勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)（精選16篇）
在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍的社會(huì )，申請書(shū)與我們不再陌生，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。相信許多人會(huì )覺(jué)得申請書(shū)很難寫(xiě)吧，以下是小編精心整理的勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 1
申請人：_____重慶_____機械制造有限公司，住所地：______市____區______號；法定代表人：_____周某，聯(lián)系電話(huà)：____________
被鑒定人：______________，女，出生于_______年_____月_____日，住址：_______市_____區龍_____組；聯(lián)系電話(huà)：_____
請求事項：_____再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_____
本申請人于_____年5月18日收到_____區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：_____
1、沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為：_____"左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學(xué)第一附屬醫院（即重慶市西南醫院）治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_____
1、左食指末節毀損傷；
2、左食指中節軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的'情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—_____年）玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—_____年）玖級17款規定是：_____一手食指2～3節缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于_____年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市_____區勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之沙勞社傷險認決字（_____年）第375號《工傷認定決定書(shū)》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)_____區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為_(kāi)____區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 2
申請人：_____，男，_____年_____月_____日生，漢族，住____市_____路___號，系___有限公司職工。
委托代理人：_____，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________
請求事項：_____
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_____
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的'另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_____骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于_____年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年6月3日好轉出院，出院診斷為：_____尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 3
申請人：西________有限公司，地址：___________
法定代表人：______公司董事長(cháng)
委托代理人：______
被申請人：______，男，1970年5月20日生，住____縣身份證號：____________
申請事項
申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于_____年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定
事實(shí)和理由
_____年3月3日申請人與______簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自_____年3月5日至_____年3月5日止由______承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，______雇傭______負責水泥搬運工作，這是______個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然_____年3月14日______受傷，但因申請人與______無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后____縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于_____年12月6日作出關(guān)于確認______與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于_____年12月9日作出了吉人社工傷認字「_____」第____號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于_____年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的`職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。
根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，____縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于_____年12月6日作出關(guān)于確認______與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論;
此致
______省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
_____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 4
申請人：_______，男，1987年____月____日出生，漢族，現住_____市_____鎮____村，山東________有限公司職工。電話(huà)：_____
請求事項
請求依法對申請人在_____年____月____日的'受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請人是山東____有限公司職工，_____年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在_____年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會(huì )保障局于_____年5月25日作出________號工傷認定決定書(shū)認定申請人在_____年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關(guān)規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人在_____年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
此致
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
_____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 5
工傷職工姓名:___
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì )下___村 __ 號
申請人名稱(chēng):______
申請人聯(lián)系電話(huà):
用人單位名稱(chēng)及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時(shí)間:
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:____年____月____日，傷殘玖級申請再次鑒定的'事實(shí)與理由____年____月____日_____ 時(shí)左右，申請人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往______市人民醫院住院治療。 ____年____月____日，__市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書(shū)。 ____年____月____日，______市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出了麗勞 鑒辦__號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書(shū)認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，______市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的麗勞鑒辦 86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
_____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 6
申請人：_____，男，1963年4月28號出生，漢族，系______前程人力資源有限公司員工。
因_____年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。_____年12月23日復旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 _____年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于_____年8月24日經(jīng)浙江省______海寧市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
此致
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
_____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 7
申請人：______，女，1973年3月24日生，漢族，是_____鎮第__小學(xué)的'一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： _____年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請人______老師負責組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著(zhù)地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報告校長(cháng)，聯(lián)系120，當場(chǎng)送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫院住院治療20天，于_____年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
_____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 8
申請人：_____
職工姓名：_____性別：_____年齡：_____
身份證號碼：_____
用人單位：_____
職業(yè)/工種/工作崗位：_____
事故時(shí)間：_____
事故地點(diǎn)：_____
診斷時(shí)間：_____
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
此致
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
_____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 9
一、申請人個(gè)人信息
姓名：______
性別：男
年齡：35歲
身份證號：__________
聯(lián)系電話(huà)：__________
所在單位：____公司
職位：____
二、疾病情況簡(jiǎn)介
我是一名在____公司擔任技術(shù)員的職工，自從去年底開(kāi)始，我突然感到全身乏力，出現了無(wú)法解釋的體重下降、持續性疲勞、食欲不振等癥狀。經(jīng)過(guò)多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫生告知我需要進(jìn)行全面治療，并且治療期間勞動(dòng)能力會(huì )受到嚴重限制。
三、病情診斷證明
根據醫院所開(kāi)出的診斷證明，經(jīng)過(guò)詳細的病情檢查和專(zhuān)家會(huì )診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長(cháng)時(shí)間的.治療和恢復期。治療過(guò)程中，藥物和化療會(huì )導致身體虛弱、免疫力下降，因此無(wú)法正常履行工作職責。
四、工作單位及工作評價(jià)
我所在的公司是一家____公司，主要負責軟件開(kāi)發(fā)和技術(shù)支持工作。我本人在公司從事技術(shù)員的工作，主要負責軟件的編寫(xiě)和升級。在工作期間，我一直保持良好的工作態(tài)度和高效的工作能力，得到了上級和同事的一致好評。
五、治療方案及影響工作能力的具體情況
惡性淋巴瘤的治療需要進(jìn)行放化療、手術(shù)以及藥物治療。這些治療過(guò)程會(huì )導致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據醫生的建議，我需要進(jìn)行長(cháng)期治療，并且需要在治療期間避免過(guò)度勞累和壓力，以充分恢復體力和提高治療效果。
由于治療期間無(wú)法保證穩定的工作狀態(tài)，我的工作能力和效率將會(huì )受到嚴重影響。我無(wú)法像之前那樣投入大量時(shí)間和精力來(lái)完成工作任務(wù)，也無(wú)法保證工作結果的質(zhì)量和準確性。這對于公司來(lái)說(shuō)是不利的，因為技術(shù)員在項目開(kāi)發(fā)和升級中起到了非常重要的作用。
六、勞動(dòng)能力鑒定申請理由
基于上述病情和治療方案的詳細情況，我希望能夠得到勞動(dòng)能力的鑒定，以確保我的利益和權益。勞動(dòng)能力鑒定可以為我提供法律依據和適當的保障，在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補償，以應對醫療費用和生活開(kāi)銷(xiāo)的壓力。
七、申請人簽名與日期
特此申請勞動(dòng)能力鑒定，希望能夠得到相關(guān)部門(mén)的認可和支持，確保有關(guān)權益的保護和維護。謝謝！
此致
________市中原區人民法院
申請人：
__________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 10
申請人：_________，男，漢族，_________年11月18日生，住鄭州市管城區十八里河鎮東吳河村。
依法申請鑒定被告河南省________建筑安裝工程公司向法庭提交的“收到條”中的簽名‘_________’三個(gè)字不是申請人本人所簽，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
被告河南省________建筑安裝工程公司向法庭提交簽有申請人名字的'“收到條”一份（收到條的內容：今收到河南省________建安公司鋼材款50000元，_________年9月15日，_________），該收到條的內容及簽名均不是申請人所寫(xiě)。收到條上的簽名筆跡與申請人平時(shí)的簽名筆跡從運筆、筆畫(huà)交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結構等均有明顯的不同、區別，可以清楚的看到該收到條上的筆跡系他人摹仿申請人筆跡所形成的。況且，被告購買(mǎi)申請人鋼材后，申請人從沒(méi)有受到過(guò)被告五萬(wàn)元的鋼材款。
至此，為使法院依法查明本案事實(shí)，追究嫌疑人摹仿、偽造申請人筆跡的法律責任，故申請人特依法申請筆跡鑒定。
此致
________市中原區人民法院
申請人：
__________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 11
申請人：____市________工程有限責任公司，住址____市米東區博瑞新村56號樓3單元102室。
法定代表人：____________，公司總經(jīng)理。
被申請人：___________，男，哈族，1976年6月13日出生，現住____________煤礦生活區，電話(huà)：____。
被申請人：____________，男，漢族，1978年7月15日出生，現住____迎賓路北八巷5號，電話(huà)：____。
申請事項：請求依法對申請人提供的“事故經(jīng)過(guò)說(shuō)明”證據中簽名及日期筆跡為被申請人艾____________所寫(xiě)。
事實(shí)與理由：被申請人____________訴申請人及被申請人艾____交通肇事人身?yè)p害賠償一案，現由貴受理并審理。在審理中，申請人向法庭提供了由被申請艾____簽署的《事故經(jīng)過(guò)說(shuō)明》書(shū)面證據，被申請人艾____否認該證據中“阿克凡”及“____________”的簽名及日期筆跡不是其所寫(xiě)，因該證據關(guān)系到本案事實(shí)真相，以及將極大影響賠償責任的`確定，因此，申請人特提起筆跡鑒定申請，請人民法院準許。
此致！
____________縣人民法院
申請人：
___________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 12
申請人：
住所地：
法定代表人：
委托代理人：
申請事項：
請求二審法院對被上訴人一審提交的證據：由_________年5月2日與_________年元月4日分別以擔保人名義所行成的兩張借條的真實(shí)性做出司法鑒定：
第一、該兩張借條書(shū)寫(xiě)內容與落款_______年_______月_______日所形成的時(shí)間做出鑒定；
第二、該借書(shū)些內容與蓋章的先后順序做出鑒定。（字壓章還是章壓字）
第三、借條書(shū)寫(xiě)內容與擔保人“________”的簽名是否屬于同一人__________所寫(xiě)做出鑒定。
事實(shí)與理由：
_________年2月20日被上訴人起訴申請人要求償還他們的款項，一審時(shí)被上訴人稱(chēng)該借條是后蓋的章，既然如此那么應該時(shí)章壓字了，但時(shí)從肉眼就可以看出時(shí)字壓章。說(shuō)明原告在說(shuō)謊！申請人從來(lái)沒(méi)有借過(guò)被上訴人的錢(qián)，更沒(méi)有讓______做過(guò)什么擔保人。但內蒙古自治區清水河縣人民法院（_________）清法民初字第54號民事判決書(shū)不顧事實(shí)卻認定了兩張借條的`真實(shí)合法性，并據次判決清水河縣新崗冶煉有限責任公司敗訴。
事實(shí)上該兩張借條是_________年由原告在起訴時(shí)偽造的，為了能準確查明事實(shí)，確保判決的合法性、公正性，申請人請求二審法院對以上請求鑒定事項做出公正合法的鑒定。
此致
________市中級人民法院
申請人：
_________年_________月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 13
申請人：_________
申請事項：撤銷(xiāo)對申請人_________的勞動(dòng)能力鑒定結論。
申請人因_________原因，造成身體部分器官受損，需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。在鑒定過(guò)程中，_________鑒定機構根據_________鑒定程序，對申請人的勞動(dòng)能力進(jìn)行了鑒定。鑒定結論為：申請人的勞動(dòng)能力等級為_(kāi)________。
現申請人認為：
1._________鑒定機構在勞動(dòng)能力鑒定過(guò)程中，存在以下不當行為：
(1)鑒定程序不合法，未按照《勞動(dòng)能力鑒定結論評審程序》進(jìn)行評審，導致鑒定結論不科學(xué)、不公正；
(2)鑒定人員缺乏專(zhuān)業(yè)技能和工作經(jīng)驗，對申請人的'勞動(dòng)能力等級鑒定不準確。
2.上述不當行為給申請人造成了不必要的經(jīng)濟損失和人身傷害，導致申請人的合法權益受到侵害。
因此，申請人請求撤銷(xiāo)對申請人_________的勞動(dòng)能力鑒定結論，重新進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
此致
________市中級人民法院
申請人：
_________年_________月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 14
申請人：
工傷職工____，男，現年______歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
_____年____月____日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷 (認定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，主要表現為:
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
(2)頸椎活動(dòng) 受限;
(3) 雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
此致
________市中級人民法院
申請人：
_________年_________月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 15
申請人：________,性別，__________年__________月__________日生，民族，住__________市__________路__________號，系____________職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
______年__________月__________日______時(shí)左右，申請人在從事單位__________中，被______傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往______醫院治療，醫生診斷為：____________等。在______醫院住院治療__________天，于______年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，______生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________
_____________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 16
申請人：
住址：
身份證號碼：
聯(lián)系方式：
申請事項：
依法申請鑒定：_________年5月6日從申請人的銀行帳號中取出25000美元的儲蓄取款憑條上的`簽名，是由被告所代簽，不是申請人本人所簽。
事實(shí)與理由
申請人與被告因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調取的_________年5月6日取款憑條上的朝魯門(mén)三個(gè)字，不是申請人自己所簽，而是由被告代簽的。
當時(shí)申請人與被告之間是男女朋友（戀愛(ài)關(guān)系），被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)可以炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了25000美元，并存進(jìn)了其自己的帳戶(hù)，朝魯門(mén)三個(gè)字是由被告蘇日婭代簽的另根據銀行的外匯管理規定，當日提取外匯不得超過(guò)10000美元。只有內部員工才有機會(huì )可以提取。
現為了便于法庭查清本案的事實(shí)，確認是被告從申請人帳戶(hù)中取出了25000美元的事實(shí)，故申請人特依法申請筆跡鑒定。
此致
________市中原區人民法院
申請人：
__________年____月____日
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