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職工醫療保險調查報告
根據《重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于開(kāi)展就業(yè)和社會(huì )保險專(zhuān)項調查的通知》(渝勞社辦發(fā)[XX]160號)文件要求，我中心組織相關(guān)人員對XX年以來(lái)醫療保險的情況進(jìn)行了調查統計，現將情況報告如下：
一、 基本情況：
我縣于XX年起開(kāi)始施行城鎮職工醫療保險。截止XX年6月，參加城鎮職工基本醫療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動(dòng)了城鄉居民合作醫療保險，城鎮居民正在參保過(guò)程中，估計參保人數共計33萬(wàn)人(其中城鎮居民4萬(wàn)人，農村居民29萬(wàn)人)。
二、存在的主要問(wèn)題：
(一)基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大(為便于分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金，因為個(gè)人賬戶(hù)基金實(shí)際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱(chēng)為統籌基金)。
我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長(cháng)速度為6%，而基金支出的平均增長(cháng)速度為33%。
我縣基本醫療保險統籌基金收支的突出矛盾從XX年開(kāi)始表現出來(lái)，XX年全年統籌基金收入446.29萬(wàn)元，支出423.93萬(wàn)元，當年余額僅為22.36萬(wàn)元，表示當年收支已經(jīng)達到失衡的邊緣。XX年，統籌基金收入597萬(wàn)元，支出667萬(wàn)元，當期余額-70萬(wàn)元。XX年，醫療保險統籌基金收入577萬(wàn)元，支出465萬(wàn)元，當年結余112萬(wàn)元，結余數額很小。按此趨勢發(fā)展，預測我縣基本醫療保險統籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫療保險運行情況看，我縣基本醫療保險統籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調整。
(二)存在問(wèn)題的主要原因。通過(guò)對運行以來(lái)的各方面進(jìn)行全面分析，出現這一突出問(wèn)題的原因主要有以下幾個(gè)：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險，屬于個(gè)性原因。
(1)參保規模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。
�、賲⒈Ｒ幠Ｐ�，形成我縣基本醫療保險的固有風(fēng)險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬(wàn)人，比其他許多縣都少。保險這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數法則”，即規模越大，風(fēng)險越小，所以，我縣基本醫療保險的風(fēng)險本身較大。
�、诨鹫骼U基數使我縣基本醫療保險的風(fēng)險進(jìn)一步擴大。我縣基本醫療保險實(shí)行的是單基數征繳，即基本醫療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數;同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費用，退休職工個(gè)人不繳費(除大額醫療基金人月均繳2元外)。與其他一些區縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數與雙基數的問(wèn)題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數繳費，就是退休職工個(gè)人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬(wàn)元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長(cháng)。
(2)報銷(xiāo)政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫療保險的費用報銷(xiāo)政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報銷(xiāo)率為醫療總費用的78.1%(包括醫療補助)，在全市處于高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實(shí)行醫療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷(xiāo)政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工“過(guò)分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。
�、倩踞t療補助政策影響。(按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決;補助辦法是對報銷(xiāo)比例較低的情況進(jìn)行補助，提高總體報銷(xiāo)水平)。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫療保險基本政策(暫行辦法)中對住院“門(mén)檻費”和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風(fēng)�？梢哉f(shuō)，對起付線(xiàn)和轉院自付部分的補助促進(jìn)了小病住院和盲目轉院的發(fā)生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院(此處指一次住院醫療費用總額在800元以下的;此種情況在醫療補助政策實(shí)行前由于個(gè)人支付比重高，一般情況不住院治療)159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫療補助是重要因素之一。實(shí)行醫療補助政策后，住院費用報銷(xiāo)的起付點(diǎn)實(shí)際上大幅度下降(我縣暫行辦法中設置的起付線(xiàn)為一級醫院509元、二級醫院727.4元、三級醫院872.88元;實(shí)行補助后，實(shí)際支付的起付線(xiàn)僅有設置起付線(xiàn)的20%左右)。設置起付線(xiàn)的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補助后的起付線(xiàn)基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來(lái)，住院一次的最低費用為14
1.29元，遠遠低于起付線(xiàn)，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫療基金，同時(shí)這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個(gè)人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長(cháng)快還有一個(gè)重要原因是報銷(xiāo)比例高，部分職工生病后首選住院。
b、轉往統籌區外的高級醫療機構就醫的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫療補助政策的實(shí)施，使轉外就醫的自付部分由10%降低為實(shí)際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫院就醫的問(wèn)題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉外就醫分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫醫療費用總額分別為56.2萬(wàn)元、147.1萬(wàn)元、383.4萬(wàn)元，兩項指標均逐年大幅上升。XX年、XX年轉外就醫人次占總住院人次分別達到20.7%和22%�？h外醫療機構住院醫療費用發(fā)生額占總住院費用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫療補助政策出臺以前多數參保職工是不會(huì )選擇轉外就醫的，因為首先要自付10%的醫療費。從其他區縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實(shí)際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。
�、谔厥饧膊箐N(xiāo)政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門(mén)診費用支出83.5萬(wàn)元，為當年統籌基金支出的170%。通過(guò)與其他區縣政策的比較，我們認為主要問(wèn)題出在我縣對特殊疾病門(mén)診費用沒(méi)有實(shí)行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬(wàn)元。同時(shí)，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了“門(mén)檻”費，這樣，特殊疾病的報銷(xiāo)平均比例很高，這是其他區縣無(wú)法望我之項背的。特殊疾病門(mén)診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門(mén)診費用的增長(cháng)成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長(cháng)點(diǎn)。
�、蹅�(gè)人賬戶(hù)政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬(wàn)元，累計劃入個(gè)入賬戶(hù)1867.76萬(wàn)元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶(hù)。南川、梁平等區縣由于實(shí)行了雙基數，退休職工個(gè)人賬戶(hù)的來(lái)源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶(hù)(退休和在職工)占統籌基金的比例比我縣低。
�、芙y籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬(wàn)元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬(wàn)元，其中萬(wàn)州為2.2萬(wàn)元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。
(3)醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強醫療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫療機構考核辦法。今年以來(lái)更是加大力度，先后查處了多起違規事件，并嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由于醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
(1)藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長(cháng)。這是每個(gè)縣都存在的問(wèn)題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長(cháng)的重要原因。醫療保險施行以為，重慶市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷(xiāo)藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報銷(xiāo)醫療項目，使醫療費用呈自然增長(cháng)。同時(shí)，也有個(gè)別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長(cháng)的原因，例如，以前醫生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動(dòng)或是為求速效，醫生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶?jì)r(jià)格昂貴的藥物。
(2)還有一個(gè)帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫療保險的基本政策是基于構建和諧社會(huì )和建立健全社會(huì )保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問(wèn)題作了特殊的優(yōu)惠的規定，對這部分人群參加醫療保險的風(fēng)險，從政策出臺的時(shí)候起就已經(jīng)暗示由政府來(lái)承擔。換句話(huà)說(shuō)，基本醫療保險政策從一出臺就隱含著(zhù)特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來(lái)的風(fēng)險，這個(gè)風(fēng)險由于是政府沒(méi)有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險應該由政府承擔。這個(gè)風(fēng)險表現在具體的運行過(guò)程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來(lái)源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉干”參保職工42人，其醫療費用由財政兜底。
綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問(wèn)題，出現問(wèn)題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷(xiāo)水平是建立在高于我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的;基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。
(三)解體企業(yè)職工醫療保險問(wèn)題。一是目前醫療保險除靈活就業(yè)人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫療保險接續問(wèn)題沒(méi)有很好解決。二是醫療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫療保險問(wèn)題。按以前的政策，我縣于1993年開(kāi)始運行車(chē)有企業(yè)大病統籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時(shí)，對達到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒(méi)有解決好醫療保險的接續問(wèn)題。
(四)醫療保險信息建設的全市化沒(méi)有解決。由于各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進(jìn)行了與縣內醫療機構進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫療機構沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷(xiāo)的工作量。
(五)醫療保險統籌區域過(guò)小，基金運行風(fēng)險較大。
三、 建議
(一)醫療保險報銷(xiāo)水平提高需要小步進(jìn)行。
(二)建議通過(guò)調整政策，減少個(gè)人賬戶(hù)的比例。
(三)對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達退休年齡的職工的醫療保險問(wèn)題作出明確處理辦法。
(四)建議加快全市醫療保險信息平臺建設，解決區縣不能與重慶的醫療機構聯(lián)網(wǎng)的問(wèn)題。
(五)建議加快醫療保險市面市級統籌步伐。
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