對中國外科周理念的認識論文

　　一、正確傳承

　　外科是理論和實(shí)踐相結合的綜合學(xué)科。傳統術(shù)式的存在源于最初術(shù)者設計的理性思考和臨床實(shí)踐的正確結合，如果不了解手術(shù)原理，就會(huì )產(chǎn)生曲解甚至誤解。以Bassini疝修補術(shù)為例，這一術(shù)式可謂劃時(shí)代的疝外科治療方法，在當今無(wú)張力疝修補術(shù)式層出不窮的今日仍有重要一席之地。但是多數外科醫生在處理腹股溝管后壁時(shí)，不能正確縫合腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜三層結構。而這三層結構正是Bassini疝修補術(shù)之所以久經(jīng)考驗的基礎所在。目前無(wú)張力疝修補術(shù)已成為疝治療中心日間手術(shù)，Bassini疝修補術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式仍有其存在的價(jià)值。然而B(niǎo)assini疝修補術(shù)臨床具體操作中存在一些不經(jīng)意的修改或省略，表現為：(1)省略切開(kāi)腹橫筋膜，導致后壁修補不確切；(2)省略切開(kāi)提睪肌，導致不能正確找到和處理疝囊-1J。上述因素導致疝修補效果大打折扣。因此外科醫生有必要對經(jīng)典術(shù)式的由來(lái)進(jìn)行系統回顧學(xué)習，以達到正確傳承的目的。

　　二、及時(shí)創(chuàng )新

　　外科創(chuàng )新包括技術(shù)創(chuàng )新和理論創(chuàng )新，理論創(chuàng )新指導技術(shù)創(chuàng )新，時(shí)效性更為重要。以全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorecta!excision，TME)為例，它是1982年Heald等【2o提出的直腸癌根治技術(shù)，經(jīng)過(guò)近30年的臨床實(shí)踐驗證，這一術(shù)式已成為低位直腸癌手術(shù)切除的“金標準”。目前越來(lái)越多的中國外科醫生接受了TME術(shù)式。繼TME之后，近年Hohenberger等¨o又提出了全結腸系膜切除(completemesocolicexcision，CME)的概念：直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，根部充分暴露供應血管并結扎。本次外科周會(huì )議上，部分外科醫生對此提出質(zhì)疑：該術(shù)式在臨床中已被應用，不能稱(chēng)之為新理論。癥結正在于此，CME的理論系統地規定和明確了結腸癌所要遵循的根治性原則，但是此前外科醫生并沒(méi)有進(jìn)行歸納和總結。CME的提出體現了Hohenberger的理論創(chuàng )新時(shí)效性。如何能在臨床上達到無(wú)血技術(shù)，怎么能找到潛在的'無(wú)血管胚胎性解剖間隙，即Heald所稱(chēng)的“神圣平面”(holyplane)，達到解剖性切除的目的，需要孜孜不倦追求精湛技術(shù)的精神。外科中的甲狀腺、乳腺、胃腸、肝膽胰脾等臟器切除仍需大家繼續探索最佳的holyplane，達到精準、微創(chuàng )的效果。

　　三、制定規范

　　目前，針對外科疾病，美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò )、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì )，日本各種疾病規約，歐洲腫瘤內科學(xué)會(huì )和歐洲臨床腫瘤年會(huì )都有相應的臨床指南，而且定期更新，有效、合理地控制了醫療費用，加強了衛生服務(wù)質(zhì)量，對指導臨床工作具有重要的意義。我國是擁有13億人口的大國，病種及患者數量在世界范圍內居前列，這是制定符合中國國情的疾病規范的基礎和優(yōu)勢所在。沒(méi)有相應的規范會(huì )導致疾病診治過(guò)程中的盲目性，這體現在臨床中的某些方面。譬如，在強調微創(chuàng )的今天，某些醫院保膽手術(shù)呈現過(guò)激勢頭，部分外科醫生甚至自豪地說(shuō)保膽手術(shù)達到膽囊手術(shù)的80％。其中有些醫院為了迎合患者盲目保膽的需求，沒(méi)有理性分析便不加選擇地進(jìn)行保膽手術(shù)。這是一種嚴重有悖微創(chuàng )理念的行為。保膽需要指征，需要理性，需要循證醫學(xué)的支持，需要相應規范的指導。再如，對于一些癌癥患者，是采取姑息保守治療，還是悉數采取新輔助化療?是錦上添花地增加一絲希望，還是雪上加霜的過(guò)度醫療又如，某些專(zhuān)科醫院醫生自稱(chēng)一天施行癌癥根治術(shù)達7、8臺，甚至10余臺。試問(wèn)，一臺真正達到規范性癌癥根治的手術(shù)時(shí)間乘以手術(shù)臺數是否超過(guò)8h、12h甚至24h?如此手術(shù)量，產(chǎn)生的結果無(wú)非有二：要么手術(shù)輕率了事，要么醫生精疲力竭，不利于后續工作。上述情況都是沒(méi)有制定相應規范的結果。當然，指南、規范的制定過(guò)程需要系統的研究和嚴格的論證，這一過(guò)程是極其費時(shí)費力的。制定適合我國國情的醫學(xué)指南，需要摒棄各自為政的狹隘心理，按照資源共享的原則，按病種分類(lèi)將電子病歷形式的信息定期傳輸至相應的國家數據交換中心，對指南的制定及修訂有重要的價(jià)值。上述建議只是拋磚引玉，我們期望獨立的、符合中國國情的臨床規范越來(lái)越多。

　　四、全面提高

　　當前，做一名合格的外科醫生應學(xué)習黃志強院士與時(shí)俱進(jìn)的精神。黃志強院士雖已90歲高齡，仍孜孜不倦地學(xué)習和接受新知識、新理論、新技術(shù)。外科醫生素質(zhì)和技術(shù)的全面提高，必須以詳細的臨床資料為前提，對每一例疑難病例的基本資料、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)資料、病情變化、處理方式及結局要進(jìn)行系統性回顧。有條件的外科醫生要對自己做的手術(shù)，以手術(shù)錄像的形式進(jìn)行歸納總結，同時(shí)要拋棄萬(wàn)一手術(shù)失敗留下證據的狹隘心理，只有這樣才能達到心中有層次，手中有分寸的境界。同時(shí)外科醫生技能的提高不能局限在圍手術(shù)期的綜合治療，還要重視圍手術(shù)期術(shù)后的序貫治療。比如，要了解甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺素抑制治療方案及檢測甲狀腺球蛋白指標變化的意義；對胃癌、結直腸癌的術(shù)后化療方案的選擇有清晰認識；對于結直腸癌術(shù)后肝轉移患者的治療要采用多學(xué)科綜合治療HJ，使腫瘤治療的理念、策略和模式不斷地完善，盡可能提高療效。

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