股權轉讓協(xié)議書(shū)模板錦集6篇
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結果更加完美化。協(xié)議的注意事項有許多,你確定會(huì )寫(xiě)嗎?以下是小編幫大家整理的股權轉讓協(xié)議書(shū)7篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
股權轉讓協(xié)議書(shū) 篇1
時(shí)間:**年**月**日
地點(diǎn):
內容:
參加會(huì )議股東:
主持人:
記錄人:******
本次會(huì )議應到會(huì )股東[**]人,實(shí)際到會(huì )股東[**人,代表本公司股份數額 00%。經(jīng)全體股東討論,會(huì )議一致通過(guò)以下決議:
一、同意轉讓方[**]將其在**限公司[**%的股份轉讓給受讓方[**]。
二、同意
三、同意
四、本決議經(jīng)全體股東簽字(蓋章)后生效。
自然人股東簽字:
法人股東簽字蓋章:
[A]公司蓋章確認:
***月**日
股權轉讓協(xié)議書(shū) 篇2
甲方(受讓方):
乙方(受讓方):
丙方(受讓方):
鑒于 公司系由 共同成立的 公司,轉讓方甲持有目標公司 %股份,轉讓方乙持有目標公司 %股份。公司注冊資金為 萬(wàn)元并于 年 月 日成立企業(yè);甲方有意出讓其所持有的 有限公司其中40%的股權;乙方有意出讓其所持的 有限公司其中的 的股權;丙方為自然人,且愿意受讓甲、乙兩方的股權,參與經(jīng)營(yíng)公司現有業(yè)務(wù)。
1、甲方同意將所持有的 有限公司 %的股權轉讓給丙方;
2、乙方同意將所持有的 有限公司 %的股權轉讓給丙方
3、丙方同意受讓甲方所持有的 有限公司 %的股權,同意受讓乙方所持有的 有限公司 %的股權。
4、 有限公司董事會(huì )已就甲乙丙三方股權轉讓事宜進(jìn)行審議并已作出相關(guān)決議;
5、 有限公司董事會(huì )就股權轉讓事宜召開(kāi)董事會(huì ),并就同意本次股權轉讓以及原股東放棄股權轉讓優(yōu)先認購權等相關(guān)事宜形成董事會(huì )決議;
6、甲乙丙三方均充分理解在本次股權轉讓過(guò)程中各自的權利義務(wù),并均同意依法進(jìn)行本次股權轉讓。
甲乙雙方根據中華人民共和國有關(guān)的法律、法規的規定,經(jīng)友好協(xié)商,本著(zhù)平等互利的原則,現簽定本股權轉讓協(xié)議,以資雙方共同遵守:
第一條:協(xié)議雙方
1、1 轉讓方甲方 ,住 , 身份證號碼:
1、2轉讓方乙方 ,住 , 身份證號碼:
1、3 受讓方丙方 ,住 , 身份證號碼:
第二條:協(xié)議簽訂地
2、1 本協(xié)議簽訂地為:
第三條:轉讓標的及價(jià)款
3、1 甲方將其持有的 有限公司60%的股權轉讓給丙方;
3、2乙方將其持有的 有限公司60%的股權轉讓給丙方;
3、3 丙方同意接受上述甲乙兩方股權的轉讓?zhuān)?/p>
3、4 甲乙丙三方一致確定上述股權轉讓的價(jià)款應以 有限公司截至 年 月 日的帳面凈資產(chǎn)值為依據;
3、5 甲乙丙三方確定的轉讓價(jià)格為人民幣 萬(wàn)元;
3、6 甲方保證對其向乙方轉讓的股權享有完全的獨立權益,沒(méi)有設置任何質(zhì)押,未涉及任何爭議及訴訟。
第四條:轉讓款的支付
4、1 本協(xié)議生效后 日內,丙方應按本協(xié)議的規定足額支付給甲、乙兩方約定的轉讓款;
4、2 丙方所支付的轉讓款應存入甲、乙方各自指定的帳戶(hù)。
第五條:股權的轉讓?zhuān)?/strong>
5、1 本協(xié)議生效60日內,甲乙丙三方共同委托公司董事會(huì )辦理股份轉讓登記;
5、2 上述股權轉讓的變更登記手續應于本協(xié)議生效后60日 內辦理完畢。
第六條:雙方的權利義務(wù)
6、1 本次轉讓過(guò)戶(hù)手續完成后,丙方即具有 有限公司60%的股份,享受相應的權益;
6、2 本次轉讓事宜在完成前,甲乙丙三方均應對本次轉讓事宜及涉及的一切內容予以保密。
6、3 丙方應按照本協(xié)議的約定按時(shí)支付股權轉讓價(jià)款。
6、4 甲、乙方應對丙方辦理批文、變更登記等法律程序提供必要協(xié)作與配合。
6、5 甲、乙方應于本協(xié)議簽訂之日起,將其各自在 有限公司的擁有的股權、客戶(hù)及供應商名單、技術(shù)檔案,業(yè)務(wù)資料等交付給丙方。
6、6 自股權變更登記手續辦理完畢之日起, 甲、乙方不再享有公司任何權利。
6、7 甲、乙方承諾作為公司股東及/或職員期間所獲得的公司任何專(zhuān)有資訊(包括但不限于財務(wù)狀況、客戶(hù)資源及業(yè)務(wù)渠道等等)承擔嚴格的保密責任,不會(huì )以任何方式提供給任何第三方占有或使用,亦不會(huì )用于自營(yíng)業(yè)務(wù)。
股權轉讓協(xié)議書(shū) 篇3
轉讓方(下稱(chēng)甲方):
轉讓方代表:
1、姓名:身份證號:
2、姓名:身份證號:
3、姓名:身份證號:
4、姓名:身份證號:
5、姓名:身份證號:
受讓方(下稱(chēng)乙方):
地址:
法定代表人:
前 言
鑒于甲方欲整體轉讓其投資于某有限公司(下稱(chēng)某公司)的全部股權,甲、乙雙方業(yè)已簽訂“股權收購意向合同書(shū)”(下稱(chēng)“意向合同”),并根據該“意向合同”的約定,甲、乙雙方實(shí)際履行了有關(guān)×××公司的交接工作,F乙方收購甲方持有×××公司全部股權的條件基本具備,甲、乙雙方根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國公司法》和其它相關(guān)法律、法規及“意向合同”第十條之規定,就甲方整體轉讓×××公司全部股權事宜,雙方在平等、自愿、公平的基礎上,經(jīng)過(guò)充分協(xié)商簽訂本股權收購合同書(shū),以資共同恪守。
第一條×××公司現股權結構
1-1×××公司原是由甲方共同出資設立的有限責任公司。法定代表人[省略],注冊資本人民幣[略]萬(wàn)元!痢痢凉镜脑蓶|構成、各自出資額及出資比例見(jiàn)“意向合同”附件9。
1-2甲、乙雙方根據“意向合同”之約定,在雙方交接×××公司期間,甲方已自愿進(jìn)行了變更登記!痢痢凉粳F法定代表人為×××,注冊資本為人民幣[略]萬(wàn)元!痢痢凉粳F股東構成、各自出資額、出資比例見(jiàn)附件1。
第二條 乙方收購甲方整體股權的形式
甲方自愿將各自對×××公司的全部出資整體轉讓給乙方,乙方整體受讓甲方的股權后,由乙方絕對控股×××公司,剩余出資額由乙方?jīng)Q定有關(guān)受讓人,具體受讓人以變更后的×××公司工商檔案為準。
第三條 甲方整體轉讓股權的價(jià)格
3-1甲方整體轉讓股權的價(jià)格以其所對應的×××公司的凈資產(chǎn)為根據,并最終由具備相應資質(zhì)的評估機構出具的有效評估報告為準(附件2)。
3-2根據上款所述的評估報告,甲方轉讓股權的總價(jià)款為人民幣[略]萬(wàn)元整。其中實(shí)物資產(chǎn)價(jià)值[略]萬(wàn)元整、注冊商標價(jià)值[略]萬(wàn)元整。乙方以人民幣[略]萬(wàn)元的價(jià)格整體受讓甲方的全部股權,并以其中的[略]萬(wàn)元作為注冊資本,剩余[略]萬(wàn)元,即注冊商標由×××公司享有資產(chǎn)所有權。
第四條 價(jià)款支付方式
根據“意向合同”的約定,乙方已將總價(jià)款的65%給付甲方。本股權收購合同生效之日,除總價(jià)款的15%作為保證金外,乙方將剩余總價(jià)款的'20%全部給付甲方,由甲方授權的代表共同驗收并出具收款憑證。
第五條 資產(chǎn)交接后續協(xié)助事項
甲、乙雙方依據“意向合同”的約定,對×××公司的資產(chǎn)預先進(jìn)行了全面交接工作。本股權收購合同生效后,由乙方及其指派的工作人員正式接管×××公司,甲方及其原雇傭的人員應積極移交剩余的相關(guān)工作,并根據誠實(shí)信用的原則對涉及原×××公司的一切事宜合理地履行通知、保密、說(shuō)明、協(xié)助等義務(wù)。
第六條 清產(chǎn)核資文件
甲、乙雙方依據“意向合同”的約定,對×××公司的資產(chǎn)預先進(jìn)行了全面交接工作,在此交接工作期間所形成的真實(shí)、準確、完整的×××公司資產(chǎn)負債表和雙方認定的資產(chǎn)交接清單作為本股權收購合同的附件3和附件4。
第七條×××公司的債權和債務(wù)
7-1本合同生效之日前,甲方個(gè)人及其經(jīng)營(yíng)管理×××公司期間公司所發(fā)生的一切債務(wù)全部由甲方承擔,所產(chǎn)生的一切債權全部歸甲方享有,甲方承諾本合同生效之日原×××公司的一切債權及債務(wù)已全部結清。
7-2本合同生效之日后,乙方對×××公司經(jīng)營(yíng)管理所產(chǎn)生的一切債權及債務(wù),由乙方享有和承擔。
第八條 權利交割
本股權收購合同生效之日,甲方依據《公司法》及×××公司章程規定所享有的一切權利正式轉讓給乙方,乙方及其決定的受讓人依法正式對×××公司享有《公司法》及×××公司章程規定的股東所有權利。
第九條 稅收負擔
雙方依法各自承擔因本合同的簽訂及履行而發(fā)生的應繳納的稅金。
第十條 違約責任
甲、乙雙方如因各自的債務(wù)問(wèn)題而損害另一方合法權益的,違約方應及時(shí)賠償守約方的一切損失(包括直接損失和間接損失),并按總價(jià)款的5%向守約方給付違約金。
第十一條 補充、修改
未盡事宜,雙方在誠實(shí)信用原則的基礎上,經(jīng)充分協(xié)商并達成一致后,方可進(jìn)行補充、修改。由此所形成補充合同與本合同具有同等效力。
第十二條 附件
以下附件為此合同必要組成部分(第3項以后為×××市×××有限公司變更后的證照):
1、雙方簽訂《股權收購意向合同書(shū)》;
2、×××有限公司第六次股東大會(huì )股權轉讓決議;
3、稅務(wù)登記證;
4、臨時(shí)排放污染物許可證;
5、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照;
6、中華人民共和國組織機構代碼證;
第十三條 附則
13-1本合同是甲、乙雙方的最終股權收購合同,對雙方均有約束力
13-2本合同一式十份,雙方各執五份。本合同自雙方簽字、蓋章后生效。
甲方代表(簽字):
1.姓名:身份證號:
2.姓名:身份證號:
3.姓名:身份證號:
4.姓名:身份證號:
5.姓名:身份證號:
乙方(蓋章):(省略)
法定代表人(簽字):
簽訂時(shí)間: 年 月 日
股權轉讓協(xié)議書(shū) 篇4
股權轉讓協(xié)議
股權出讓方:(甲方)_______
身份證號:__________
聯(lián)系方式:__________
股權受讓方:(乙方)_____
身份證號:__________
聯(lián)系方式:__________
本著(zhù)公平、雙贏(yíng)的原則,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,現就甲方向乙方轉讓有限公司%股權之事宜,達成如下協(xié)議。
第一條股權轉讓金額及支付
1.甲方將其持有的有限公司%股份中的%股權,以萬(wàn)元人民幣(小寫(xiě):)轉讓給乙方,乙方同意按此價(jià)格及金額接收上述股權。
2.甲方同意在天內向乙方出具財務(wù)報告。
3.乙方同意在本合同訂立日內以形式分次支付至甲方指定賬戶(hù)。
第二條保證
1.甲方保證所轉讓給乙方的%股權是甲方在有限公司的真實(shí)出資,是甲方合法擁有的股權,甲方擁有完全的處分權。甲方保證對所轉讓的股權,沒(méi)有設置任何抵押、質(zhì)押或擔保,并免遭第三人的追索,否則,由此引起的所有責任,由甲方承擔。
2.甲方轉讓其股權后,其在有限公司原享有的與%股權權利和相應的義務(wù),隨股權轉讓而轉由乙方享有與承擔。
3.乙方承認有限公司章程,保證按章程規定履行義務(wù)和責任。
第三條盈虧分擔
本公司經(jīng)工商行政管理機構同意并辦理股東變更登記后,乙方即成為有限公司的股東,按出資比例及章程規定分享公司利潤與分擔虧損。
第四條費用負擔
本次股權轉讓有關(guān)費用,由承擔。
第五條合同變更與解除
發(fā)生下列情況之一時(shí),可變更或解除合同,但雙方必須就此簽訂書(shū)面協(xié)議變更或解除合同。
1.由于不可抗力或由于一方當事人雖無(wú)過(guò)失但無(wú)法防止的外因,致使本合同無(wú)法履行。
2.一方當事人喪失實(shí)際履約能力。
3.由于一方或二方違約,嚴重影響了守約方的經(jīng)濟利益,使合同履行成為不必要。
4.因客觀(guān)情況發(fā)生變化,經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商同意變更或解除合同。
第六條爭議的解決
1.與本合同有效性、履行、違約及解除等有關(guān)爭議,各方應友好協(xié)商解決。
2.如果協(xié)商不成,則任何一方均可向公司所在地人民法院起訴。
第七條合同生效
本合同經(jīng)雙方簽字后生效。
第八條其他
本合同正本一式3份,簽約雙方各執1份,報審批機關(guān)1份,均具有同等法律效力。
甲方:乙方:
時(shí)間:年月日時(shí)間:年月日
其他股東同意簽名:
股權轉讓協(xié)議書(shū) 篇5
轉讓方:(甲方)
身份證號:
受讓方:(乙方)
身份證號:
鑒于甲方在 公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司)合法擁有 %股權,現甲方有意轉讓其在公司擁有的全部股權,并且甲方轉讓其股權的要求已獲得公司股東會(huì )的批準。
鑒于乙方同意受讓甲方在公司擁有 %股權。
鑒于公司股東會(huì )也同意由乙方受讓甲方在該公司擁有的 %股權。
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,本著(zhù)平等互利、協(xié)商一致的原則,就股權轉讓事宜達成如下協(xié)議:
第一條、股權轉讓價(jià)格及價(jià)款的支付方式
1、甲方同意根據本合同所規定的條件,以 元將其在公司擁有的 %股權轉讓給乙方,乙方同意以此價(jià)格受讓該股權。
2、乙方同意按下列方式將合同價(jià)款支付給甲方:
乙方同意在本合同雙方簽字之日向甲方支付 元;在甲乙雙方辦理完工商變更登記后,乙方向甲方支付剩余的價(jià)款 元。
第二條、甲方保證與聲明
1、甲方為本協(xié)議第一條所轉讓股權的唯一所有權人。
2、甲方作為公司股東已完全履行了公司注冊資本的出資義務(wù)。
3、保證所與本次轉讓股權有關(guān)的活動(dòng)中所提及的文件完整、真實(shí)、且合法有效。
4、保證轉讓的股權完整,未設定任何擔保、抵押及其他第三方權益。
5、保證其主體資格合法,有出讓股權的權利能力與行為能力。
6、保證因涉及股權交割日前的事實(shí)而產(chǎn)生的訴訟或仲裁由出讓方承擔。
第三條、股權轉讓有關(guān)費用的負擔
雙方同意辦理與本合同約定的股權轉讓手續所產(chǎn)生的有關(guān)費用,由 方承擔。
第四條、有關(guān)股東權利義務(wù)包括公司盈虧(含債權債務(wù))的承受
1、從本協(xié)議生效之日起,乙方實(shí)際行使作為公司股東的權利,并履行相應的股東義務(wù)。必要時(shí),甲方應協(xié)助乙方行使股東權利、履行股東義務(wù),包括以甲方名義簽署相關(guān)文件。
2、從本協(xié)議生效之日起,乙方按其所持股權比例依法分享利潤和分擔風(fēng)險及虧損。
第五條、協(xié)議的變更和解除
發(fā)生下列情況之一時(shí),可變更或解除本協(xié)議,但甲乙雙方需簽訂變更或解除協(xié)議書(shū)。
1、由于不可抗力或由于一方當事人雖無(wú)過(guò)失但無(wú)法防止的外因,致使本協(xié)議無(wú)法履行。
2、一方當事人喪失實(shí)際履約能力。
3、由于一方違約,嚴重影響了另一方的經(jīng)濟利益,使合同履行成為不必要。
4、因情況發(fā)生變化,當事人雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商同意。
5、合同中約定的其它變更或解除協(xié)議的情況出現。
第六條、違約責任
1、如協(xié)議一方不履行或嚴重違反本協(xié)議的任何條款,違約方須賠償守約方的一切經(jīng)濟損失。除協(xié)議另有規定外,守約方亦有權要求解除本協(xié)議及向違約方索取賠償守約方因此蒙受的一切經(jīng)濟損失。
2、如果乙方未能按本合同第二條的規定按時(shí)支付股權價(jià)款,每延遲一天,應按延遲部分價(jià)款的 ‰支付滯納金。乙方向甲方支付滯納金后,如果乙方的違約給甲方造成的損失超過(guò)滯納金數額,或因乙方違約給甲方造成其它損害的,不影響甲方就超過(guò)部分或其它損害要求賠償的權利。
第七條、爭議解決條款
甲乙雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權按下列第 種方式解決:
1、將爭議提交 仲裁委員會(huì )仲裁,按照提交仲裁時(shí)該會(huì )現行有效的仲裁規則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的,對甲乙雙方均有約束力。
2、各自向所在地人民法院起訴。
第八條、其他
1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
2、本協(xié)議生效后,如一方需修改本協(xié)議的,須提前十個(gè)工作日以書(shū)面形式通知另一方,并經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。
3、本協(xié)議執行過(guò)程中的未盡事宜,甲乙雙方應本著(zhù)實(shí)事求是的友好協(xié)商態(tài)度加以解決。雙方協(xié)商一致的,簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。
4、本協(xié)議之訂立、效力、解釋、終止及爭議之解決均適用中華人民共和國法律之相關(guān)規定。
5、甲、乙雙方應配合公司盡快辦理有關(guān)股東變更的審批手續,并辦理相應的工商變更登記手續。
6、本協(xié)議正本一式_______份,甲乙雙方各執_______份,公司存檔_______份,工商登記機關(guān)_______份,具有同等法律效力。
轉讓方:
_______年_______月_______日
受讓方:
_______年_______月_______日
股權轉讓協(xié)議書(shū) 篇6
轉讓方(甲方):
身份證號碼:
個(gè)體工商戶(hù)地址:
受讓方(乙方):
身份證號碼:
個(gè)體工商戶(hù)地址:
甲乙雙方根據《個(gè)體工商戶(hù)條例》、《個(gè)體工商戶(hù)登記管理辦法》、《中華人民共和國合同法》等法律、法規的規定,經(jīng)友好協(xié)商,本著(zhù)平等互利的原則,簽訂本轉讓協(xié)議,以資雙方共同遵守。
一、個(gè)體工商戶(hù)的轉讓
。、甲方同意將該個(gè)體工商戶(hù)的資產(chǎn)、個(gè)體工商戶(hù)的名稱(chēng)和印章及其他許可證書(shū)轉讓給乙方。
。、作為受讓該個(gè)體工商戶(hù)的對價(jià),乙方應向甲方支付人民幣______元(以下簡(jiǎn)稱(chēng)轉讓價(jià)款)。
。、甲方應在本協(xié)議簽訂后______日內完成清產(chǎn)核資工作,及時(shí)向乙方辦理財產(chǎn)移交手續,并在此后停止使用該個(gè)體工商戶(hù)名稱(chēng)。
。、該個(gè)體工商戶(hù)財產(chǎn)移交后______日內,由甲方及時(shí)到工商機關(guān)辦理注銷(xiāo)登記及其他證件的名稱(chēng)變更手續。
。、甲方辦理注銷(xiāo)登記時(shí),由乙方到工商機關(guān)辦理開(kāi)業(yè)登記,乙方應在辦理開(kāi)業(yè)登記后方以該個(gè)體工商戶(hù)的名稱(chēng)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
。、注銷(xiāo)登記前使用該個(gè)體工商戶(hù)的名稱(chēng)產(chǎn)生的債權債務(wù)由甲方負責。
。、個(gè)體工商戶(hù)財產(chǎn)移交后新產(chǎn)生的債權債務(wù)由乙方負責。因乙方遲延工商登記而導致被工商部門(mén)罰款或沒(méi)收非法所得的,由乙方承擔責任。
二、付款安排
。、一次性付款:于資產(chǎn)交接及全部證件變更后______日內一次性支付全部?jì)r(jià)款;
。、分期付款:于資產(chǎn)交接及全部證件變更后______日內支付第一筆款項人民幣______元;于______年____月____日之前支付第二筆款項______元;于______年____月____日之前支付全部剩余款項______元。
三、甲方的保證
。、甲方為本協(xié)議第一條所轉讓股權的唯一所有權人;
。、甲方作為公司股東已完全履行了公司注冊資本的出資義務(wù);
。、保證所與本次轉讓股權有關(guān)的活動(dòng)中所提及的文件完整、真實(shí)、且合法有效;
。、保證轉讓的股權完整,未設定任何擔保、抵押及其他第三方權益;
。、保證其主體資格合法,有出讓股權的權利能力與行為能力;
。、保證因涉及股權交割日前的事實(shí)而產(chǎn)生的訴訟或仲裁由甲方承擔;
。、自本協(xié)議生效之日起,甲方完全退出公司的經(jīng)營(yíng),不再參與公司財產(chǎn)、利潤的分配。
四、乙方的保證
。、乙方以出資額為限對公司承擔責任;
。、乙方承認本公司章程及本合同規定,保證按章程規定履行義務(wù)和責任;
。、乙方保證按本合同所規定的方式支付價(jià)款。
五、違約責任
。、乙方未按本協(xié)議約定支付價(jià)款的,每逾期一日向甲方支付應付款項______%的違約金;
。、甲方未按本協(xié)議約定辦理變更手續及資產(chǎn)移交的,每逾期一日向甲方支付合同總價(jià)款______%的違約金;逾期______日,乙方有權利單方解除協(xié)議。
六、爭議解決
因履行本合同發(fā)生爭議,雙方應友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,則任何一方均可向人民法院起訴,或將爭議提交______仲裁委員會(huì )仲裁,按照提交仲裁時(shí)該會(huì )現行有效的仲裁規則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的,對甲乙雙方均有約束力。
七、協(xié)議的生效及其他
。、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。
。、協(xié)議雙方應對本協(xié)議所涉及的對方的商業(yè)資料予以保密,該保密義務(wù)在本協(xié)議履行完畢后5年內仍然有效。
。、本協(xié)議正本______式______份,甲乙雙方各執______份,公司存檔______份,工商登記機關(guān)______份,具有同等法律效力。
甲方(簽字或蓋章):
年 月 日
乙方(簽字或蓋章):
年 月 日
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