醫學(xué)生人文素養培養研究論文
〔摘要〕
從耶魯大學(xué)醫學(xué)院本科階段的人文課程設置入手，用案例法介紹了耶魯大學(xué)醫學(xué)院基于敘事醫學(xué)基礎上的醫學(xué)教育中的藝術(shù)作品觀(guān)察和反思性寫(xiě)作。對我國醫學(xué)生的敘事能力培養有以下啟發(fā):我國應注重培養醫學(xué)生觀(guān)察技能，注重培養學(xué)生反思能力和合理設置人文課程及評價(jià)機制，完善醫學(xué)生人文素養的培養機制。
〔關(guān)鍵詞〕
敘事能力;耶魯大學(xué)醫學(xué)院;醫學(xué)人文素養
隨著(zhù)現代科技的發(fā)展，生與死、生育控制、器官移植、人體實(shí)驗、克隆技術(shù)等醫學(xué)倫理問(wèn)題使醫患之間、醫生與社會(huì )之間的關(guān)系呈現出多樣性。同時(shí)，醫療行業(yè)的機器化、電子化、遠程化、數字化在提升醫生工作效率和優(yōu)化醫療資源配置的同時(shí)也使醫生的職業(yè)特點(diǎn)慢慢發(fā)生改變。技術(shù)主體論認為，技術(shù)主義的盛行拉大了醫者和患者之間的距離，使醫生忽視對人類(lèi)苦難的敏感、敬畏、同情和悲憫［1］。醫學(xué)文化研究者DavidMorris認為，“現代醫學(xué)視角是生命醫學(xué)，人類(lèi)是自己的基因、器官和醫學(xué)實(shí)驗數據，而后現代視角是生命文化:人類(lèi)是由故事構建起來(lái)的，文化、遺傳、人際、心理和情緒的生命敘事，閱讀、聆聽(tīng)和書(shū)寫(xiě)疾病故事是醫生的工作”［2］。醫者保持對生命的敬畏是醫學(xué)人文的核心精神，敘事醫學(xué)的興起有助于現代醫學(xué)的生命文化，反映醫學(xué)人文的核心精神。
1敘事醫學(xué)與敘事能力
敘事醫學(xué)研究結合敘事研究和醫學(xué)的學(xué)科，在美國醫學(xué)教育領(lǐng)域已經(jīng)存在三四十年，其理論化是由哥倫比亞大學(xué)ＲitaCharon教授在《敘事醫學(xué):形式、功能和倫理》一文中形成。敘事醫學(xué)的主要研究方法有:文本細讀、反思寫(xiě)作、批判性思維等［3］。通過(guò)自傳、現象學(xué)、心理分析、創(chuàng )傷研究、美學(xué)等訓練出發(fā)，來(lái)達到學(xué)生的觀(guān)察、訴說(shuō)和傾聽(tīng)疾病的敘事能力。敘事醫學(xué)的發(fā)展不只是對醫學(xué)生的培訓，而且是和偱證醫學(xué)的結合［4］。近幾年來(lái)，敘事醫學(xué)實(shí)踐在美國已經(jīng)發(fā)展到了創(chuàng )傷治療、退伍軍人工作、囚犯工作、臨終關(guān)懷、姑息治療、長(cháng)期老人院照護、精神疾病患者的照護等［5］。我國學(xué)者也對敘事能力的培養、意義和在我國發(fā)展的方向進(jìn)行了探討［5－6］。然而，國外大學(xué)如何對醫學(xué)生進(jìn)行敘事能力培養的案例國內還鮮有論述，耶魯大學(xué)作為世界人文教育的代表，其對于醫學(xué)生的人文教育值得發(fā)掘。
2課程設置
美國醫學(xué)院校從20世紀60年代開(kāi)始將倫理與文學(xué)納入醫學(xué)生課程之中，最近十年，社會(huì )學(xué)、音樂(lè )和藝術(shù)課程也被包括在其中。根據美國醫學(xué)院協(xié)會(huì )相關(guān)報道，到2011年，美國133所認證的學(xué)校中有69所要求醫學(xué)生必須修醫學(xué)人文課程［7］。耶魯大學(xué)是一所美國私立研究型大學(xué)，以人文科學(xué)研究聞名世界。作為世界頂級的耶魯醫學(xué)院成立于1810年，早在20世紀20年代，醫學(xué)院長(cháng)MiltonC．Winternitz創(chuàng )始了耶魯醫學(xué)院教育系統，他便意識到醫學(xué)生的學(xué)習過(guò)程可以“服務(wù)于科學(xué)和人性”，這給醫學(xué)生帶來(lái)獨特性。一次成功的醫護、診斷、預后診斷和治療建立在對患者自身、遺傳、環(huán)境以及對周遭事物的反應之上［8］。耶魯大學(xué)醫學(xué)院的醫學(xué)與人文中心工作的宗旨是:宣傳活動(dòng);培養人才和定制計劃;通過(guò)提高耶魯和當地豐富的資源和活動(dòng)的可見(jiàn)度，促進(jìn)跨學(xué)科交流和社區意識。耶魯大學(xué)醫學(xué)院醫學(xué)與藝術(shù)中心公布的醫學(xué)人文課程如表1所示［9］。
3實(shí)施方法
3．1觀(guān)察能力
一年級的課程中很大比重是通過(guò)研究繪畫(huà)和雕塑，提高醫學(xué)生的觀(guān)察能力。耶魯大學(xué)要求每位醫學(xué)生都要在博物館仔細觀(guān)察繪畫(huà)，目的是培養觀(guān)察技能和同情心�！坝^(guān)察技能工作坊”始于1998年，由IrwinBraverman教授所創(chuàng )立，并和耶魯大學(xué)美術(shù)館合作。觀(guān)察對象主要是藝術(shù)中心19世紀維多利亞時(shí)期的畫(huà)作，因為這個(gè)時(shí)候的很多作品都在講述真實(shí)的歷史事件，目的是培養學(xué)生觀(guān)察細節的能力。這一項目也被美國其他大學(xué)包括哈佛大學(xué)、布朗大學(xué)和波士頓大學(xué)所效仿。工作坊，每位學(xué)生對分配的繪畫(huà)觀(guān)察15分鐘，獲取更多的細節，然后小組討論每個(gè)繪畫(huà)中發(fā)生的故事。繪畫(huà)討論之后的小組活動(dòng)圍繞患者展開(kāi)，教師分發(fā)真實(shí)患者的照片。學(xué)生們指出圖片中特別之處�？梢曀囆g(shù)用來(lái)培養識別患者的臨床體征和癥狀，學(xué)生面對圖片就像面對一個(gè)帶有不可描述癥狀的患者，因為兩者都時(shí)常帶有一些模糊和矛盾的信息，具有復雜性。
3．2反思能力
耶魯大學(xué)醫學(xué)院對于學(xué)生反思能力的培養主要通過(guò)反思寫(xiě)作課程來(lái)開(kāi)展。反思寫(xiě)作課程貫穿于耶魯大學(xué)醫學(xué)院四年的醫學(xué)人文教育中，從反思寫(xiě)作導論到關(guān)于生命終期的反思寫(xiě)作，再到學(xué)生主辦的反思寫(xiě)作會(huì )議，最后是四年級的開(kāi)放麥，循序漸進(jìn)地培養學(xué)生掌握這一能力。反思寫(xiě)作，作為一項分析性的世界活動(dòng)，是培養醫學(xué)生敘事能力的重要步驟。醫學(xué)生以他們與患者或者與患者家屬的經(jīng)歷寫(xiě)一篇反思性的、自我分析的文章。反思性寫(xiě)作可以采取反思性陳述、散文、教學(xué)檔案、日志、日記甚至繪畫(huà)的形式。反思寫(xiě)作內容分為重要事件和積極事件［10］。重要事件指描述醫患互動(dòng)中閃現出的積極的或者消極的事件。積極事件反映學(xué)習者態(tài)度對事情的轉變帶來(lái)的積極影響，指面臨困難后成功克服的事件。反思使“智力和情感活動(dòng)的個(gè)人發(fā)掘他們的經(jīng)歷來(lái)獲得新的理解和欣賞”［11］，使學(xué)習者深入理解其行為、過(guò)程、經(jīng)歷以及以上對他人的影響。反思性寫(xiě)作使醫學(xué)生學(xué)習使用語(yǔ)言來(lái)見(jiàn)證、書(shū)寫(xiě)和描述患者的體驗，是普通病歷之外的平行病歷或者影子病歷。
4對我國醫學(xué)教育的啟示
4．1培養觀(guān)察技能
在耶魯醫學(xué)人文教育中，強調觀(guān)察即專(zhuān)業(yè)技能。觀(guān)察側重現象學(xué)和美學(xué)對藝術(shù)文本的觀(guān)察能力，來(lái)培養未來(lái)臨床工作者的敘事能力和移情能力。藝術(shù)作品的主觀(guān)性賦予學(xué)生更多的解釋和預測的可能性，通過(guò)理解和重構藝術(shù)作品所要傳達的內容，來(lái)培養學(xué)生未來(lái)在臨床實(shí)踐中所需具備的觀(guān)察技能�，F代醫學(xué)教育不應只注重對學(xué)生的知識考察和醫學(xué)能力，也應培養出在不同情境中學(xué)生作決定、處理問(wèn)題的能力。觀(guān)察技能是醫生基于洞察力和重要決定之間的隱喻和象征過(guò)程，識別臨床中重要因素的判斷過(guò)程，也是認識自己與他人的情感反應，有助于患者問(wèn)題診斷和治療的過(guò)程［13］。因此，觀(guān)察技能的培養有助于醫生更好地了解病情、體會(huì )患者的焦慮和對疾病的.恐懼，從而有助于軟化醫者的技術(shù)主義立場(chǎng)，利于醫患溝通，使單向地傳達病情和“遵醫囑”變成醫患雙向的交流。
4．2注重反思能力
醫學(xué)生的敘事能力注重訓練醫學(xué)生的反思能力，培養醫學(xué)生成為醫生所必備的人文素養。在敘事醫學(xué)中，教師對指導醫學(xué)生閱讀虛構和非虛構的疾病敘事作品，訓練醫學(xué)生反思寫(xiě)作能力。敘事能力的培養基于文學(xué)理論、文學(xué)方法，鼓勵和指導學(xué)生在敘事過(guò)程中使用非醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，或者是故事，來(lái)書(shū)寫(xiě)患者的疾病和進(jìn)行醫學(xué)實(shí)踐。反思寫(xiě)作的教育意義不在于呈現故事，反思過(guò)程需要醫學(xué)生分析、描述、組織想法和語(yǔ)言，是一個(gè)不斷嘗試、修改的過(guò)程，也是培養醫學(xué)生批判性思維的過(guò)程。在反思過(guò)程中，通過(guò)描寫(xiě)反思寫(xiě)作中的人物、事件、態(tài)度、心理等來(lái)反思醫學(xué)教育，師生共同思考和討論現代醫學(xué)教育理念和醫學(xué)的核心價(jià)值觀(guān)。在反饋和討論中，作者、聽(tīng)者和讀者的反思能力也得到了培養和鍛煉，也有助于反思者的學(xué)術(shù)發(fā)展。據統計，通過(guò)對美國醫學(xué)生住院實(shí)習內科負責人的調查發(fā)現，約三分之一的內科實(shí)習項目要求撰寫(xiě)反思寫(xiě)作作業(yè)［14］。有包括《英國醫學(xué)雜志》(BritishMedicalJournal)，《美國醫學(xué)會(huì )期刊》(Jour-naloftheAmericanMedicalAssociation)和《加拿大醫學(xué)會(huì )期刊》(CanadianMedicalAssociationJournal)在內的14家國際知名期刊［15］，定期發(fā)表由醫生基于臨床和教育經(jīng)歷所撰寫(xiě)的反思性論文。反思文章的布局、組織和結構，甚至語(yǔ)法要精敲細琢，因此醫學(xué)本科時(shí)期的反思寫(xiě)作課程為之后學(xué)習者書(shū)寫(xiě)反思論文鋪墊了必備的寫(xiě)作技巧，形成了語(yǔ)言風(fēng)格和提供了話(huà)題切入的視角。
4．3完善課程設置和評價(jià)機制
我國和美國的醫學(xué)教育有明顯不同:我國醫學(xué)教育實(shí)行三段式教學(xué)模式，通過(guò)公共基礎教育、基礎醫學(xué)教育和臨床醫學(xué)教育三個(gè)階段來(lái)培養醫學(xué)生;美國醫學(xué)教育在大學(xué)本科畢業(yè)之后進(jìn)行，報考醫學(xué)院的考生需要完成四年本科學(xué)習，之后需要修醫學(xué)預科教育課程，而且要通過(guò)醫學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)，然后才有資格成為醫學(xué)生［16］。因此，耶魯醫學(xué)生中很多是有其他專(zhuān)業(yè)學(xué)習經(jīng)歷的，如經(jīng)濟學(xué)、文學(xué)等。我國醫學(xué)教育主要以技術(shù)教育為主，以培養技能為目的，醫學(xué)教育傾向于功利化。美國耶魯、哈佛等著(zhù)名大學(xué)的醫學(xué)院都設置了以培養學(xué)生觀(guān)察能力和敘事能力為主要目的的多種藝術(shù)、美學(xué)、音樂(lè )等課程。目前我國《執業(yè)醫師法》只規定“醫學(xué)倫理學(xué)”這門(mén)課程為必考課程，課程設置方面對基于敘事能力的醫學(xué)生人文素養強調不夠。因此，為了增強醫學(xué)生敘事能力，還要從以下三個(gè)方面亟待完善:①合理增設更多人文科目，如醫學(xué)史、醫學(xué)哲學(xué)、醫學(xué)社會(huì )、醫患心理學(xué)和歷史學(xué)等醫學(xué)人文類(lèi)課程;②人文知識不會(huì )自動(dòng)生成人文素養，完善對于人文教育中的評價(jià)機制，強調過(guò)程性評價(jià)而非終結性評價(jià);③設置更合理的評價(jià)量表來(lái)測評醫學(xué)生的人文素養，能夠依據可觀(guān)測的變量來(lái)判斷個(gè)體在不同場(chǎng)景下的態(tài)度和行為反應，來(lái)確認被測試者是否以患者為中心，注重患者的態(tài)度和疾病背后的故事;④加強師資隊伍建設，形成以醫學(xué)和人文為專(zhuān)業(yè)的敘事醫學(xué)師資隊伍，同時(shí)，敘事醫學(xué)的開(kāi)展離不開(kāi)有技能的專(zhuān)業(yè)人士跨學(xué)科的合作，亟須形成跨學(xué)科、跨社區、跨機構的學(xué)習社區。
5結語(yǔ)
基于敘事能力對醫學(xué)生的人文素養培養是醫學(xué)工具性和內在價(jià)值的結合體，遵循全人教育的教育理念試圖逃離技術(shù)和機器盛行中醫學(xué)生所面臨的困境。耶魯大學(xué)醫學(xué)院的人文教育為我國醫學(xué)生基于敘事醫學(xué)的人文教育提供了一個(gè)新視角，提供了開(kāi)展敘事醫學(xué)的措施，有著(zhù)深刻意義�；谒囆g(shù)作品的觀(guān)察和旨在提高醫學(xué)生敘事能力的反思寫(xiě)作課程幫助學(xué)習者塑造職業(yè)的自我反思，理解和培養批判性思維能力，促進(jìn)醫患的雙向交流。然而，在社會(huì )經(jīng)濟、醫學(xué)高速發(fā)展和高等醫學(xué)改革的背景下，如何分析本校學(xué)生的需求，合理規劃課程安排，師資準備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀(guān)測量敘事醫學(xué)的學(xué)習成果還面臨諸多難題。因此，我們需要結合現實(shí)社會(huì )找到有利于敘事醫學(xué)教育的出路，來(lái)解決現代醫學(xué)遭遇的種種困惑和難題。
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