患者授權委托書(shū)9篇
如果被委托人做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協(xié)議。在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū)，大家知道委托書(shū)的格式嗎？下面是小編收集整理的患者授權委托書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
患者授權委托書(shū)1
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)： 有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热�；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。
受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
患者授權委托書(shū)2
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人于 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為_(kāi)______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號碼（身份證）：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：
有效證件（身份證）號碼：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热�；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。
受托人簽字：
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
患者授權委托書(shū)3
茲委托 作為我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業(yè)： 住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業(yè)： 住址：
身份證明文件及號碼：
委托人簽名：
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
代理人簽名：
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
患者授權委托書(shū)4
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話(huà)：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面。
患者授權委托書(shū)5
]姓名 性別 年齡 病區 床號 住院號
委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：
有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的.一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的
后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手�。� 日期： 年 月 日
受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)
需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面
患者授權委托書(shū)6
姓名住院號
我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時(shí)分
備注
醫院門(mén)診號________
科室_______________手術(shù)知情同意書(shū)住院號_________
患者_______________因病住__________病區_________床,
術(shù)前診斷(擬診)為_(kāi)____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),
并將術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險向患者或親屬說(shuō)明：
醫師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________
或單位負責人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書(shū),由委托書(shū)上患者指定的代理人簽名.
患者授權委托書(shū)7
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分
簽字地點(diǎn)：
患者授權委托書(shū)8
委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址
電 話(huà) 身份證號
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址
電 話(huà) 身份證號
本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委 托 人簽名： （手�。� 年 月 日
受委托人簽名： （手�。� 年 月 日
患者授權委托書(shū)9
委托人(患者本人)情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話(huà)：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話(huà)：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx
作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查治療時(shí)；
使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);
本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應治療時(shí)。
患者簽名： 年 月 日
受托人簽名： 年 月 日
【患者授權委托書(shū)9篇】相關(guān)文章：
2.患者出院感謝信