醫保結算業(yè)務(wù)的管理制度
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，需要使用制度的場(chǎng)合越來(lái)越多，制度泛指以規則或運作模式，規范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì )結構。這些規則蘊含著(zhù)社會(huì )的價(jià)值，其運行表彰著(zhù)一個(gè)社會(huì )的秩序。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編為大家收集的醫保結算業(yè)務(wù)的管理制度，歡迎閱讀與收藏。
根據《xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實(shí)施細則》，以及xx市人力資源和社會(huì )保障局、xx市醫療保險辦公室《關(guān)于本市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療有關(guān)事項的通知》，制定本操作細則。
一、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算的經(jīng)辦管理
外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費的審核、結算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區縣醫保事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區縣醫保中心）具體辦理。
二、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療待遇范圍及結算規定
�。ㄒ唬┳≡横t療待遇范圍
1、在本市醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院（含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。
2、在外省市醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時(shí)在本市行政區域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫保定點(diǎn)醫院或經(jīng)當地衛生行政部門(mén)批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。
�。ǘ┳≡横t療費用結算規定
1、外來(lái)從業(yè)人員本人或代辦人應在外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生住院醫療費后的三個(gè)月內，到鄰近的區縣醫保中心申請結算。外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫療費用的，應按照發(fā)生醫療費時(shí)間順序申請結算。
2、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實(shí)際支付金額累計。
3、外來(lái)從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進(jìn)行審核結算。
4、區縣醫保中心審核、結算外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費時(shí)，應核驗其住院醫療費專(zhuān)用收據原件。如外來(lái)從業(yè)人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來(lái)從業(yè)人員簽收，并將收據復印件存檔。
5、區縣醫保中心自受理外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算申請起的20個(gè)工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個(gè)工作日之內完成審核結算。
�。ㄈ┺k理住院醫療費用結算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
�、艈挝惶顖蟛⑸w章的《外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見(jiàn)附表1）；
�、茊挝淮k人身份證原件；
�、峭鈦�(lái)從業(yè)人員身份證復印件（需有外來(lái)從業(yè)人員簽名）；
�、瘸鲈盒〗Y（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結）原件及復印件；
�、勺≡横t療費專(zhuān)用收據原件；
�、首≡横t療費清單；
�、似渌嚓P(guān)病史資料。
單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算時(shí)，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：?jiǎn)挝幻Q(chēng)、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開(kāi)戶(hù)行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。
用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區縣醫保中心應按照《關(guān)于加強參保單位代辦職工醫療費報銷(xiāo)管理的補充通知》要求進(jìn)行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
�、磐鈦�(lái)從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見(jiàn)附表2）；
�、仆鈦�(lái)從業(yè)人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；
�、浅鲈盒〗Y（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結）原件及復印件；
�、茸≡横t療費專(zhuān)用收據原件；
�、勺≡横t療費清單；
�、势渌嚓P(guān)病史資料。
3、申請結算在外省市醫療機構發(fā)生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說(shuō)明（加蓋公章）。
三、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用支付
�。ㄒ唬﹨^縣醫保中心根據外來(lái)從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統提供的個(gè)人待遇、起付線(xiàn)累計及最高支付限額等信息進(jìn)行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過(guò)規定的方式支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位。
�。ǘ﹨^縣醫保中心支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。
�。ㄈ﹨^縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用，根據有關(guān)資料填寫(xiě)《xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結算表，見(jiàn)附表3），報送市外地勞動(dòng)力就業(yè)管理中心。
�、枋型獾貏趧�(dòng)力就業(yè)管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個(gè)工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。
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