醫院調解協(xié)議書(shū)范本（通用9篇）
在現在的社會(huì )生活中，需要使用協(xié)議書(shū)的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂簽訂協(xié)議書(shū)是最有效的法律依據之一。擬起協(xié)議書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家整理的醫院調解協(xié)議書(shū)范本（通用9篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫院調解協(xié)議書(shū)1
甲方（醫療機構）：__________；
地址：________________
乙方（患者）：________；
性別____；
身份證號：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫療賠償問(wèn)題發(fā)生爭議�，F甲乙雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
醫院調解協(xié)議書(shū)2
甲方：_____醫院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數據如下：
______職工平均工資： 元
______城鎮居民平均生活費： 元
______城鎮居民最低生活保障金： 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：______
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方代表人：________
乙方代表人：________
____年____月____日
_____年____月____日
醫院調解協(xié)議書(shū)3
甲方：___________醫院
乙方（或患者近親屬）：
患者基本情況：
姓名：
性別：
年齡：
住址：
住院號：
經(jīng)過(guò)調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金________元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
________年______月____日
醫院調解協(xié)議書(shū)4
甲方：________醫院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭議。本著(zhù)平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，在衛生協(xié)會(huì )的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬(wàn)元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
醫院調解協(xié)議書(shū)5
甲方：_____________醫院
乙方：_______________
風(fēng)險告知：解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑：一是醫、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書(shū)面委托人向醫方(醫方代表應是經(jīng)治醫師、經(jīng)治科室主任、該機構醫務(wù)部門(mén)人員)提出處理意見(jiàn)并說(shuō)明相關(guān)理由，醫方同意的協(xié)商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下：
某市20xx年度職工平均工資：___________元
某市20xx年度城鎮居民平均生活費：_______________元
某市城鎮居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
醫院調解協(xié)議書(shū)6
甲方：_______________ （醫療機構）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據《處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
1、排除了對責任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴格堅持法律規則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關(guān)系的法律規則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關(guān)對相關(guān)責任人的追究。這一問(wèn)題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發(fā)生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門(mén)和檢察機關(guān)對相關(guān)主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當的適用范圍，規定屬于行政機關(guān)和檢察機關(guān)職權范圍內的事項不適用和解。
2、通過(guò)和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面：
�。�1）運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。
�。�2）和解協(xié)議效力不足也容易導致更大的`風(fēng)險和重復成本。
因此，在通過(guò)和解解決醫療糾紛的時(shí)候，應一方面鼓勵醫療糾紛當事人采用要式和解協(xié)議，并通過(guò)公證或擔保等形式以加強和解協(xié)議的法律效力；另一方面應協(xié)調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過(guò)其他糾紛解決方式解決醫療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫療糾紛解決過(guò)程中的作用。
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元；
2、誤工費： 元；
3、住院伙食補助費： 元；
4、陪護費： 元；
5、殘疾生活補助費： 元；
6、殘疾用具費： 元；
7、喪葬費： 元；
8、被撫養人生活費： 元；
9、交通費： 元；
10、住宿費： 元；
11、精神損害撫慰金： 元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： 元（不超過(guò)2人）
合計： 元
五、 償款給付時(shí)間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見(jiàn)證人：
日期：
醫院調解協(xié)議書(shū)7
甲方：________醫院
乙方：___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條協(xié)議相關(guān)數據如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮居民平均生活費：____元。
____市城鎮居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫院 乙方代表：________
日期：________ 日期：________
醫院調解協(xié)議書(shū)8
甲方：_______________醫院
乙方（患方）：____________
患者基本情況： 姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________ 住院號：_______________________ 調解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:
�、臺__________
�、芲__________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。 乙方認為_(kāi)__________________是甲方造成的。 甲方認為_(kāi)______________________________。
經(jīng)過(guò)調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時(shí)間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調解人：___律師事務(wù)所
律師：_______________
_____年_____月_____日
醫院調解協(xié)議書(shū)9
申請人xxx，女，xxx年10月15日生，漢族，xx市人，住xxx。
委托代理人xxx，男，xxx年12月生，漢族，xx市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人xx，男，該單位負責人。
委托代理人xxx，男，該院xx科科長(cháng)，代理權限為特別授權。
xx市醫療糾紛調解中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調解中心）于20xx年10月19日受理了申請人xx與被申請人xx市醫院醫療糾紛一案，依法由調解員xx主持，xx參與調解。申請人委托代理人xx，被申請人委托代理xx參加了調解。本案現已調解終結。
調解查明：(對病情過(guò)程及和醫院協(xié)商的處理過(guò)程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述)，同意在調解中心調解。
在調解中，雙方本著(zhù)平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定，經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人先后xx次住院費用共計xx元，由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣xxx元（含被申請人前期墊付的醫藥費）。
三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無(wú)其它爭議。
四、本調解書(shū)生效后，申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
六、本協(xié)議書(shū)壹式叁份，當事人各執壹份，調解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：
調解員：簽名：
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