工傷事故協(xié)議書(shū)范本
工傷事故協(xié)議書(shū)范本（精選10篇）
在日新月異的現代社會(huì )中，很多情況下我們需要用到協(xié)議書(shū)，協(xié)議書(shū)具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好協(xié)議書(shū)嗎？以下是小編幫大家整理的工傷事故協(xié)議書(shū)范本（精選10篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷事故協(xié)議書(shū)范本1
甲方(單位)：
地址：
法定代表人：
乙方(工人)：
身份證號：
乙方于20xx年05月18日在甲方無(wú)紡布車(chē)間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營(yíng)養費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫(xiě)：人民幣壹萬(wàn)柒仟圓整 )一次性結清。
2、付款期限：甲方應在20xx年8月31日之前通過(guò)現金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章： 乙方簽字：
年 月 日 年 月 日
工傷事故協(xié)議書(shū)范本2
甲方：（工傷職工本人或繼承人）
乙方：（單位）
在平等、自愿的基礎上，經(jīng)過(guò)雙方充分協(xié)商，見(jiàn)證方協(xié)調見(jiàn)證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協(xié)議如下，雙方應遵守，不得反悔。
第一、 于20xx年 月 日因 被送往醫院搶救，后因救治無(wú)效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費用事宜，在甲方村委會(huì ) 干部 見(jiàn)證人達成一致。
第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費用 ，甲方收到費用后出具收條。
第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會(huì )及村干部協(xié)調和見(jiàn)證下自愿達成，雙方均已經(jīng)過(guò)充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實(shí)證明簽訂本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示。（如果有公證）
第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見(jiàn)證人持一份，公證處留存一份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
見(jiàn)證方：
年 月 日
工傷事故協(xié)議書(shū)范本3
甲方：
乙方：
丙方：（隊長(cháng)）住址： 身份證號：
丁方：（傷者）住址： 身份證號：
年點(diǎn)左右，乙方工人（即丁方）在 工地不慎摔傷大腿骨， 經(jīng)送 住院治療已經(jīng)痊愈，現丁方申請回家治療并要求甲方一次性賠償工傷費用，經(jīng)甲、乙、丙方的同意并與丁方協(xié)商達成以下協(xié)議：
一、 丁方自愿不申報工傷認定及勞動(dòng)能力等級鑒定。
二、 由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
三、 丁方住院期間的醫療費（住院期間： ） 共 元由甲方全額負責。
四、 甲方一次性支付元（元）人民幣作為丁方這次工傷事故一切費用賠償。
五、 丁方在本項目的工作期間，應得的勞動(dòng)報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時(shí)付清。
六、 本協(xié)議經(jīng)四方簽章，丁方領(lǐng)款后生效。協(xié)議簽章后丁方與甲、乙、丙方的一切關(guān)系全部解除，以后因原傷處引起的一切后果甲、乙、丙方不再承擔任何經(jīng)濟及法律責任。
七、 本協(xié)議一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執一份，其同等法律效力。
甲方簽章： 乙方簽章： 丙方簽章： 丁方簽章：
日期： 日期： 日期： 日期：
工傷事故協(xié)議書(shū)范本4
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：____________廠(chǎng)
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：________
乙方于____年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。____年____月____日____，乙方在工作時(shí)，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫院進(jìn)行治療 日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術(shù)，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計 元整(￥：________元)；
工傷賠償問(wèn)題
關(guān)于索要工傷賠償時(shí)間問(wèn)題
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
____年____月____日 ____年____月____日
工傷事故協(xié)議書(shū)范本5
甲方（用人單位）：__________市__________有限公司
乙方（勞動(dòng)者）：____________________
甲、乙雙方就乙方在__________年_____月_____日上班時(shí)間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：
一、受傷事實(shí)確認：__________年_____月__________日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時(shí)甲方在作業(yè)現場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng )傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開(kāi)，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動(dòng)受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無(wú)誤。
二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著(zhù)友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，依據、：《工傷保險條例》、《_____省工傷保險實(shí)施辦法》、《__________省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容：
1、（一）醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來(lái)的負面作用進(jìn)行治療和康復，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng )傷對乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的_____%x_____）__________×補助期限_____個(gè)月=__________元
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關(guān)法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿(mǎn)60周歲共計_____×_____=_____
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；
第三、計算初始日期，_____年_____月_____日
第四、計算標準月薪__________元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
三、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門(mén)提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內容乙方今后不會(huì )以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：____________________乙方：____________________
乙方代表簽名：__________
經(jīng)辦人：____________________身份證號：_______________
工傷事故協(xié)議書(shū)范本6
甲方： 身份證號碼： 聯(lián)系號碼：
乙方： 身份證號碼： 聯(lián)系號碼：
法定代表人： 身份證號碼： 聯(lián)系號碼：
甲方于 年 月 日在乙方公司工作時(shí)發(fā)生工傷事故，經(jīng)勞動(dòng)局鑒定為工傷五級傷殘，現雙方就工傷待遇賠償問(wèn)題友好協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議時(shí)自動(dòng)解除勞動(dòng)關(guān)系；
2、甲方自受傷之日起到本協(xié)議簽訂時(shí)止，實(shí)際產(chǎn)生的醫藥費、交通費等必要的治療費用共計人民幣 元，由乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)一并付清，協(xié)議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張治療費用。(醫藥費最好單獨算，不包含在30萬(wàn)里面)
3、乙方補償甲方：一次性傷殘補助金(本人工資x18個(gè)月)、傷殘津貼(本人工資x70%)、一次性醫療補助金(年齡差x1.4x當地平均工資)、一次性傷殘就業(yè)補助金，合計人民幣xxxxx元，在簽訂本協(xié)議時(shí)一并付清。(最好簽訂協(xié)議時(shí)一并付清，省得后續麻煩)協(xié)議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張賠償。
4、乙方承諾安排甲方日后工作，于本協(xié)議簽訂之日起一個(gè)月內安排到位。
5、甲方達到退休年齡后，乙方每月給付甲方 元退休養老金，于每月 日前達到甲方銀行開(kāi)上，銀行卡賬號：
6、如若一方違約，違約方必須補償守約方違約金 元。
7、本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙雙方各執一份，見(jiàn)證人執一份，具有同等的法律效力，自簽訂之日起生效。
甲方： 乙方：
(簽字蓋章) (簽字蓋章)
20xx年 月 日 20xx年 月 日
工傷事故協(xié)議書(shū)范本7
甲方：
法定代表人：
委托代理人：
乙方：xxx，系受害人xxx之xx(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理xxx死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工xxx，因工作原因于xxx×年xx月xx日在廠(chǎng)區內(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。xxx于xxx×年xx月xx日生，供養親屬情況：
父親：姓名_________________年齡_________________出生日期_________________職業(yè)家庭住址_________________
母親：姓名_________________年齡_________________出生日期_________________職業(yè)家庭住址_________________
妻子：姓名_________________年齡_________________出生日期_________________職業(yè)家庭住址_________________
子女：姓名_________________年齡_________________出生日期_________________職業(yè)家庭住址_________________
子女：姓名_________________年齡_________________出生日期_________________職業(yè)家庭住址_________________
為妥善處理xxx死亡的善后事宜，依據(中華人民共和國勞動(dòng)法)、(工傷保險條例)等有關(guān)法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金xxx元；
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金xxx元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金xxx元；
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方xxx元。
上述一、二、三、四項合計人民幣xxx元；
四、付款方式和付款時(shí)間；
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
20xx年xx月xx日
工傷事故協(xié)議書(shū)范本8
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：___________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________
身份證號：______________________ 住院號：_____________________
疾病診斷：________________________________________________________
治療結果：________________________________________________________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________
三、醫療事故原因：____________________________________________
四、賠償數額
1、醫療費：__________元；
2、誤工費：__________元；
3、住院伙食補助費：__________元；
4、陪護費：__________元；
5、殘疾生活補助費：__________元；
6、殘疾用具費：__________元；
7、喪葬費：__________元；
8、被撫養人生活費：__________元；
9、交通費：__________元；
10、住宿費：__________元；
11、精神損害撫慰金：__________元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元(不超過(guò)2人)
合計：__________元
五、賠償款給付時(shí)間：____________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：____________________
2、如為死亡患者，尸體處理：______
3、其他：________________________
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____________ 代理人：__________
乙方：____________ 代理人：__________
見(jiàn)證人：___________
日期：________________________
日期：____________
工傷事故協(xié)議書(shū)范本9
協(xié) 議 書(shū)
甲 方：
乙 方：____________ 身份證號：______ _______ 針對乙方于_____年___月___日在甲方客戶(hù)________處發(fā)生工傷一事，經(jīng)雙方協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成協(xié)議如下：
一、 乙方確認與甲方解除勞動(dòng)合同關(guān)系，雙方的權利義務(wù)隨之終止。
二、 甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥____元（大寫(xiě)：圓整）。
該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的`各項權利的補償和賠償。同時(shí)甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
三、 乙方工傷治療期間的醫療費用￥ 元（大寫(xiě)：圓整）由甲方承擔，并已全部支付。
四、 乙方離職后不得作出有損公司名譽(yù)和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內容）進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥ 元（大寫(xiě)：圓整）
五、 本協(xié)議是解決雙方勞動(dòng)關(guān)系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定，本協(xié)議一經(jīng)生效，從此雙方無(wú)涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。
六、 本協(xié)議書(shū)一式貳份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲 方（蓋章）：乙 方（簽字或蓋章）：
_____年___月__ 日 ____年___ 月___日
工傷事故協(xié)議書(shū)范本10
協(xié)議編號：xxxxx
茲有：xxx有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）與其單位職工xx（男，出生年月日：x年x月x日，身份證號碼：xxxx，戶(hù)籍地址：xx省xx市xx村，籍貫：xx，以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）自xx年xx月xx日起開(kāi)始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。
xx年x月x日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結果（身體部位）受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發(fā)生的所有醫療、護理及其他相關(guān)費用。乙方工傷醫療期屆滿(mǎn)后，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定有關(guān)部門(mén)依法鑒定為“x級傷殘”。
基于乙方主動(dòng)提出要求與甲方解除勞動(dòng)合同關(guān)系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方協(xié)定自年x月x日起，終止勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)向乙方交付“園區公積金管理中心”支付的“一次性傷殘補助金”，其數額為乙方本人x個(gè)月的工資，即人民幣元整（￥）。
第二條：甲方于本合同簽署之日起三個(gè)月內，應向乙方支付“一次性工傷醫療補助金”和“傷殘就業(yè)補助金”等工傷待遇，該款項之金額合計為人民幣。
第三條：乙方同意甲方分三次支付本協(xié)議“第二條”規定的款項，其中本協(xié)議簽署時(shí)支付人民幣，x年x月末再支付人民幣，x年x月末再支付人民幣。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的任何權利，雙方之間無(wú)其他糾葛。
第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關(guān)部門(mén)備案一份。
用人單位（甲方）： （蓋章）
代表： （簽字）
勞動(dòng)者（乙方）： （簽字）
簽署日期： 年 月 日
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