)部門(mén)的統一部署，安排專(zhuān)人負責，全面落實(shí)藥品帶量網(wǎng)上采購，藥品數據網(wǎng)上申報，逐步健全藥品及醫用耗材供應保障機制，將藥品和醫用耗材帶量采購完成情況納入協(xié)議醫藥機構年度考核內容。區內9家公立醫院已完成第一批25個(gè)品種帶量采購，計劃完成進(jìn)度327%，合同完成進(jìn)度108.64%。完成第二批32個(gè)品種帶量采購，合同采購完成進(jìn)度141.80%。啟動(dòng)第三批55個(gè)品種86個(gè)品規帶量采購工作。

　　二是城鄉居民門(mén)診統籌政策穩步有序推進(jìn)。元月3日，召開(kāi)了云溪區鄉鎮衛生院及村衛生室門(mén)診統籌培訓會(huì )，進(jìn)行政策講解及業(yè)務(wù)指導。與衛健、財政部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌實(shí)施細則》，與鄉鎮衛生院簽訂了門(mén)診統籌及“兩病”門(mén)診用藥服務(wù)協(xié)議。元至11月，門(mén)診統籌享受待遇54771人次，統籌基金支付281.65萬(wàn)元。普通“兩病”備案9393人，其中高血壓備案6889人，門(mén)診統籌基金支付53.26萬(wàn)元；糖尿病備案2504人，門(mén)診統籌基金支付31.45萬(wàn)元。

　　三是定點(diǎn)醫藥機構管理日益規范有序。按照《岳陽(yáng)市云溪區醫療保險協(xié)議醫藥機構目標管理考核辦法》，對區內定點(diǎn)醫院、藥店和診所，認真進(jìn)行了年度考核，分別評選了1家示范定點(diǎn)醫院、示范藥店和示范診所；扣付預留金26.58萬(wàn)元，拒付超均次費用183.92萬(wàn)元。檢查核實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)40626人，撥付衛生機構簽約服務(wù)費48.75萬(wàn)元。7月18日，組織區內13家定點(diǎn)醫院、37家村衛生室、65家藥店和診所負責人，集中簽訂醫保管理服務(wù)協(xié)議，彰顯了協(xié)議的嚴肅性和儀式感。

　�。ǘ�）維護基金安全，體現了新?lián)�當�?/p>

　　一是專(zhuān)項行動(dòng)扎實(shí)開(kāi)展。5月28日和7月20日，分別召開(kāi)了基金監管工作和“兩類(lèi)機構”醫保違法違規行為專(zhuān)項治理和“醫保清風(fēng)”行動(dòng)專(zhuān)項治理工作會(huì )議。成立了專(zhuān)項治理工作領(lǐng)導小組，下發(fā)了《2020年云溪區開(kāi)展經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構醫保違法違規行為專(zhuān)項治理工作方案》，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)、補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，以“兩類(lèi)機構”自查自糾以及2019年飛行檢查發(fā)現的問(wèn)題為重點(diǎn)，分類(lèi)推進(jìn)醫保違法違規行為專(zhuān)項治理。

　　二是診療服務(wù)行為不斷規范。對定點(diǎn)醫療機構采用網(wǎng)上稽查、遠程查房、現場(chǎng)核查住院患者、查看病歷、電話(huà)回訪(fǎng)、核對住院費用明細、分析系統數據等方式進(jìn)行監管。虛構套取行為基本杜絕，違規行為得到有效遏制。截至11月底，對18家協(xié)議醫藥機構下發(fā)了處理決定書(shū)，追回基金88.96萬(wàn)元，罰款46.2萬(wàn)元；定點(diǎn)醫藥機構自查自糾主動(dòng)上繳違規金額33.1萬(wàn)元。

　　三是內部控制更加嚴細�？茖W(xué)設置醫療費用結算審批流程，將基金審批由原事務(wù)中心審批上升到局本級審批；將原事務(wù)中心初審、復審制完善為初審、復審后交局機關(guān)職能股室監審；分別由初審、復審人員和事務(wù)中心主任簽字確認后上報監審人員復查，再由分管領(lǐng)導簽字后報由局長(cháng)審批，堅持“一支筆”審批，確�；�金風(fēng)險可控；實(shí)行審核與監管聯(lián)動(dòng)制，對在審核過(guò)程中發(fā)現的大額費用問(wèn)題線(xiàn)索移交基金監管股進(jìn)行實(shí)地稽查，有效防止基金流失。

　�。ㄈ�）參保繳費，完成了新任務(wù)。

　　2020年我區常住人口為17.84萬(wàn)人（含長(cháng)煉、岳化），已參保169586人。其中，城鄉居民參保106268人，職工參保63318人，基本醫療保險參保率達到95.04%。我們克服今年基金征繳體制改革、新冠肺炎疫情影響、城鄉居民醫保個(gè)人賬戶(hù)取消及參保繳費標準提高等幾方面的困難，全力以赴做好基本醫療保險全覆蓋工作。一是堅持高位推進(jìn)。5月9日，召開(kāi)了云溪區基本醫療保險全覆蓋集中攻堅推進(jìn)會(huì )，成立了全覆蓋攻堅行動(dòng)領(lǐng)導小組。下發(fā)了《云溪區基本醫療保險全覆蓋集中攻堅行動(dòng)方案》，進(jìn)一步細化目標任務(wù)，強化各鎮（街道）及相關(guān)部門(mén)單位職責。二是深入督促指導。我局與區稅務(wù)部門(mén)共抽調24名業(yè)務(wù)骨干，組成8個(gè)指導聯(lián)絡(luò )組，每組由領(lǐng)導班子帶隊，對5個(gè)鎮（街道）、“兩廠(chǎng)”（長(cháng)煉、岳化）、城陵磯新港區、行業(yè)牽頭部門(mén)、綠色化工園等相關(guān)單位，實(shí)行醫保全覆蓋分片責任包干制，上門(mén)進(jìn)行督促指導。三是全面宣傳引導。充分利用掌上云溪、云溪醫保微信公眾號、云溪電視臺等媒體平臺；采用印制醫保政策問(wèn)答手冊、發(fā)放宣傳單、懸掛橫幅、張貼標語(yǔ)等形式進(jìn)行宣傳。同時(shí)，挑選業(yè)務(wù)能力強、政策熟悉的人員，組成宣講小分隊，分別到征繳工作相對滯后的鎮（街道）、村（社區）面對面為群眾答疑解惑，讓老百姓更直接更全面地了解醫保政策。

　�。ㄋ模┍忝穹�務(wù)，有了新提升。

　　一是千方百計普及醫保政策。組織利用掌上云溪、云溪電視臺、云溪醫保微信公眾號、村村通廣播等媒體平臺開(kāi)展醫保政策宣傳；舉辦了3次醫保政策集中培訓，同時(shí)組織業(yè)務(wù)骨干到鎮（街道）、村（社區）開(kāi)展送醫保知識下基層活動(dòng)，重點(diǎn)對門(mén)診統籌、住院報銷(xiāo)、特門(mén)特藥辦理、異地就醫轉診轉院等醫保政策進(jìn)行解讀，圍繞群眾提出的疑點(diǎn)問(wèn)題現場(chǎng)答疑解惑，印制醫保宣傳手冊2萬(wàn)份，印發(fā)宣傳單3萬(wàn)份。全方位、多角度、多層次進(jìn)行宣傳，形成了濃厚氛圍。

　　二是醫保扶貧政策全面落實(shí)到位。認真貫徹落實(shí)中央、省、市、區健康扶貧工作要求，全面開(kāi)展健康扶貧工作“回頭看”，認真梳理查漏補缺，發(fā)現問(wèn)題立即整改到位，確保2020年脫貧攻堅任務(wù)全面完成。今年11月，我區建檔立卡貧困人口為4267人（其中異地職工參保5人，異地居民參保4人）和民政三類(lèi)人員4303人已全部參保（其中異地職工參保33人，異地居民參保20人），參保率達到100％。截至11月底，全區建檔立卡貧困人口、特困供養、農村低保區域內住院報銷(xiāo)769.37萬(wàn)元，其中基本醫療572.77萬(wàn)元，大病報銷(xiāo)39.9萬(wàn)元，特惠保10.32萬(wàn)元，醫療救助31.23萬(wàn)元，醫院減免1.25萬(wàn)元，財政兜底113.9萬(wàn)元；區域內住院綜合保障后實(shí)際報銷(xiāo)率達到85%。共辦理“一站式”結算1824人次。

　　三是全面落實(shí)“最多跑一次”改革工作。進(jìn)一步規范政務(wù)服務(wù)，細化政務(wù)事項，強化業(yè)務(wù)培訓，提高辦事效率并實(shí)行延時(shí)預約服務(wù)，做到了“一窗受理，后臺分流、限時(shí)辦結”。積極組織實(shí)施新生兒出生“一件事一次辦”，企業(yè)開(kāi)辦“一件事一次辦”，企業(yè)注銷(xiāo)“一件事一次辦”。為更好地服務(wù)群眾，將居民醫保參保新增、繳費等業(yè)務(wù)下放至鎮（街道），城鎮職工異地就醫備案下沉到村（社區）便民服務(wù)中心。截至11月底，政務(wù)中心醫保窗口共辦理各項業(yè)務(wù)3萬(wàn)余件，辦結率100%，群眾滿(mǎn)意度較高。新冠肺炎疫情防控期間，認真落實(shí)省、市文件精神，對區內192家企業(yè)，階段性減征職工醫療保險費215.48萬(wàn)元。

　�。ㄎ澹┳陨斫ㄔO，樹(shù)立了新形象。

　　一是堅持黨建引領(lǐng)，強化教育培訓，樹(shù)立政治堅定新形象。完善常態(tài)化學(xué)習制度，提高干部職工思想政治意識、服務(wù)大局意識和業(yè)務(wù)工作水平。二是狠抓作風(fēng)建設，健全各項制度，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)新形象。明確崗位職責，簡(jiǎn)化工作流程，規范工作行為，做好本職工作，履職盡責，全心全意投入工作，職責范圍內的事主動(dòng)考慮，組織交辦的事全力完成，需要協(xié)作的事積極配合，保持服務(wù)高效、勤政務(wù)實(shí)、開(kāi)拓創(chuàng )新的向上精神。三是推行標準化和精細化經(jīng)辦管理服務(wù)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，樹(shù)立業(yè)務(wù)精良新形象。制定工作流程圖，對辦事群眾進(jìn)行一次性告知，熱情耐心解讀政策，建立服務(wù)標準體系，提升服務(wù)效能。

　　二、存在的困難與問(wèn)題

　�。ㄒ唬┏青l居民參保繳費積極性不高。一是居民自覺(jué)參保意識不強，風(fēng)險意識差，加上參保費用近幾年從每人每年幾十元增加到現在每人每年280元，醫保改革紅利群眾獲得感尚不明顯，居民不理解，繳費積極性不高。二是少數群眾對政府醫療保障的惠民政策還不甚了解，居安思危的思想認識還沒(méi)有入心入腦。三是當前醫保信息系統設置還不夠完善，職工和居民參保信息系統不能實(shí)現共享，容易產(chǎn)生重復參保。

　�。ǘ�）“看病貴”難題仍未緩解。一是現行藥品實(shí)行網(wǎng)上招標采購，藥價(jià)實(shí)行零差率，但是藥品流通體制不暢，以代理商銷(xiāo)售為主渠道，包括醫藥代表(廠(chǎng)方聘用)和一、二、三級代理商等多個(gè)環(huán)節，導致醫藥價(jià)格虛高。目前，雖然帶量采購醫用藥品降價(jià)幅度比較大，據官方統計降價(jià)在60%左右，但帶量采購藥品覆蓋面僅5%，藥品不能及時(shí)供應，基層感覺(jué)還不是很明顯。二是醫用耗材費用居高不下。雖然國家已經(jīng)采取相應措施整治醫用耗材費用虛高的現象，但目前成效不明顯。三是醫療服務(wù)行為有待進(jìn)一步規范。一些醫療機構存在利益最大化傾向，超標準收費、過(guò)度檢查和過(guò)度治療現象依然存在。

　�。ㄈ�）“三醫”聯(lián)動(dòng)效果仍不明顯。一是“三醫”聯(lián)動(dòng)機制不暢。醫保、醫藥、醫療三醫聯(lián)動(dòng)，自上而下沒(méi)有完善的運行機制，在實(shí)際工作中要解決“看病難，看病貴”的問(wèn)題難以形成合力。二是醫藥價(jià)格管理職責不明了。根據國家、省市機構改革及《岳陽(yáng)市云溪區機構改革實(shí)施方案》（岳云辦發(fā)〔2019〕16號）文件精神，醫藥價(jià)格管理職責劃轉到醫保部門(mén)，市場(chǎng)監管部門(mén)也有醫藥價(jià)格監督管理職責，在具體工作實(shí)踐中，有待進(jìn)一步明晰職責。三是醫�；�金監管難度大�；�金監管專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量不足，監管手段太單一，需要相關(guān)部門(mén)聯(lián)動(dòng)和動(dòng)員社會(huì )力量參與。

　　三、2021年工作計劃

　　2021年是“十四五”開(kāi)局之年，我局將按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立和完善醫療保障基金監管長(cháng)效機制，完善穩定公平的待遇保障機制及可持續的醫療保障籌資和運行機制，穩步推行藥品集中帶量采購，不斷提升醫療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，擴大籌資范圍，做大基金盤(pán)子，減輕參保群眾的就醫負擔，在解決“看病難、看病貴”上下功夫，切實(shí)增強人民群眾對醫療保障工作的獲得感和滿(mǎn)意度。主要做好以下幾方面工作：

　�。ㄒ唬┘哟蟾母锪Χ�，破解醫保瓶頸。

　　一是全面落實(shí)城鄉居民醫保門(mén)診統籌改革。督促鄉鎮衛生院和村衛生室門(mén)診統籌政策有效實(shí)施，規范城鄉居民基本醫療保險門(mén)診醫療管理，嚴格執行門(mén)診醫療保障籌資標準和待遇標準，保障特殊門(mén)診待遇政策，提高城鄉居民門(mén)診醫療保障水平。落實(shí)高血壓、糖尿病“兩病”保障，規范“兩病”管理，加強基礎數據的監測和統計分析，嚴格保障內容、保障對象、就診范圍、用藥范圍和保障標準。二是繼續做好公立醫院藥品帶量采購工作。按上級要求，督促指導區內公立醫療機構認真填報并使用帶量采購中選品種，降低藥品及醫用耗材價(jià)格，努力緩解“看病貴”問(wèn)題。三是積極探索“三醫”聯(lián)動(dòng)工作。努力加快醫聯(lián)體和醫共體建設，落實(shí)雙向轉診制度。四是積極配合做好市級統籌改革工作，做到政策執行一致、信息設置一致、流程操作一致、經(jīng)辦管理一致。五是切實(shí)做好醫療救助。進(jìn)一步完善醫療救助辦法，擴大救助范圍，努力向上級爭取救助資金，盡力做到因病確需救助的對象全部得到政策范圍內的救助。六是醫�；�金征繳體制改革。做好城鎮職工醫保征繳移交工作，積極探索建立基金征繳長(cháng)效機制，擴大籌資范圍，做大基金盤(pán)子，切實(shí)做好醫�；�金征繳工作，確保全區常住人口參保率在95%以上。

　�。ǘ�）加大監管力度，維護基金安全。

　　一是加強基金監管行政執法隊伍建設，依法依規落實(shí)基金全方位監管。從落實(shí)行政執法三項制度及醫�；�金監管工作的實(shí)際出發(fā)，健全基金監管執法隊伍建設，積極籌備成立醫療保險基金稽查中心，配優(yōu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量，組建專(zhuān)業(yè)的醫�；�金執法隊伍。二是建立健全監管各項制度，在全區范圍內聘請醫保義務(wù)監督員，發(fā)動(dòng)社會(huì )力量，摸排“欺詐騙�！眴�(wèn)題線(xiàn)索。三是加大稽查監管工作力度，確�；�金運行安全。對全區123家定點(diǎn)醫藥機構，利用智能監管，堅持遠程查房、系統審核等日常監管常態(tài)化，依法開(kāi)展現場(chǎng)監督檢查，同時(shí)組織臨近縣區進(jìn)行交叉檢查，認真做好舉報投訴的調查處理。加強醫�；�金區外使用稽查，對異地聯(lián)網(wǎng)結算和區外定點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)監督檢查，開(kāi)展打擊“欺詐騙�！毙袨閷�(zhuān)項治理，防止基金流失。

　�。ㄈ�）加大考核力度，規范醫藥機構管理。

　　堅持醫�；�金收支平衡略有結余的原則，科學(xué)擬定協(xié)議內容，認真制定協(xié)議各項管理指標；進(jìn)一步細化完善定點(diǎn)醫藥機構目標考核辦法，加強定點(diǎn)醫藥機構管理，強化協(xié)議管理意識；注重日常管理，嚴格考核，切實(shí)做好考核結果運用，并將考核結果作為下年度是否繼續簽訂協(xié)議的重要依據。

　�。ㄋ模┘哟笮麄髁Χ�，全面落實(shí)待遇保障。

　　精選醫保政策熟悉的業(yè)務(wù)骨干組成宣講團，深入鎮（街道）、村（社區）每季度開(kāi)展一次送醫保政策下基層活動(dòng)。充分利用掌上云溪、云溪電視臺、村村響廣播等媒體平臺，采用群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)、容易接受的方式，將醫保相關(guān)政策進(jìn)行全方位、多層次、多角度的宣傳，讓參保群眾真正了解他們該享受的待遇，不斷提升群眾參保積極性，增強獲得感。同時(shí)根據上級要求，認真做好醫保電子憑證推廣工作，更好地方便參保群眾看病就醫。按照“四個(gè)不摘”要求認真做好過(guò)渡時(shí)期的健康扶貧工作，防止因病致貧。

　�。ㄎ澹�強化隊伍建設，提升服務(wù)效能。

　　堅持黨建引領(lǐng)，加強隊伍教育管理。強化政治理論和業(yè)務(wù)知識學(xué)習，全面提升干部職工履職盡責的能力和水平；狠抓隊伍作風(fēng)建設，進(jìn)一步健全管理制度，規范工作行為。牢固樹(shù)立以人為本的理念，不斷提升醫保服務(wù)水平。進(jìn)一步加大“放管服”改革力度，做到應放盡放。加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓，強化服務(wù)意識，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務(wù)精湛、辦事高效、服務(wù)滿(mǎn)意的醫保隊伍。

　　2022年醫保審核工作總結 8

　　今年以來(lái)，蒲城縣醫療保障工作在推進(jìn)縣域經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮著(zhù)醫療保障部門(mén)的新職能和新作用。截止11月，全縣醫�？傊С�2.3億元。

　　一、主要工作完成情況

　�。ㄒ唬┫潞酶母飫�(chuàng )新的“動(dòng)力棋”。一是穩步推進(jìn)城鄉導，緊緊圍繞縣委、縣政府確定的中心工作和市醫療保障工作的安排部署，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，按照“�；�本、可持續、解民憂(yōu)、推改革”的總體要求，以醫療保險制度改革、醫療保障扶貧、醫�；�金監管三項工作為抓手，積極推進(jìn)更加公平、更可持續的醫療保障體系建設，在提高人民群眾醫療保障水平居民醫保改革。2020年元月1日起城鎮居民基本醫療保險和新農合制度并軌，建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實(shí)現了“六統一”。（ 即統一參保繳費、統一基金管理、統一待遇標準、統一就醫管理、統一信息系統、統一經(jīng)辦服務(wù)）二是深入推進(jìn)城鎮職工醫保支付方式改革。職工醫療保險與生育保險合并運行，深化城鎮職工新增25種單病種結算支付方式和城鎮女職工生育保險“一站式”結算改革，減輕參保人員個(gè)人負擔。三是深化醫藥服務(wù)供給側改革。及時(shí)落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購中選結果，全力推進(jìn)國家組織藥品集中帶量采購工作。目前，國家集中藥品采購第一批25種中選藥品、第二批32種中選藥品約定量采購在縣級5家公立醫院、22家衛生院、6家醫保定點(diǎn)民營(yíng)醫院全面執行，并執行藥品零差率銷(xiāo)售政策，實(shí)現了藥品價(jià)格平均降幅達52%，最高降幅達93%。今年1至10月底，累計采購三統一藥品1.45億元，政策性降價(jià)15%，讓利群眾2175余萬(wàn)元。對自愿納入國家組織藥品集中采購的12家民營(yíng)醫院和1家定點(diǎn)零售藥店（含17家分店）辦理了網(wǎng)采平臺CA電子證書(shū)，將國家藥品集中采購政策從公立醫院向民營(yíng)醫藥機構延伸，從根本上減輕群眾用藥負擔，減輕醫�；�金支出壓力。四是推進(jìn)醫用耗材取消加成同步調整醫療服務(wù)價(jià)格工作。按照“總量控制、結果調整”的原則，自今年6月1日起，全縣各公立醫療衛生機構全部實(shí)施醫用耗材零加成政策，同步調整了426項醫療服務(wù)價(jià)格，充分運用價(jià)格杠桿促進(jìn)醫療資源的合理配置，提高醫療服務(wù)效率和質(zhì)量，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

　�。ǘ�）下好健康扶貧“攻堅棋”。一是全面落實(shí)貧困人口參保。2020年，全縣建檔立卡貧困人口26106戶(hù)93693人，其中享受醫保扶貧政策貧困人口13293戶(hù)46363人，參保率100%。二是嚴格執行醫保扶貧的基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障政策。目前，我縣貧困患者住院報銷(xiāo)基本醫療保險6661人次2131萬(wàn)元；共辦理貧困人口門(mén)診慢特病4319人，門(mén)診兩病2803人，門(mén)診報銷(xiāo)9444人次342萬(wàn)元；大病報銷(xiāo)359人次75萬(wàn)元；醫療救助5561人次472萬(wàn)元。醫療保障扶貧兜底作用充分釋放。三是建立醫保扶貧領(lǐng)導干部包鎮聯(lián)院工作機制。先后4次開(kāi)展脫貧攻堅問(wèn)題排查整改集中調研走訪(fǎng)，調研范圍由鎮延伸到村，由鄉鎮衛生院延伸到村衛生室，調研對象從貧困戶(hù)擴展到邊緣戶(hù)，不打折扣落實(shí)貧困人口綜合醫保待遇，開(kāi)展貧困人口“先診療，后付費”政策落實(shí)情況大排查。建立貧困人口信息共享機制，制定問(wèn)題整改任務(wù)清單，實(shí)行銷(xiāo)號管理，確保醫保扶貧各項政策落實(shí)落地。

　�。ㄈ�）下好基金監管“安全棋”。醫�；�金監管事關(guān)群眾“救命錢(qián)”的安全，是重大的民生問(wèn)題、政治問(wèn)題，是維護社會(huì )和諧穩定的重要壓艙石。一是常抓不懈，實(shí)現監管工作常態(tài)化。2020年醫保局以“堅決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全”為抓手，結合省市工作要求，持續開(kāi)展專(zhuān)項治理工作。堅持監督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補短板相結合、自查自糾與復查抽查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合。針對定點(diǎn)醫療機構，重點(diǎn)治理掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)票據、超標準收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。止目前，約談縣級定點(diǎn)醫療機構負責人29人，醫�？崎L(cháng)58人，追回醫�；�金322萬(wàn)元。二是完善機制，實(shí)現監管工作規范化。一方面針對經(jīng)辦機構，依據經(jīng)辦管理服務(wù)相關(guān)制度，成立醫�；�金風(fēng)險管控領(lǐng)導小組，嚴格執行醫療費用股長(cháng)+稽核+主管局長(cháng)+財務(wù)+局長(cháng)網(wǎng)內推送審批制，經(jīng)環(huán)環(huán)核查無(wú)誤后上報市級審批，確保醫�；�金兌付安全。另一方面積極推進(jìn)建立三項制度，建立醫療保障基金監管行政執法公示制度，執法全過(guò)程記錄制度和重大執法決定法制審核制度。建立和完善決策程序、監管規則，有效約束規范行政自由裁量權，確保監督檢查公開(kāi)公正公平。三是加強宣傳，實(shí)現監管工作社會(huì )化。醫保局成立以來(lái)，將每年4月份確定為“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，一方面通過(guò)政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、定點(diǎn)醫藥機構、舉辦義診等形式廣泛宣傳醫保政策，印發(fā)《醫保政策解讀宣傳冊》、《建檔立卡貧困人口政策解讀》手冊15萬(wàn)余份，并設置公布舉報電話(huà)，公開(kāi)渭南市獎勵舉報欺詐騙保行為實(shí)施細則。積極營(yíng)造全社會(huì )重視、關(guān)心和支持醫�；�金安全的良好氛圍。

　�。ㄋ模┫潞靡咔榉揽亍氨Ｕ掀濉�。一是落實(shí)醫保資金。嚴格貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于做好新冠肺炎疫情防控工作精神和省市相關(guān)要求，先后撥付2家定點(diǎn)收治醫院和4家定點(diǎn)醫學(xué)觀(guān)察醫院300萬(wàn)元的醫保墊付資金，用于保障新冠肺炎定點(diǎn)醫院的基金使用，確�；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫。二是加強定點(diǎn)管理。針對定點(diǎn)藥店成立專(zhuān)項檢查組，對定點(diǎn)零售藥店的抗病毒類(lèi)藥品和醫用口罩、消毒液、酒精、護目鏡、防護服等醫用耗材價(jià)格波動(dòng)，物資儲量等開(kāi)展專(zhuān)項檢查，嚴禁趁機哄抬醫藥價(jià)格，借機漲價(jià)和囤積急需醫用物資等違規現象。三是助力聯(lián)防聯(lián)控。號召全局黨員干部踐行“不忘初心、牢記使命”主題教育學(xué)習成果，以“繳納一次特殊黨費，上好一堂特殊黨課”的方式，全局51名黨員干部共計繳納特殊黨費6400元，用于疫情防控。圍繞縣新冠肺炎疫情防控工作部署，70余名機關(guān)干部職工下沉一線(xiàn)共筑疫情防線(xiàn)，助力社區、小區夯實(shí)織密聯(lián)防聯(lián)控保護網(wǎng)，切實(shí)當好“六大員”。向包聯(lián)社區、包聯(lián)村捐助防疫物資價(jià)值1萬(wàn)余元，共筑疫情防控防火墻。

　�。ㄎ澹┫潞弥卫砟芰Α疤嵘�棋”。一是提升基層能力水平。集中開(kāi)展醫保業(yè)務(wù)學(xué)習提升培訓活動(dòng)，分區域、分層級，突出實(shí)用性、操作性，對全縣醫保工作人員進(jìn)行全覆蓋培訓，重點(diǎn)提升鎮、村基層醫保工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。打通醫保服務(wù)“最后一公里”，截止目前共開(kāi)展培訓5場(chǎng)次，培訓500余人次。二是提升門(mén)診慢性病保障水平。今年以來(lái)在強化內部規范化運行上下功夫，多措并舉，建立門(mén)診特殊慢性病的準入機制。明確了城鄉居民30種門(mén)診特殊慢性病的準入標準，依托扶貧工作日、鄉鎮衛生院等平臺廣泛宣傳相關(guān)政策，使慢性病政策做到家喻戶(hù)曉。確保慢病申請準入精確，運行合理。確保慢病政策執行不走樣，鑒定有權威。先后分5次集中辦理新申請慢特病患者3398人次。共備案慢性病患者32631人，累計報銷(xiāo)31815人次，報銷(xiāo)費用1589萬(wàn)元。三是提升特殊人群獲得感。針對門(mén)診特殊慢性病中規定的一類(lèi)病重大疾病，采取特事特辦、即申即辦的原則，對透析患者及13名患苯丙尿酮癥的患兒實(shí)施動(dòng)態(tài)監控，就醫費用及時(shí)得到報銷(xiāo)，切實(shí)減輕了患者經(jīng)濟負擔。

　�。�六）下好醫保信息化“智能棋”。一是建全醫保結算網(wǎng)絡(luò )系統。覆蓋全縣所有“兩定點(diǎn)”醫藥機構，確保群眾看病報銷(xiāo)實(shí)現“一站式”結算。二是完善國家醫保局業(yè)務(wù)編碼動(dòng)態(tài)維護。將全縣51家定點(diǎn)醫療機構，具有醫保執業(yè)的972名醫師、1208名護士錄入國家醫保局業(yè)務(wù)編碼標準動(dòng)態(tài)維護系統，進(jìn)一步規范醫務(wù)工作者服務(wù)行為。三是加快推進(jìn)醫保電子憑證激活工作。印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全縣醫保電子憑證激活和應用推廣工作的通知》，盡早實(shí)現掃碼支付應用，實(shí)現展碼、驗碼、結算、回流線(xiàn)上閉合支付工作。讓參保群眾切實(shí)感受到更加安全、高效、便捷的醫保服務(wù)。

　�。ㄆ撸┫潞命h建引領(lǐng)“一盤(pán)棋”。一是將黨的政治建設放在首位。以提升組織力和服務(wù)中心工作為重點(diǎn)，深入推進(jìn)全面從嚴治黨，扎實(shí)開(kāi)展趙正永“以案促改”警示教育系列活動(dòng)，著(zhù)力解決群眾操心事煩心事揪心事，針對25名群眾反映的費用報銷(xiāo)、政策落實(shí)等問(wèn)題件件得到了解決落實(shí)。二是堅持開(kāi)展三項活動(dòng)。開(kāi)展“三亮”活動(dòng)（亮身份、亮承諾、亮風(fēng)采），把服務(wù)公開(kāi)與政務(wù)、業(yè)務(wù)公開(kāi)有機結合起來(lái)，使干部職工把提升行政效能活動(dòng)爭在平時(shí)、比在經(jīng)常、落在實(shí)處，爭當愛(ài)崗敬業(yè)先鋒。開(kāi)展“三創(chuàng )”活動(dòng)（創(chuàng )群眾滿(mǎn)意崗位、創(chuàng )服務(wù)先進(jìn)單位、創(chuàng )優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌），不斷打造一批群眾滿(mǎn)意崗位、創(chuàng )建一批服務(wù)先進(jìn)股室、樹(shù)立一批優(yōu)質(zhì)服務(wù)標桿。開(kāi)展“三比”活動(dòng)（比作風(fēng)、比服務(wù)、比業(yè)績(jì)），爭當醫保服務(wù)排頭兵。三是著(zhù)力提升全系統干部職工的歸屬感和榮譽(yù)感。結合建黨99周年在全局開(kāi)展“聽(tīng)黨話(huà)、送黨恩”紅色經(jīng)典誦讀活動(dòng)，有力營(yíng)造出砥礪奮進(jìn)新征程的濃厚氛圍。

　　二、存在問(wèn)題及下一步打算

　　一是基金監管難，僅憑醫保局稽核一支隊伍無(wú)法有效管控醫�；�金使用；二是總額控制下的按病種分值結算政策還未覆蓋城鄉居民醫保；三是醫保政策知曉率需進(jìn)一步加大宣傳等等。2021年我們將著(zhù)重抓好四方面工作：

　　一要以“安全”為立足點(diǎn)。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深入開(kāi)展自查自糾專(zhuān)項督查，曝光典型案例，強化執法辦案。爭取資金建設醫保智能監控系統，提高監管效率。

　　二要以“改革”為發(fā)力點(diǎn)。做好城鄉居民首批按病種分值付費準備工作，深入推進(jìn)城鎮職工醫保全面實(shí)行總額控制下的按病種分值結算，全面實(shí)施待遇清單管理制度。

　　三要以“民生”為著(zhù)力點(diǎn)。貫徹執行貧困人口健康脫貧三重保障制度，提高政策知曉率，全力做好脫貧攻堅脫貧摘帽后半篇工作。

　　四要以“保供”為切入點(diǎn)。深入推進(jìn)國家、省組織藥品耗材帶量采購、談判以及聯(lián)動(dòng)降價(jià)等惠民政策落地，開(kāi)展部分高值耗材和常用、短缺藥品集中帶量采購。

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