兒科血常規檢查的臨床意義論文
RBC計數和HB量在兒科中主要用于確定是否存在貧血。貧血所導致的一系列臨床表現，取決于HB的下降程度，故臨床常以HB下降作為診斷貧血的主要依據。由于兒童處于生長(cháng)發(fā)育階段，各系統組織與功能正常范圍均存在明顯的年齡差異，故HB的正常范圍也隨年(月)齡變化而異。判定不同年齡段兒童貧血的具體HB標準，見(jiàn)表1。MCV、MCH和MCHC測定結果，可反映RBC體積大小和細胞內所含有的HB量，有助于初步分析貧血癥的可能類(lèi)型與病因。在表2的貧血分類(lèi)中，正細胞、小細胞和大細胞，分別表示貧血癥患兒的RBC的大��；正色素和低色素，則分別表示RBC內的HB濃度。如正細胞正色素性貧血者，雖然RBC和HB均降低，但RBC體積和細胞內HB濃度尚無(wú)變化，故MCV、MCH和MCHC均仍在正常范圍。如小細胞低色素性貧血者，因RBC體積和細胞內所含HB濃度均減低，故MCV、MCH和MCHC均降低。而大細胞正色素性貧血，因RBC體積增大，但細胞內的HB濃度未出現變化，因此MCV增大，MCHC處于正常范圍；但由于MCV增大，在細胞內HB濃度雖未改變的情況下，每一個(gè)RBC內所含HB相應增多，故MCH也相應增高。各種常見(jiàn)營(yíng)養性貧血，多導致RBC體積變化。如缺鐵性貧血(IDA)，因體內鐵的缺乏，導致HB合成減少，致使RBC內HB含量與濃度均降低，RBC體積相應變小，但RBC增生尚未受影響，故出現典型的小細胞低色素性貧血，MCV、MCH和MCHC均降低。地中海貧血存在明顯的鐵利用障礙，故也表現為小細胞低色素性貧血。如體內維生素B12或葉酸缺乏可導致細胞核酸代謝延遲，RBC難以成熟而體積較大，但HB合成并未受到影響。因此，RBC體積較大，細胞內所含HB量較多，故出現如前所述的大細胞正色素性貧血之MCV、MCH和MCHC相應變化。骨髓增生異常綜合征(MDS)，因可發(fā)生造血細胞巨幼樣變，故也可出現大細胞性貧血[2]。各種可導致骨髓紅系造血細胞功能抑制的`疾病，如再生障礙性貧血(再障)、惡性腫瘤骨髓浸潤(白血病、晚期腫瘤)、急性感染等；或因溶血性貧血(地中海貧血除外)而促發(fā)骨髓紅系增生時(shí)，均無(wú)明顯RBC體積和細胞內HB合成變化，故多為正細胞正色素性貧血，MCV、MCH和MCH處于正常范圍。
兒童的WBC計數高于成人水平。如新生兒初期可高達(15～20)×109/L，生后1周約為12×109/L，6個(gè)月至2周歲時(shí)約為(10～12)×109/L，此后逐漸下降至成人水平(4.0～10)×109/L。對各類(lèi)WBC進(jìn)行百分率分類(lèi)，主要為淋巴細胞(lymphocyte，LY)、單核細胞(monocyte，MONO)以及各類(lèi)粒細胞，如嗜中性粒細胞，常簡(jiǎn)稱(chēng)為中性粒細胞(neutrophils，NE)、嗜酸性粒細胞(eosinophils，EO)、嗜堿性粒細胞(basophils，BA)等，均以該細胞所占WBC計數的百分率(%)顯示。此外，目前某些儀器可顯示“中間細胞(MO)”，是由于該儀器在某些情況下無(wú)法區分NE和LY以外的白細胞，例如EO、BA、MONO等，故將上述細胞歸在一起以MO表示。如MO明顯增高或臨床需求，可由人工方法予以明確分類(lèi)。為WBC計數與各分類(lèi)WBC所占百分率之乘積(WBC總數×各類(lèi)WBC百分率)。因絕對計數可更為客觀(guān)地反映該類(lèi)細胞的實(shí)際數量，故較百分率(%)更具有參考價(jià)值。各類(lèi)WBC百分率分類(lèi)法僅僅是顯示各系細胞的相對比例。如在某一系細胞數量明顯增多時(shí)，其在WBC總數中所占百分率將會(huì )相應提升。屆時(shí)，其他幾系的細胞數量即使沒(méi)有發(fā)生明顯變化，也會(huì )因在WBC總數中所占比例下降而百分率下降。因此，在分析WBC分類(lèi)結果時(shí)，更需要認真參考各類(lèi)WBC的絕對計數變化。NE絕對計數(actualneutrophilscount，ANC)的正常值范圍約為(2.0～5.0)×109/L，部分健康人也可在(1.5～2.0)×109/L。由于嬰幼兒處于淋巴系統發(fā)育旺盛階段，LY絕對計數可明顯增多，即使ANC無(wú)明顯變化，LY也會(huì )占有較高百分率。所以，兒童期存在如表3所見(jiàn)大致變化規律。
在感染中毒、急性失血或溶血等，可出現WBC計數增高；多數病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病時(shí)，可導致WBC計數降低；但上述現象，多數是由于NE變化所致。白血病和兒童惡性實(shí)體腫瘤，多可導致WBC計數增高，外周血中可出現白血病細胞。在兒科臨床解讀血常規報告中的WBC及其分類(lèi)時(shí)，可注意下列幾個(gè)方面：①在參考各類(lèi)WBC變化時(shí)，當以細胞絕對計數為主，百分率為輔，尤其是ANC。②熟悉上述兒童期各年齡段，NE和LY百分率變化規律，不能參照化驗報告單上的成人標準值范圍。③以呼吸道和消化道感染為主的急性感染性疾病，占一般兒科門(mén)急診病例90%左右�；撔约毦腥径鄬NC增高，病毒感染常導致ANC降低。但是，在急性病毒感染初期，處于高熱等機體應激狀態(tài)時(shí)，也�？砂橛蠥NC暫時(shí)性增高，需要借助臨床表現與其他輔助檢查(如C反應蛋白等)予以鑒別。此外，某些革蘭陰性桿菌感染(如傷寒等)、嚴重感染膿毒癥時(shí)，也可出現ANC降低。④病毒感染之后，可有相當一段時(shí)間ANC處于較低水平，此時(shí)診斷各類(lèi)粒細胞減少癥需相當慎重�？赡托亩ㄆ陔S訪(fǎng)，如有可能見(jiàn)到以往ANC處于基本正常水平的化驗結果報告單，則基本上能夠除外家族性和遺傳性粒細胞減少癥。
Plt計數的參考值范圍為(100～300)×109/L。目前多數檢測儀器�？赏瑫r(shí)顯示與Plt體積大小相關(guān)的多項指標，如Plt體積分布寬度、平均Plt體積(MPV)、大Plt百分率等。然而只有在罹患某些Plt相關(guān)疾病時(shí)，Plt體積變化方具有較大的診斷與鑒別診斷價(jià)值。如Plt減少伴有MPV和大Plt比例增高，多提示為Plt破壞過(guò)多，多見(jiàn)于免疫性血小板減少性紫癜(或稱(chēng)特發(fā)性血小板減少性紫癜，ITP)。如Plt減少伴有MPV降低，多提示造血功能不全或衰竭，如再障和濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征(Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS)等。因此，上述有關(guān)Plt體積參數，在一般兒科非血液疾病的診治中，參考意義比較有限。Plt明顯下降，常提示導致血小板減少的血液系統疾病，如ITP、再障和白血病等。但在ITP時(shí)，多僅以血小板一系下降較為明顯。除非伴有嚴重出血或同時(shí)有營(yíng)養性貧血，一般并無(wú)RBC和HB下降，急性ITP還可出現ANC增高。但再障患兒多存在A(yíng)NC、RBC和HB降低。而急性白血病患兒，可出現貧血、WBC增高，以及原始或幼稚細胞等。某些病毒感染，也可導致Plt暫時(shí)性下降，但通常Plt下降程度和持續時(shí)間有限。如Plt持續低于正常值范圍，需要警惕血液病的可能，并進(jìn)行必要的檢查，以明確是否存在ITP、再障和白血病等疾病。根據上述疾病的診斷標準，均需要進(jìn)行骨髓檢查[3,4]。
特殊化驗指標及臨床意義
1網(wǎng)織紅細胞(Ret)。Ret是從骨髓中釋放到血循環(huán)中的比較新鮮的紅細胞，其數量和在RBC中所占百分率，可以間接反映骨髓中紅系造血程度和能力，對于各類(lèi)貧血癥的初步病因診斷，具有較高的參考價(jià)值。凡存在導致骨髓造血功能降低的疾病，如再生障礙性貧血(再障)、腎性貧血或嚴重營(yíng)養性貧血，可出現Ret降低。而導致紅細胞破壞過(guò)多的各類(lèi)溶血性貧血或在嚴重出血之后，誘發(fā)骨髓中紅系代償增生，或在營(yíng)養性貧血給予相關(guān)營(yíng)養制劑補充治療之后(如缺鐵性貧血給予有效鐵劑治療)，可見(jiàn)Ret明顯增高。正常情況下，Ret百分率占RBC的0.5%～1.5%；Ret絕對計數(ARC)為(20～60)×109/L。ARC較Ret百分率(%)更具有參考價(jià)值，但常需要醫師根據RBC計數×Ret百分率獲得檢測結果。Ret并非血常規檢查中的常規項目，如有臨床需求，可在化驗血常規之前提出檢測要求，一并采集血標本進(jìn)行檢測。
2有核紅細胞。有核紅細胞為Ret更為早期的細胞，多數是在紅系造血功能極度旺盛階段，即將成熟的幼稚紅細胞尚未消除細胞核，即被釋放到外周血中，多見(jiàn)于急性溶血性貧血。
3異形淋巴細胞。異形淋巴細胞(異淋)在某些特殊情況下，使正常成熟淋巴細胞發(fā)生原始或幼稚細胞化，并出現相應的形態(tài)學(xué)改變。鏡下可見(jiàn)細胞和細胞核體積增大，細胞漿顏色加深，出現空泡等。異淋多見(jiàn)于病毒感染或藥物影響，尤其是EB病毒感染所致的傳染性單核細胞增多癥的主要診斷依據之一。異淋與白血病時(shí)外周血出現原始或幼稚細胞的性質(zhì)完全不同，前者是在特殊情況下的淋巴細胞“返祖現象”，而后者是由于淋巴細胞惡性變，細胞成熟障礙，始終處于原始或幼稚階段，并極度增殖，凋亡滯緩。兩者在形態(tài)學(xué)上也有明顯差異可資鑒別，故一般化驗報告中會(huì )有明確區分。
4幼稚或原始細胞。白血病患兒因骨髓中惡性血細胞極度增殖，并逐漸釋放到外周血中，故外周血原始細胞增多，是白血病的重要診斷依據。但由于受到外周血檢測的技術(shù)條件限制，經(jīng)常難以區分原始細胞的性質(zhì)，無(wú)法判定究竟來(lái)源于淋巴系統或髓系系統(粒細胞、單核細胞等)。但粒系各階段幼稚細胞在形態(tài)學(xué)上具有比較明顯的特征，如果檢測結果能夠比較明確的顯示為中幼粒細胞、晚幼粒細胞或稈狀核細胞，且較成熟的細胞百分率逐級高于前期細胞(無(wú)成熟障礙)，則�？梢�(jiàn)于感染等導致粒細胞系統明顯增殖時(shí)，而不一定提示為白血病。
血常規解讀常見(jiàn)問(wèn)題與對策
1信息量大易致疏漏。血常規報告單上的項目和數據較多，在各種疾病診斷過(guò)程中，觀(guān)察化驗結果的重點(diǎn)各異，容易導致某些重要數據的遺漏。如在重點(diǎn)關(guān)注某一系血細胞時(shí)，忽略其他二系的情況，尤其是在患兒感染發(fā)熱期間，常易在關(guān)注WBC及其分類(lèi)時(shí)，遺漏可能同時(shí)存在的紅細胞系和血小板系的異常變化，而導致誤診或漏診。
2儀器正常值范圍預設缺陷。各類(lèi)常用儀器測定后所打印的血常規化驗報告單上，各項指標所顯示的正常值范圍，均為成人標準。兒童處于生長(cháng)發(fā)育期，血細胞各項數據的正常范圍將隨年齡增長(cháng)而改變。如果檢測數據處于該患兒年齡段的正常水平，但已超過(guò)儀器預設正常值范圍，報告單上仍會(huì )出現“顯示異�！钡姆�，易致臨床誤導。
3儀器型號與結果差異。不同型號的檢測儀器間的正常值范圍可存在一定差異。因此，在對比兩種不同型號儀器的檢測結果時(shí)，需要在同時(shí)參考該兩種儀器的正常值范圍的基礎上，進(jìn)行客觀(guān)分析判斷，而不是將兩者的數據直接進(jìn)行對比。
4血細胞計數生理波動(dòng)易被忽視。正常人的血細胞計數存在晝夜生理變化現象，尤其是ANC容易受到軀體活動(dòng)、精神緊張或應急狀態(tài)等因素影響，而出現短期內明顯上升。因此，在發(fā)現ANC增高而診斷感染時(shí)，需要除外可能導致ANC增高的其他因素。紅細胞計數和血紅蛋白值，也會(huì )受到飲水、進(jìn)食和排尿等可導致體液量、血液濃縮或稀釋等變化的因素影響，而產(chǎn)生檢測結果的變化。
5檢測誤差難以避免。檢測儀器工作狀態(tài)和質(zhì)量控制管理是否正常，以及采血方法與過(guò)程是否規范和順利，均可能明顯影響化驗結果的準確性。因此，臨床常會(huì )發(fā)生患兒當天在不同醫院檢測的同項目指標結果存在不同程度的差異，增加臨床分析難度。
綜上所述，兒科醫師在解讀血常規報告時(shí)應注意以下幾點(diǎn)：①不能僅以化驗報告單上的成人參考值為依據。因兒童期的WBC和ANC正常范圍與成人標準可存在較大差異，對于嬰兒期的ANC判斷尤需謹慎。②各種白細胞分類(lèi)解讀，應重點(diǎn)關(guān)注絕對計數，而不能僅以百分率高低作為依據。③小年齡兒童的貧血診斷標準與大兒童和成人不同，尤其是小嬰兒可能存在生理性貧血。④需要綜合判斷各項數據，準確解讀和分析其臨床意義，應避免誤導臨床診治或對患兒家長(cháng)作不恰當的解釋?zhuān)瑢е抡`診和(或)誤解。（本文作者：謝曉恬 單位：同濟大學(xué)附屬同濟醫院兒科）
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