勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)

　　隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編為大家收集的勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)1

　　申請人：xxxx,性別，xxxxx年xxxxx月xxxxx日生，民族，住xxxxx市xxxxx路xxxxx號，系xxxxxx職工。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　xxx年xxxxx月xxxxx日xxx時(shí)左右，申請人在從事單位xxxxx中，被xxx傷，經(jīng)xxxxx市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往xxx醫院治療，醫生診斷為：xxxxxx等。在xxx醫院住院治療xxxxx天，于xxx年xxxxx月xxxxx日出院。申請人由于身體xxxxx遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，xxx生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　x勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：xxxx

　　x年xxxxx月xxxxx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)2

　　申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)___________。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的.裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

　　為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：___

　　20__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)3

　　工傷職工姓名:___

　　性別:男;

　　年齡:___ 歲 ;

　　籍貫: ___省__市;

　　職業(yè):____;

　　身份證件號碼:_;

　　家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì )下___村 __ 號

　　申請人名稱(chēng):

　　申請人名稱(chēng):__

　　申請人聯(lián)系電話(huà):

　　申請人聯(lián)系電話(huà):

　　用人單位名稱(chēng)及地址:

　　用人單位名稱(chēng)及地址:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否

　　工傷認定時(shí)間:

　　工傷認定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:

　　收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級

　　申請再次鑒定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出了麗勞 鑒辦__號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

　　2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;

　　3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書(shū)認定 申請人為玖級傷殘。

　　申請人認為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的'麗勞鑒辦 86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:

　　1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。

　　2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

　　基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人:

　　__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)4

尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)5

___勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　傷（患）者：性別：年齡：

　　身份證號碼：受傷時(shí)間：

　　受傷部位：工傷認定書(shū)編號：

　　個(gè)人社保號：所在單位：

　　現申請做：鑒定。

　　申請人簽名：（或單位蓋章）

　　年 月 日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)6

　　申請人：江西xxxx有限公司地址：

　　法定代表人：xxx公司董事長(cháng)

　　委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師

　　被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定

　　事實(shí)和理由

　　20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負責水泥搬運工作，這是xxx個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。

　　后xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的`回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。

　　根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論;

此致

　　江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：江西xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)7

　　申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的.裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

申請人：

20xx年x月x日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)8

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的.勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)9

　　申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的.裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

　　為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)10

　　工傷職工姓名:___;

　　性別:_

　　年齡: _歲

　　籍貫: __省__市

　　職業(yè)：__;身份

　　證件號碼：_________;

　　家庭住址：________

　　申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：___;

　　申請方聯(lián)系電話(huà)：________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_

　　用人單位名稱(chēng)及地址：___

　　工傷認定時(shí)間：__年__月__日

　　收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級

　　申請再次鑒定的.事實(shí)與理由： (內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)

　　申請方：___

　　申請日期：__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)11

　　申請人：xxxx，地址：xxxx號,法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：x。

　　被申請人：xxxx，女，19xxxxx年12月xxxxx日出生，單位：xxxx，身份證號碼：xxxxxx，住址：xxxx號，郵編：xxxxxx，電話(huà)：xxxxx。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年xxxxx月xxxxx日被申請人因工受傷。20xx年xxxxx月xxxxx日，天津市xxxxx區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的.真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

此致

　　天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：xxxx

　　xxxx年xxxxx月xxxxx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)12

濟南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮xx村，山東xxxx有限公司職工。電話(huà)：

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的'受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書(shū)認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關(guān)規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

申請人：高xx

　　20xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)13

xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工�，F申請對本人因工傷事故導致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　xxxx年xx月xx日，本人在xxx過(guò)程中受傷，隨即就醫治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正�；顒�(dòng)受限，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)14

　　工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________

　　申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：___;申請方聯(lián)系電話(huà)：________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_

　　用人單位名稱(chēng)及地址：___工傷認定時(shí)間：__年__月__日

　　收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級

　　申請再次鑒定的事實(shí)與理由

　　(內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的'時(shí)間)

　　申請方：___

　　__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)15

　　申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x小學(xué)的一名教師。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著(zhù)地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報告校長(cháng)，聯(lián)系120，當場(chǎng)送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的'勞動(dòng)功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：xxx

　　20xx年3月28日

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