工傷認定申請書(shū)
工傷范圍是工傷認定的前提，一般由法律直接規定。我國《工傷保險條例》對工傷范圍采取列舉式立法模式，通過(guò)肯定性列舉和否定性列舉相結合的方式，明確了我國《工傷保險條例》擬規范的工傷范圍。以下是小編整理的工傷認定申請書(shū)（精選15篇），僅供參考！
工傷認定申請書(shū)1
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：______，女，______年______月___日出生，漢族，住址：___________________聯(lián)系電話(huà)：___________________
被申請人：______，法定代表人：_________，聯(lián)系電話(huà)：___________________
請求事項：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì )保障局依法認定申請人___年___月___日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
______年7月8日9時(shí)左右，代______在______公司______廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事______的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴重。當時(shí)代______的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代______被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費_________________元，單位已予全部報銷(xiāo)。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)2
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：王___，性別：男，身份證號碼：_______________家庭住址：____________________聯(lián)系電話(huà)：____________
用人單位：____________，單位地址：__________________，法人代表：____________，單位聯(lián)系電話(huà)：____________
請求事項：
申請認定_____年_____月_____日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況
20______年7月20日15時(shí)許，王___在______________________________工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）。
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王___所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)3
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：___________
被申請人：___________
請求事項：
依法認定申請人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于20______年_____月______日將______村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于20______年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20______年______月______日申請人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)4
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫：________，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，地址：______________，法定代表人：______，任____職務(wù)，聯(lián)系電話(huà)：____________
請求事項：
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在________________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年____月____日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個(gè)月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)5
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：____，女，___年___月___日出生，____族，住______________，身份證號碼：_________，聯(lián)系電話(huà)：_______。
被申請人：廣州番禺______飲食店，地址：廣州市番禺區______________，法定代表人：____，聯(lián)系電話(huà)：_________。
請求事項：
請求依法認定申請人在______年______月______日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔任______。______年______月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，后轉入______醫院治療，仍診斷為_(kāi)_____。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)6
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務(wù)：_________
請求事項：
請求依法認定申請人在_________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在____________地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，現已住院治療______個(gè)月，花費醫藥費______元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)7
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：________________，男，漢族，________年______月______日生，家住________________________________，身份證號碼：________________________，系___________________________工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：________________________________
申請事項：
傷殘等級鑒定
申請事由：
申請人____________年____________月____________日在____________工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)_________人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1，球結膜裂傷；
2，結膜多發(fā)異物留存；
3，視神經(jīng)挫傷，為工傷。
申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì )保障局（《工傷認定決定書(shū)》___工傷認定字（20_________）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請，誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)8
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車(chē)間工作時(shí)被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，后轉_____________醫院治療。經(jīng)_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見(jiàn)醫院相關(guān)資料、證明書(shū)及_____光片），經(jīng)中山市勞動(dòng)局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng )傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動(dòng)能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關(guān)規定對本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀(guān)鑒定。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)9
___________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是______________________（用工單位）的員工___________。于_______年______月______日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)10
___________市人民法院：
你院受理的原告___________侵權一案，你院正在審理中，因被告___________對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：_______________________________________________________。
在此，被告___________請求法院委托___________法醫鑒定所對___________傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)11
______市人力資源和社會(huì )保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話(huà)________。
本人于20____年____月____日____：____左右，在________項目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)12
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請求事項：
請求依法對申請人的`傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
申請人系與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現治療已終結。據據相關(guān)法律之規定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)13
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：
請求仲裁機構對________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王______系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20______年________月________日上班時(shí)間，王______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王______的進(jìn)行治療。王______于20________年________月________日自行委托廣東________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王______的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)14
___________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現住________________________
被申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現住________________________
申請事項：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：
因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服____區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭____市法醫鑒定中心法檢字第____號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認定申請書(shū)15
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：_________，住所地：_________；法定代表人：_______________，聯(lián)系電話(huà)：________________________
被鑒定人：_________，出生于20______年___月___日，住址：_______________；聯(lián)系電話(huà)：________________________
請求事項：
再次對被鑒定人_________左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請人于20______年___月___日收到______勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的______《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：
1、______
2、______
3、______
綜上所述，我們依法______《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
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