- 相關(guān)推薦
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案（通用15篇）
為了確保事情或工作有效開(kāi)展，時(shí)常需要預先開(kāi)展方案準備工作，方案是在案前得出的方法計劃。方案要怎么制定呢？以下是小編為大家整理的老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 1
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的.負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區20xx年創(chuàng )省級慢病示范區領(lǐng)導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專(zhuān)人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
一、老年人管理、督導
1、對轄區65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢(xún)指導和干預，進(jìn)行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪(fǎng)至少4次，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力、運動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門(mén)診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽(tīng)力、運動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專(zhuān)業(yè)機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進(jìn)行治療隨訪(fǎng)，填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表，每年隨訪(fǎng)不少于4次。
3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類(lèi)）、轉氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節規范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價(jià)；對恢復期重性精神病患者進(jìn)行康復指導，實(shí)施康復訓練；發(fā)現復發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應處理或指導轉診，并進(jìn)行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問(wèn)題等內容，向轄區居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開(kāi)展健康教育咨詢(xún)服務(wù)，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。
2、針對轄區重點(diǎn)健康問(wèn)題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛生問(wèn)題，配合開(kāi)展突發(fā)事件應對的宣傳教育。
六、死因監測管理、督導
1、轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。
2、轄區內上報死亡及時(shí)率是否大于50%。
3、轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 2
一、指導思想
以“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫改的重要內容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開(kāi)展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對象，以控制慢病危險因素為干預重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段，通過(guò)“醫聯(lián)體”活動(dòng)開(kāi)展為載體，提高我院醫務(wù)人員加強慢病管理意識，走進(jìn)基層、走進(jìn)社區、走進(jìn)家庭，促進(jìn)預防、干預、治療的有機結合。
二、目標
慢性病管理的最終目標不是治愈疾�。ㄒ驗楹芏嗦约膊∈菬o(wú)法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿(mǎn)意的狀態(tài)，獨立生活，回歸社會(huì )；同時(shí)，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會(huì )衛生資源。為我院贏(yíng)得更好的社會(huì )效益，發(fā)揮醫院公益性。
三、組織領(lǐng)導
成立20xx年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導小組:
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
領(lǐng)導小組下設安全月活動(dòng)指揮辦公室，設在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關(guān)活動(dòng)，辦公室成員由各護理單元護士長(cháng)組成。
四、活動(dòng)內容和安排
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)階段：7月10日—7月20日
1、召開(kāi)全院護理人員會(huì )議，宣布《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開(kāi)展。
2、醫院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》。
3、各科室認真學(xué)習并領(lǐng)會(huì )實(shí)施方案。
�。ǘ┰圏c(diǎn)科室評選階段：7月21日—7月31日
影響我國人民群眾身體健康的常見(jiàn)慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇，初步計劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。
�。ㄈ⿲�(shí)施階段：8月1日—9月30日
1、試點(diǎn)科室制定本科室開(kāi)展慢性病管理的實(shí)施方案。由護士長(cháng)牽頭，在科主任的領(lǐng)導下，醫護合作，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案，便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪(fǎng)追蹤管理。
3、按時(shí)隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表。慢性病病程長(cháng)，并發(fā)癥多，而且需要長(cháng)期服藥，所以隨訪(fǎng)是慢性病管理中的重點(diǎn)，隨訪(fǎng)方式可選擇門(mén)診、家庭、電話(huà)，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。
4、對基層醫療機構進(jìn)行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫院和社區診所�；鶎俞t療衛生機構負責相關(guān)慢性病防控措施的執行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛生機構開(kāi)展慢性病診療、康復服務(wù)提供技術(shù)指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫療機構開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)。促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控煙限酒，培育健康人群。
5、試點(diǎn)科室及時(shí)對本科室醫護人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識培訓，逐步實(shí)現慢性病的規范化診治和康復。嚴格遵照衛生行政部門(mén)制定的.診療技術(shù)規范和指南，完善專(zhuān)業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時(shí)，要加強對患者及家屬的咨詢(xún)指導和科普宣傳。
6、慢性病管理試點(diǎn)科室，注重開(kāi)展社區調查隨訪(fǎng)，明確本病主要健康問(wèn)題和危險因素，應用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長(cháng)效管理模式。
�。ㄋ模┛偨Y推廣階段：10月1日—12月30日
1、總結階段：
試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開(kāi)全體護士長(cháng)會(huì )議，進(jìn)行經(jīng)驗交流。
2、推廣階段：
將試點(diǎn)科室好的經(jīng)驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開(kāi)展慢性病管理，并加強與各部門(mén)及兄弟醫院的合作。加強科研，促進(jìn)合作和交流，開(kāi)發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術(shù)。
五、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導，推進(jìn)方案實(shí)施。
在開(kāi)展慢性病管理的過(guò)程中，領(lǐng)導要起推進(jìn)的積極作用，切實(shí)解決防治工作中的問(wèn)題和困難，落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動(dòng)員，努力形成醫院與社區防治工作合力。
�。ǘ┞男胁块T(mén)職責，落實(shí)綜合措施。
加強部門(mén)間協(xié)調溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會(huì )議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協(xié)調解決慢性病管理重大問(wèn)題，落實(shí)各項管理措施。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 3
為建立健全符合我鎮社會(huì )發(fā)展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的.慢性病實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛生服務(wù)規范》及上級有關(guān)部門(mén)要求，結合我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶(hù)數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實(shí)行分類(lèi)指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學(xué)習服務(wù)規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 4
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務(wù)，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。
3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過(guò)電話(huà)指導、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的'防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務(wù)人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發(fā)現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 5
為進(jìn)一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務(wù)項目》（20xx版）服務(wù)要求，結合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、項目目標
�。ㄒ唬┛偰繕耍�
通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ┠甓饶繕耍�
1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新；
2、對35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測血壓，并記錄在門(mén)診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的'隨訪(fǎng)管理，提高規范管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；
�、賹υl(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動(dòng)、心理等給予健康指導，并完善慢病相關(guān)資料；
�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力、運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。
4、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過(guò)知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規范管理率≥90%
規范要求：
�、贆n案記錄（面訪(fǎng)4次）
�、隗w檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
�、垭娫�(huà)復核一致率≥80%
3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
2、糖尿�。�
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規范管理率≥90%
規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
�、贆n案記錄（至少4次面訪(fǎng)）
�、隗w檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）
�、垭娫�(huà)復核一致率≥80%
3）規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫科、門(mén)診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪(fǎng)表由住院部、中醫科、門(mén)診科室醫護人員負責，統一進(jìn)行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過(guò)下鄉、下社區篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫生團隊每日下沉社區進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 6
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務(wù)管理規范》結合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標：
扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測覆蓋率100%。
�。ㄒ唬└哐獕汗ぷ髂繕�
1、發(fā)現并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
�。ǘ┨悄虿」ぷ髂繕�
1、發(fā)現并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達60%；
3、發(fā)現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務(wù)：
1、高危人群發(fā)現和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上救治測血壓登記制度，門(mén)診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，及時(shí)發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，進(jìn)戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
三、社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務(wù)站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會(huì )防治網(wǎng)絡(luò )。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理，定期入戶(hù)訪(fǎng)視，并有詳細的記錄。有條件的可實(shí)行微機管理。
4、社區衛生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的'宣教設備。
5、社區衛生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開(kāi)展行為危險因素干預活動(dòng)；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務(wù)站應開(kāi)設慢性病咨詢(xún)電話(huà)熱線(xiàn)。
7、社區內應有體育鍛煉場(chǎng)所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 7
為切實(shí)做好全省高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四病”）全程管理工作，鞏固完善工作成效、規范督導評價(jià)流程，根據《甘肅高血壓防治實(shí)施方案（20xx版）》《甘肅省糖尿病防治實(shí)施方案（20xx版）》《甘肅省結核病防治實(shí)施方案（20xx版）》和《甘肅省嚴重精神障礙防治管理實(shí)施方案（20xx年版）》文件精神，特制定本方案。
一、評價(jià)對象
“四病”評價(jià)對象包括全省各級衛生健康行政部門(mén)、各級疾病預防控制機構、各基層醫療衛生機構（包含鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心，村衛生室、社區衛生服務(wù)站）、各專(zhuān)業(yè)防治機構工作人員。
二、評價(jià)原則
�。ㄒ唬┏绦蚬�、結果公開(kāi)。建立綜合評價(jià)指標體系，突出評價(jià)程序、內容、標準客觀(guān)公正，評價(jià)結果真實(shí)有效，并以適當形式公布，自覺(jué)接受監督。
�。ǘ┛茖W(xué)可行、嚴謹規范。各地、各縣（市、區）應根據當地實(shí)際嚴格論證，制定本地區兼具科學(xué)性和可操作性的評價(jià)方案，強化評價(jià)過(guò)程的質(zhì)控，規范評價(jià)程序，不斷提高評價(jià)質(zhì)量。
�。ㄈ┆劻P并重、跟蹤整改。各級要堅持評價(jià)結果與補助經(jīng)費掛鉤，結果好的獎勵，落后的適當扣減補助經(jīng)費。各級衛生健康行政部門(mén)要根據評價(jià)發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)整改，舉一反三，持續改進(jìn)“四病”全程管理工作。
三、評價(jià)內容
“四病”中高血壓、糖尿病、結核病全程管理綜合評價(jià)重點(diǎn)從組織管理、規范開(kāi)展工作情況和效果評價(jià)等3個(gè)方面建立評價(jià)體系；嚴重精神障礙患者全程管理綜合評價(jià)重點(diǎn)從配套體系、行政督導、效果評價(jià)3個(gè)方面建立評價(jià)體系。
高血壓防治組織管理占20分，重點(diǎn)評價(jià)各地衛生健康行政部門(mén)對《甘肅高血壓防治實(shí)施方案（20xx版）》組織落實(shí)及評價(jià)情況；規范開(kāi)展工作情況占52分，重點(diǎn)評價(jià)醫療機構開(kāi)展高血壓規范化診療情況；效果評價(jià)占28分，重點(diǎn)評價(jià)家庭醫生簽約對象的高血壓知曉率等核心指標。
糖尿病防治組織管理占20分，重點(diǎn)評價(jià)各地衛生健康行政部門(mén)對《甘肅糖尿病防治實(shí)施方案（20xx版）》組織落實(shí)及評價(jià)情況；規范開(kāi)展工作情況占52分，重點(diǎn)評價(jià)醫療機構開(kāi)展糖尿病規范化診療情況；效果評價(jià)占28分，重點(diǎn)評價(jià)家庭醫生簽約對象的糖尿病知曉率等核心指標。
結核病防治組織管理占20分，重點(diǎn)評價(jià)各地衛生健康行政部門(mén)對《甘肅結核病防治實(shí)施方案（20xx版）》組織落實(shí)及評價(jià)情況；規范開(kāi)展工作情況占50分，重點(diǎn)評價(jià)定點(diǎn)醫療機構、疾控機構開(kāi)展結核病規范化防治情況；效果評價(jià)占30分，重點(diǎn)評價(jià)家庭醫生對簽約對象的.管理情況和各地結核病防治核心指標。
嚴重精神障礙患者防治管理重點(diǎn)評價(jià)配套體系、行政督導、效果評價(jià)指標，分省、市、縣、鄉、村五級，配套體系重點(diǎn)評價(jià)全省建立健全嚴重精神障礙患者全程管理必備支撐體系建設，共100分；行政督導重點(diǎn)評價(jià)衛生健康行政部門(mén)和相關(guān)部門(mén)落實(shí)職責情況，共100分；效果評價(jià)重點(diǎn)評價(jià)核心指標完成情況的管控，共100分。
四、組織實(shí)施
�。ㄒ唬┰u價(jià)組織。市、縣兩級衛生健康行政部門(mén)應根據省級方案制定本地區具體的實(shí)施方案和督導方案，并負責組織實(shí)施評價(jià)工作，要對本轄區落實(shí)“四病”全程管理工作進(jìn)行督查、指導，協(xié)調解決具體問(wèn)題。
�。ǘ┰u價(jià)期限。1個(gè)年度為1個(gè)評價(jià)周期，自20xx年起，各地根據情況自行選擇時(shí)間組織開(kāi)展綜合評價(jià)，于12月底前將綜合評價(jià)結果上報省衛生健康委；省級次年1至2月份進(jìn)行集中組織綜合評價(jià)。
�。ㄈ┙Y果評定。對全省綜合評價(jià)結果進(jìn)行等級評定，評價(jià)結果達95分以上視為優(yōu)秀等次；達85～94分視為良好等次；達80～84分以上視為合格等次；80分以下視為不達標等次。對不達標等次中后三名將進(jìn)行通報批評并下發(fā)整改通知。
五、結果應用
市、縣級衛生健康行政部門(mén)通過(guò)評價(jià)轄區內醫療衛生機構“四病”全程管理情況，進(jìn)一步推進(jìn)“四病”全程管理規范化，逐步提高“四病”全程管理實(shí)效，并將評價(jià)結果與醫院千分制評價(jià)、家庭醫生簽約服務(wù)、基本公共衛生服務(wù)項目等獎懲措施進(jìn)行掛鉤，對綜合評價(jià)排名后三位的市州進(jìn)行項目資金扣減，用于獎勵評價(jià)結果前三名的市州。
六、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。各級衛生健康行政部門(mén)要高度重視“四病”全程管理綜合評價(jià)工作，將其作為健康扶貧工作的重要組成部分，納入公共衛生項目年度工作計劃，建立長(cháng)效評價(jià)機制，認真組織實(shí)施，落實(shí)評價(jià)結果應用。
�。ǘ┞鋵�(shí)責任分工。各地要負責指導各縣（市、區）衛生健康行政部門(mén)制定具體實(shí)施方案，對綜合評價(jià)工作進(jìn)行督導檢查；各級衛生健康行政部門(mén)負責制定具體實(shí)施方案，并組織實(shí)施評價(jià)工作。
�。ㄈ┮幏对u價(jià)工作。各級衛生健康行政部門(mén)要加強對評價(jià)工作的管理和指導，健全管理制度和工作流程，強化評價(jià)過(guò)程的質(zhì)控，規范評價(jià)程序，不斷提高評價(jià)質(zhì)量。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)監督管理。各級衛生健康行政部門(mén)要加強對評價(jià)工作的監督，建立評價(jià)質(zhì)量負責制，組織專(zhuān)人對評價(jià)工作進(jìn)行檢查，監督評價(jià)質(zhì)量和效率。嚴格評價(jià)紀律，要輕車(chē)簡(jiǎn)從，嚴禁超標準接待、贈送禮品，嚴禁提供虛假材料、妨礙評價(jià)工作正常開(kāi)展等影響綜合評價(jià)秩序的情況發(fā)生。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 8
一、工作目標
�。ㄒ唬┤h建立檔立卡貧困人口慢性“四病”患者管理率達到95%以上。
�。ǘ┤h65歲以上人群慢性“四病”患者管理率達到95%。
�。ㄈ└哐獕�、糖尿病患者管理率達到60%以上，結核病患者管理率達到95%以上，嚴重精神障礙患者報告患病率達到4‰以上。
�。ㄋ模└哐獕�、糖尿病患者規范管理率達到60%以上，肺結核患者規范管理率達到95%以上，嚴重精神障礙患者規范管理率達到80%以上。
�。ㄎ澹┗緦�(shí)現慢性“四病”家庭醫生簽約服務(wù)覆蓋全人群。
二、慢性“四病”工作任務(wù)完成情況
截止5月底，全縣高血壓患者管理23521人，管理率48.83%，規范管理率90.64%，血壓控制16377人，血壓控制率69.48%，家庭醫生簽約率8.47%，建檔立卡貧困人口高血壓患者管理率98.04%。
2型糖尿病患者管理18053人，管理率22.75%,規范管理率86.89%，血糖控制2640人，血糖控制率62.88%，家庭醫生簽約率7.82%，建檔立卡貧困人口糖尿病患者管理率90.07%。
嚴重精神障礙患者在管患者1044人，報告患病率4.51‰，規范管理987人，規范管理率94.54%，面訪(fǎng)961人，面訪(fǎng)率92.05%，服藥患者518人，服藥率49.62%，規律服藥431人，規律服藥率41.28%；其中精神分裂癥服藥312人，精神分裂癥服藥率55.52%，精神分裂癥規律服藥265人，精神分裂癥規律服藥率47.15%；嚴重精神障礙患者家庭醫生簽約率95.88%。
肺結核患者病原學(xué)陽(yáng)性率70%；病原學(xué)陽(yáng)性肺結核病人密切接觸者篩查率100%；新病原學(xué)陽(yáng)性患者耐藥篩查100%；耐多藥患者高危人群耐藥篩查率100%；耐多藥患者納入治療率100%；總體到位率100%；普通肺結核患者治療成功率100%；肺結核患者健康管理率44.44%。
三、存在主要問(wèn)題
�。ㄒ唬┞浴八牟 惫芾砉ぷ髡J識不到位。慢性“四病”管理工作指標及要求明顯高于以往，基層工作人員接受度普遍偏低�？h級醫院對慢性“四病”管理工作重視程度不夠，參與較少，對基層醫療機構培訓指導不到位，落實(shí)首診測血壓、協(xié)同報病、雙向轉診情況較差，慢性“四病”質(zhì)控中心（專(zhuān)家組）的作用未能充分發(fā)揮。
�。ǘ┗鶎俞t療機構服務(wù)能力不到位�；鶎俞t療衛生機構特別是村醫的慢病診治、管理水平不高，不能真正解決患者的健康問(wèn)題；技術(shù)指導及督導檢查不到位，考核流于形式。各級醫療機構首診測血壓制度落實(shí)不嚴格，基層醫療衛生機構未認真開(kāi)展轄區高血壓、糖尿病患者的主動(dòng)篩查，高血壓、糖尿病患者發(fā)現率普遍較低，導致高血壓、糖尿病患者的管理率也偏低。
�。ㄈ┞浴八牟 惫芸夭坏轿�。全縣疾控機構、醫療機構、基層醫療衛生機構共同參與的慢性病防、治、管“三位一體”工作機制尚不完善；家庭醫生簽約服務(wù)措施落實(shí)不到位，簽約服務(wù)不能從根本上解決患者的`健康問(wèn)題，患者滿(mǎn)意度不高，依從性較差，家庭醫生存在簽約而不履約情況；醫院及獨立體檢數據利用率偏低。
四、工作推進(jìn)措施
�。ㄒ唬┘訌娍�(jì)效管理�？h衛健局加強對疾控機構、醫院、基層醫療衛生機構慢性“四病”管理工作進(jìn)行綜合評價(jià)，評價(jià)結果與千分制考評、家庭醫生簽約服務(wù)考核、基本公共衛生服務(wù)績(jì)效考核等獎懲措施掛鉤�；鶎俞t療機構將慢性“四病”管理工作納入基本公共衛生服務(wù)績(jì)效考核制度，根據相關(guān)考核標準和方法對村級及社區服務(wù)站慢病管理年度任務(wù)指標完成情況進(jìn)行考核，考核結果與績(jì)效掛鉤。
�。ǘ┨岣呗浴八牟 卑l(fā)現比例。各鄉鎮要制定本轄區高血壓、糖尿病患者篩查方案；合理利用醫院及獨立體檢數據，一條山鎮衛生院和一條山社區衛生服務(wù)中心與定點(diǎn)體檢醫療機構建立信息互通機制，對城鎮職工每年一次健康體檢工作發(fā)現的血壓和血糖異常人群進(jìn)行登記，將漏管患者直接納入管理；通過(guò)門(mén)診監測、藥店降壓降糖藥監測，全面摸排等多種方式，提升高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者發(fā)現比例。
�。ㄈ┳鰧�(shí)做細簽約服務(wù)，提高綜合醫院參與度。
統籌縣疾控機構、醫院、基層醫療衛生機構資源，依托甘肅省慢性病管理信息系統，完善由1名縣級醫生、1名鄉醫和1名村醫共同簽約、共同履約的“1+1+1”簽約服務(wù)模式，建檔立卡貧困人群實(shí)行市縣鄉村四級組成1+1+1+1簽約服務(wù)，有序推進(jìn)慢性“四病”患者的簽約服務(wù)，確保簽約一人，履約一人，做實(shí)一人�？h衛生健康局定期對各級簽約醫生履職情況進(jìn)行督導通報，加大對縣級醫院、基層醫療衛生機構和鄉村醫生規范履約工作的檢查指導力度，做實(shí)做細簽約服務(wù)各項工作。
�。ㄋ模┮幏堕_(kāi)展管理、提高工作質(zhì)量。
縣衛生健康局對縣級醫療機構、鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）、村衛生室中從事慢性“四病”臨床診療、管理人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓，提升縣級醫院慢性“四病”規范化診療能力。疾控中心要對標對表目標任務(wù)，定期分析研判慢性“四病”健康管理目標任務(wù)進(jìn)展及質(zhì)量，及時(shí)調整工作進(jìn)度及重點(diǎn)；縣級慢性“四病”臨床質(zhì)控中心（專(zhuān)家組）要指導基層醫療衛生機構規范開(kāi)展診療和雙向轉診工作。充分利用甘肅省慢性病管理信息系統，規范開(kāi)展慢性病篩查健康、風(fēng)險評估、管理、效果評價(jià)等，實(shí)現慢病管理信息化。
�。ㄎ澹┮幏堕_(kāi)展特殊人群管理工作。
進(jìn)一步加強縣人民醫院精神衛生科能力建設，提升精神衛生服務(wù)能力�？h人民醫院設立精神科（心理健康）門(mén)診，至少要配備2名具備執業(yè)資質(zhì)的專(zhuān)職精神衛生科醫師定期在門(mén)診開(kāi)展診療服務(wù)。
定點(diǎn)醫院結核病門(mén)診醫生要做好病人的健康教育工作，告知病人規律服藥、隨訪(fǎng)檢查的重要性和中斷治療的危害性，接受基層醫生的訪(fǎng)視管理；基層醫療機構要加強對病人的督導管理，居民健康檔案等信息平臺肺結核患者隨訪(fǎng)信息錄入要及時(shí)準確；疾控中心做好定點(diǎn)醫院的業(yè)務(wù)指導工作，定期核查病人登記和網(wǎng)絡(luò )報告信息。
五、具體工作要求
�。ㄒ唬⿵娀⻊�(wù)，落實(shí)整改。全縣各醫療機構要根據本單位職責，對照目標任務(wù)，定期分析研判慢性“四病”健康管理目標任務(wù)進(jìn)展及質(zhì)量，及時(shí)調整工作進(jìn)度及重點(diǎn)。目前全縣各鄉鎮“兩病”（高血壓和2型糖尿病患者）的管理人數和管理率與目標任務(wù)數和目標管理率相差較大，各鄉鎮要認真研判分析，提出整改措施，確保按期完成工作任務(wù)。
�。ǘ⿵娀綄�，壓實(shí)責任。實(shí)行“兩病”綜合管理周報告制度，各鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心每周五上報“兩病”綜合管理工作進(jìn)度�？h衛健局將進(jìn)一步加大督促整改力度，落實(shí)監管責任制和責任追究制，對“兩病”綜合管理工作滯后、進(jìn)度緩慢或未積極整改的單位和個(gè)人進(jìn)行約談或問(wèn)責處理。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 9
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的`健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃建立慢病工作制度
對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、在轄區各村開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
四、評估
1、過(guò)程評估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
五、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 10
為增進(jìn)老年人健康福祉，落實(shí)縣委縣政府《關(guān)于印發(fā)20xx年為民辦實(shí)事項目的通知》（洪發(fā)〔20xx〕1號）精神，根據市衛健委《關(guān)于開(kāi)展20xx年65歲以上老年人健康關(guān)愛(ài)行動(dòng)的通知》（宿衛老健〔20xx〕3號）要求，特制定泗洪縣20xx年老年人健康管理工作實(shí)施方案如下：
一、工作目標
全年全面完成市衛健委下達的65歲以上老年人健康體檢任務(wù)，健康管理率達到72%。
二、主要內容
1、目標任務(wù)：根據各鄉鎮（街道）65歲以上老年人常住人口數，制定各鄉鎮（街道）65歲以上老年人健康管理任務(wù)數（見(jiàn)附件）。如省市對老年人健康管理率進(jìn)行調整，任務(wù)數也作相應調整。
2、基本內容：原則上按《國家基本公共衛生服務(wù)規范（第三版）》老年人健康管理項目執行，包括體格檢查、輔助檢查和健康指導。
�。�1）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。
�。�2）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部彩超（肝膽胰脾）檢查。
�。�3）健康指導。告知體檢結果并進(jìn)行相應健康指導。
3、加強老年人健康體檢信息系統應用：自20xx年起，老年人健康體檢數據全部錄入體檢信息系統，縣級將以各鄉鎮（街道）信息系統數據情況作為考核老年人健康體檢工作的依據。
三、工作進(jìn)度
1、20xx年一季度：制定65歲以上老年人健康管理工作方案，加強工作指導和督查。
2、20xx年二季度：完成65歲以上老年人健康體檢任務(wù)的60%。
3、20xx年三季度：完成65歲以上老年人健康體檢任務(wù)的80%。
4、20xx年四季度：全面完成65歲以上老年人健康體檢任務(wù)。
四、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織管理。各衛健中心要建立健全工作考核機制，加強質(zhì)量管控，定期對項目實(shí)施情況進(jìn)行考核評估，促進(jìn)項目管理科學(xué)規范。
�。ǘ┱象w檢項目。要加強各部門(mén)協(xié)調，整合多方資源，將基本公共衛生服務(wù)健康體檢與離退休干部、退休職工等健康體檢有效整合，對年度內既可享有基本公共衛生服務(wù)健康體檢也可參加其他健康體檢的'65歲以上居民，在不增加費用支出的情況下，憑本人體檢記錄，可結合實(shí)際將重復項目等價(jià)替換為適合老年人的推薦項目。
�。ㄈ┳龊锰厥馊后w健康服務(wù)�？h衛生健康局將配合縣相關(guān)部門(mén)，結合實(shí)際制定符合特需體檢項目，指定專(zhuān)門(mén)體檢機構、明確專(zhuān)人負責、爭取財政經(jīng)費支持。
�。ㄋ模┘訌娊Y果應用。要及時(shí)告知體檢對象健康評價(jià)結果，并將體檢信息及時(shí)錄入或歸集到老年人個(gè)人健康檔案，加大對老年人健康體檢結果綜合分析應用力度，全面評估老年人健康狀況、主要危險因素，為完善健康管理政策，采取有效干預措施提供決策依據。逐步實(shí)現向老年人開(kāi)放查詢(xún)。
�。ㄎ澹⿵娀麄鞅O督。要充分利用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò )媒體等形式，廣泛開(kāi)展老年人健康體檢相關(guān)政策宣傳，調動(dòng)老年人參加健康體檢的積極性。要對服務(wù)規范性、體檢完整性、評價(jià)準確性等開(kāi)展經(jīng)常性監督，并將老年人健康體檢完成數量、質(zhì)量與經(jīng)費補助緊密掛鉤，做到健康問(wèn)題早發(fā)現、早診斷、早治療，擴大項目成效和社會(huì )影響力，確保此項民生實(shí)事取得實(shí)效。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 11
人到老年，機體的器官組織形態(tài)和功能都發(fā)生了退行性變化，臟腑氣血生理機能自然衰退，陰陽(yáng)失衡，呈現虛證和虛實(shí)夾雜證；同時(shí)社會(huì )角色和地位的改變，帶來(lái)心理上的變化，易產(chǎn)生孤獨寂寞、憂(yōu)郁多疑、煩躁易怒、失落等心理狀態(tài)。因此對于老年人的養生保健應從心理調攝、飲食調養、起居調攝、運動(dòng)保健等多方面進(jìn)行。
�。ㄒ唬├夏牦w質(zhì)辨識及保健指導
根據辨識出的九種體質(zhì)（正常體質(zhì)，陰虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、血虛體質(zhì)、陽(yáng)盛本質(zhì)、血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁體質(zhì)），選擇適合相應體質(zhì)的養生方法，具體方法參見(jiàn)《中醫體質(zhì)辨識》。
�。ǘ├夏觑嬍潮＝�
�。�1）通過(guò)發(fā)放中醫食療健康處方、宣傳單，開(kāi)設主題社區講座等方式，使老年人養成良好的飲食習慣。比如由于老年人消化吸收功能減弱、對各種營(yíng)養素的吸收功能也減弱，要指導老人通過(guò)合理飲食來(lái)補充維生素、鈣、鐵的吸收。如富含鈣的食物首推牛奶及奶制品。
�。�2）普及科學(xué)膳食、中醫飲食保健知識等，糾正不良的飲食習慣，提高免疫力，預防疾病的發(fā)生。
�。�3）老年人的脾胃功能減弱明顯，因此老年人的飲食調攝應以營(yíng)養豐富、清淡易消化為原則，做到飲食多樣化，食宜清淡、熟軟，進(jìn)食宜緩，食要限量，少吃多餐。
�。�4）可常食桑葚、荔枝、松子、黑木耳、菠菜、胡蘿卜、豬肉、羊肉、牛肝、羊肝、甲魚(yú)、海參等食物。這些食物都具有補血養血的作用，以增強免疫力。
�。�5）預防便秘，便秘可以加重心臟負擔，影響肺的通、換氣功能，使腹壓升高、養耗增加，誘發(fā)心絞痛、心梗、中風(fēng)等疾病，所以老年人應通過(guò)飲食調理，多吃蔬菜、水果、增加膳食纖維，適當運動(dòng)，養成定時(shí)排便的良好習慣。
�。ㄈ┬睦碚{攝
�。�1）開(kāi)設主題社區講座等方式，對老年人的心理健康進(jìn)行指導。
�。�2）隨著(zhù)年齡的增加，老年人容易發(fā)生性格和情緒變化。最常見(jiàn)的有焦慮、易激動(dòng)、抑郁、情緒多變、孤僻、固執等。
�。�3）老年人可以通過(guò)欣賞音樂(lè )、習字作畫(huà)、垂釣怡情等方法進(jìn)行心理調攝，緩解疲勞、平穩血壓和心律，達到心身愉悅的目的。
�。�4）說(shuō)服老人加強心理的自我調整，避免易激動(dòng)、大喜大悲、大怒等情緒劇烈變化，以防止因情緒波動(dòng)導致血壓升高、中風(fēng)、心絞痛、心梗，甚至猝死現象發(fā)生。
�。�5）組織集體康復娛樂(lè )活動(dòng)，鼓勵老年人間的社會(huì )交往，以消除孤獨恐懼、憂(yōu)郁多疑、煩躁易怒等情緒，促進(jìn)功能恢復并改善老年人的不良心態(tài)。
�。�6）避免勞心過(guò)度：人的血液循環(huán)與心有關(guān)，大腦的血液靠心臟源源不斷供給，若思慮過(guò)度，就會(huì )耗傷心血，因此老年人，尤其是血虛體質(zhì)的老年人不可用腦過(guò)度。一旦感到大腦疲勞時(shí)，就要調節一下，觀(guān)賞一陣風(fēng)景，使心情愉快起來(lái)，就能很快消除腦的疲勞。
�。ㄋ模├夏赀\動(dòng)保健
�。�1）通過(guò)發(fā)放宣傳單，開(kāi)設主題社區講座等方式，傳授適合于老年人的'保健運動(dòng)方法，使老年人養成良好的運動(dòng)習慣。
�。�2）適當有規律的運動(dòng)對改善老年人的心血管系統，改善心肺的供氧能力，提高肌力，增加關(guān)節活動(dòng)能力和活動(dòng)范圍，延緩軟骨老化都具有明顯的保健作用。針對不同的老人要用不同的運動(dòng)方式指導，要特別注意量力而行。老年人運動(dòng)鍛煉要遵循因人制宜、適時(shí)適量、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。
�。�3）適合老年人的運動(dòng)項目有太極拳、八段錦、慢跑、散步、游泳、放風(fēng)箏、練氣功等等中國傳統的健身方式。如果身體不適可暫時(shí)停止運動(dòng)，不要勉強。鍛煉3個(gè)月以后，應進(jìn)行自我健康小結，總結睡眠、二便、食欲、心率、心律是否正常，一旦發(fā)現異常情況，應及時(shí)就診，采取措施。
�。�4）慎防“久視傷血”：中醫認為“目得血而能視”，因此長(cháng)時(shí)間看書(shū)、看報、看電視等，不僅會(huì )損傷眼睛的視物功能，還會(huì )使本來(lái)就不足的血更虛。一般目視一個(gè)小時(shí)左右，應適當活動(dòng)一下，使眼部肌肉得到放松，以恢復目之疲勞。
�。ㄎ澹┞约膊〉念A防
�。�1）通過(guò)發(fā)放中醫食療健康處方、宣傳單，開(kāi)設主題社區講座等方式，傳授中醫藥及現代醫學(xué)預防老年人常見(jiàn)疾病的知識方法，提高老年人的自我防病意識，增強防病保健能力。
�。�2）對引起老年人日常生活活動(dòng)能力下降的最常見(jiàn)疾病如高血壓、冠心病、Ⅱ型糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、骨關(guān)節病和老年癡呆疾病等的預防進(jìn)行指導，降低這些慢性病的發(fā)生率，防止老年人發(fā)生意外傷害，也是老年保健工作的關(guān)鍵。
�。�3）運用中醫中藥的方式來(lái)降低肥胖，高血壓，高血糠，血脂異常，減少吸煙，增加運動(dòng)等來(lái)干預導致心腦血管疾病發(fā)生的危險因素。如用中醫針灸等方式來(lái)減少腦中風(fēng)的發(fā)生等。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 12
為進(jìn)一步做好我社區老年人中醫健康管理工作，提高我社區老年人健康水平，現就我社區老年人中醫健康管理工作制定如下方案。
一、管理對象
轄區內60歲及以上常住居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年人）。
二、工作目標
轄區內60歲以上老年人健康體檢率不低于60%。
三、管理內容
對老年人每年進(jìn)行1次健康管理，內容包括：
�。ㄒ唬┥罘绞胶徒】禒顩r評估：通過(guò)望、問(wèn)、聞、切四診進(jìn)行辨證及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
�。ǘw格檢查：過(guò)望、問(wèn)、聞、切四診進(jìn)行粗測判斷。
�。ㄈ┹o助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測、B超、眼底等檢查。
�。ㄋ模┙】抵笇�。告知健康體檢結果并進(jìn)行相應健康指導。
1、對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的`慢性病患者健康管理。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪(fǎng)服務(wù)。
2、對體檢中發(fā)現有異常的老年人建議定期復查。
3、進(jìn)行健康生活方式以及意外傷害預防和自救等健康指導。
4、告知或預約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。
四、時(shí)間安排
每年的11月份之前完成健康管理工作。
五、責任主體
1、依照《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx年版）》關(guān)于中醫健康管理的相關(guān)要求，組織社區中醫人員，成立老年人健康管理技術(shù)小組，具體負責老年人中醫健康管理的實(shí)施工作，保證老年人健康管理的質(zhì)量。
2、每次健康體檢結果后及時(shí)將相關(guān)信息記入《健康檔案》，做到老年人中醫健康管理與建立健康檔案、慢病管理等工作相銜接。
3、及時(shí)掌握轄區內60歲及以上老年人口增加、減少、死亡等信息變化，掌握老年人的基本情況。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 13
一、背景
實(shí)施國家基本公共衛生服務(wù)項目是促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)均等化的重要內容，也是我國公共衛生制度建設的重要組成部分。根據《國家基本公共衛生服務(wù)項目考核指標體系》及《中醫藥健康管理服務(wù)規范》，結合地區實(shí)際，特制訂淮安區《基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施細則―老年人中醫藥健康管理服務(wù)實(shí)施方案》，以指導我區的老年人中醫藥健康管理服務(wù)工作的開(kāi)展。
二、目標指標
1、掌握轄區內65歲以上老年人口數量，各鄉鎮有分村65歲以上老人名單，并有相應統計表，按季度動(dòng)態(tài)更新。掌握老年人的中醫體質(zhì)辨識情況。
2、每年為65歲以上老年人進(jìn)行1次中醫藥健康管理服務(wù)，內容包括中醫體質(zhì)辨識和中醫藥保健指導。老年人中醫藥健康管理服務(wù)率≥35％，老年人中醫藥健康管理服務(wù)記錄表完整率≥90％。
三、對策措施
1、加強組織管理。各單位要成立專(zhuān)門(mén)的老年人中醫藥健康管理服務(wù)領(lǐng)導小組和技術(shù)指導組，形成管理服務(wù)制度，落實(shí)獎懲措施。各行政村有專(zhuān)（兼）職人員開(kāi)展中醫藥服務(wù)，并做好工作記錄。各鄉鎮要按照區工作方案要求，加強對開(kāi)展老年人中醫體質(zhì)辨識工作的人員的中醫藥知識和技能培訓。并加強與村（居）委會(huì )、派出所等相關(guān)部門(mén)的'聯(lián)系，掌握轄區內老年人口信息變化。
2、老年人中醫藥健康管理服務(wù)可結合老年人健康體檢和慢病管理及日常診療時(shí)間開(kāi)展。
3、各鄉鎮要設置和配備開(kāi)展老年人中醫藥管理服務(wù)的相應的設備和條件。
4、加強宣傳、告知服務(wù)內容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。
5、及時(shí)完成老年人中醫藥服務(wù)健康管理檔案，完整記錄相關(guān)信息。
四、進(jìn)度安排
1、10月份，全面啟動(dòng)65歲以上老年人中醫藥健康管理服務(wù)管理工作，制定工作計劃，召開(kāi)村醫會(huì )議，安排各項工作。
2、11月份，完成轄區35%以上老年人中醫藥健康管理服務(wù)。
五、考核評估
各單位對工作進(jìn)度開(kāi)展情況實(shí)行周報，區衛生局實(shí)施考核，對項目各項指標進(jìn)行評價(jià)�？己藝栏癜凑铡豆残l生服務(wù)項目績(jì)效考核方案》進(jìn)行�？己私Y果直接與經(jīng)費掛鉤。
六、經(jīng)費兌現
參照《公共衛生服務(wù)項目資金管理暫行辦法》，兌現發(fā)放工作經(jīng)費。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 14
根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范：老年人健康管理服務(wù)規范》（第三版）的要求，并結合我鎮實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、組織領(lǐng)導
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
領(lǐng)導小組下設辦公室于衛生院，祝文斌同志兼任辦公室主任，任家兵同志負責日常事務(wù)。
二、項目目標
�。ㄒ唬┩ㄟ^(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項目，對全鎮老年人進(jìn)行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務(wù)。
�。ǘ┱莆蛰爡^內老年人的基本情況，并登記管理。爭取到20xx年底老年人健康管理率達80%以上。發(fā)現慢病患者納入慢性病管理。
三、項目范圍
轄區內65歲及以上常住居民。
四、項目?jì)热?/strong>
每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導
�。ㄒ唬┥罘绞胶徒】禒顩r評估：通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
�。ǘw格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗篩判斷。
�。ㄈ┹o助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝膽胰脾）、心電圖檢查。
�。ㄋ模┙】抵笇�。告知評價(jià)結果并進(jìn)行相應健康指導。
1、對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。
2、對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿�。�，應及時(shí)治療或轉載診。
3、對發(fā)現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫療機構轉診。
4、進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。
5、告知或預約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。
�。ㄎ澹┲嗅t體質(zhì)辨識及中醫藥健康保健指導。
五、項目組織與實(shí)施
1、衛生院加強與村委會(huì )、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。
2、由衛生院組織，村衛生室負責通知、預約65歲及以上居民到衛生院體檢并接受健康管理。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪(fǎng)服務(wù)，對行動(dòng)不便、臥床居民可提供預約上門(mén)健康檢查。體檢表填寫(xiě)、錄入、裝檔，管理率達80%以上。
3、65歲老年人管理電子臺賬登記，須完善臺賬登記相關(guān)項目，如戶(hù)號、檔案號、電話(huà)、身份證號、住址、輔查項目完成情況，體檢通知單發(fā)放時(shí)間及體檢反饋單發(fā)放時(shí)間。
4、積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。
5、做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實(shí)上級培訓和自身培訓工作
六、考核指標
1、老年人健康管理率≥80%，老年人健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。
2、老年人健康體檢表完整率≥80%，老年人健康體檢表完整率＝填寫(xiě)完整的.健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數×100％。
七、獎懲措施
衛生院對于完成年度工作指標項目較好的村醫執予以鼓勵，及時(shí)撥付項目經(jīng)費，對于沒(méi)有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經(jīng)費。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 15
為促進(jìn)公共衛生服務(wù)均等化，更好的實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范》（第三版）中的老年人健康管理服務(wù)規范的要求，結合我場(chǎng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、組織管理
1、成立老年人健康管理領(lǐng)導小組為保證健康檢查工作順利進(jìn)行，成立健康檢查工作領(lǐng)導小組。
2、合理安排體檢，各科室各負其責中心制定便捷的健康檢查流程，營(yíng)造人性化的健康檢查環(huán)境，嚴格按照健康檢查方法、標準和要求，高效率、高質(zhì)量地開(kāi)展健康檢查工作。合理科學(xué)的安排體檢時(shí)間，場(chǎng)直地區將原來(lái)的集中式體檢改為分散式體檢，分場(chǎng)仍以巡回、預約集中體檢式為主，各科室、各社區衛生服務(wù)站應積極配合體檢工作，按要求抽調相關(guān)工作人員完成體檢任務(wù)。
二、服務(wù)對象
轄區內65歲及以上常住老年人。
三、服務(wù)目標
1、通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項目，對全場(chǎng)老年人進(jìn)行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務(wù)。
2、掌握轄區內老年人基本情況，并登記管理。2020年老年人健康管理率達75％以上。
3、每年為老年人免費進(jìn)行一次體格檢查，2020年老年人體檢率達75%以上。發(fā)現慢病患者納入慢性病管理。
四、服務(wù)內容
對全場(chǎng)老年人登記管理，進(jìn)行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。
1、每年進(jìn)行1次老年人健康管理，根據體檢掌握新情況并認真、仔細登記，規范填寫(xiě)健康體檢表，并針對發(fā)現問(wèn)題的老年人進(jìn)行健康咨詢(xún)指導和干預等。
2、生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。
3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。
4、輔助檢查：血常規、尿常規、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、B超檢查以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
5、告知居民健康體檢結果并進(jìn)行相應干預。
�。�1）對在健康檢查中發(fā)現的高血壓、糖尿病等高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規范化管理。
�。�2）對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年人建議定期復查。
�。�3）對可疑的`慢性疾病、傳染病等疾病患者，轉上級醫院或專(zhuān)科醫院確診，并及時(shí)隨訪(fǎng)掌握診斷結果；對已出現轉診癥狀的，須及時(shí)轉上級醫院。
6、對所有老年人進(jìn)行慢性病危險因素、疫苗接種知識、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。
五、服務(wù)方式及要求
1、社區衛生服務(wù)中心要加強與各社區衛生服務(wù)站的聯(lián)系，掌握轄區內老年人口信息變化，建立轄區內老年人管理花名冊并及時(shí)更新。
2、加強宣傳，制作宣傳資料，告知服務(wù)內容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。
3、預約老年人到社區衛生服務(wù)中心（站）接受健康管理，對行動(dòng)不便、臥床居民可提供預約上門(mén)健康檢查。
4、每次健康檢查后及時(shí)將《老年人健康體檢年檢表》歸入個(gè)人健康檔案并錄入省公共衛生網(wǎng)，未建立個(gè)人健康檔案的，為其建立，并將資料歸入個(gè)人健康檔案。
5、做好老年人健康管理服務(wù)方案、計劃、總結及相關(guān)資料。
6、做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實(shí)上級培訓和自身培訓工作。
六、參加體檢工作人員的工作要求
1、居民健康體檢工作量大、任務(wù)重，全體醫務(wù)人員應加強學(xué)習，提高對居民健康體檢的認識，強化體檢責任，把好體檢質(zhì)量，保證體檢的嚴肅認真，切忌走過(guò)場(chǎng)。
2、各科室要做好相應人員落實(shí)，精心組織、科學(xué)安排，按時(shí)參加體檢，保質(zhì)保量做好體檢工作，讓農民切實(shí)得到實(shí)惠。
3、體檢服務(wù)人員應做到禮貌待人，態(tài)度和藹，對體檢老年人要細心、耐心、精心、虛心。
4、積極營(yíng)造良好的體檢環(huán)境，設計好合理的體檢流程，方便老年人體檢。
七、監督指導與考核評價(jià)根據每月一次督導，對本項目進(jìn)行考核。
【老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案】相關(guān)文章：
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文（精選7篇）12-21
慢性病健康管理實(shí)施方案02-27
老年人健康管理實(shí)施方案12-21
老年人健康管理實(shí)施方案12-22
老年人健康管理實(shí)施方案5篇02-25