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醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版

時(shí)間:2024-01-11 08:50:36 23 協(xié)議書(shū) 我要投稿
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醫療合作協(xié)議書(shū)范本專(zhuān)業(yè)版(通用10篇)

  在日新月異的現代社會(huì )中,協(xié)議書(shū)的使用頻率呈上升趨勢,簽訂了協(xié)議書(shū)就有了法律依靠。大家知道協(xié)議書(shū)的格式嗎?以下是小編整理的醫療合作協(xié)議書(shū)范本專(zhuān)業(yè)版(通用10篇),歡迎大家分享。

醫療合作協(xié)議書(shū)范本專(zhuān)業(yè)版(通用10篇)

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 1

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方友好協(xié)商,甲、乙雙方共同組建漢正街社區衛生服務(wù)中心“婦科診療中心”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)婦科診療中心)由乙方負責管理與運營(yíng),甲、乙雙方就合作事宜達成如下意向:

  一、合作目標

  根據雙方的實(shí)際情況及需求,本合作協(xié)議將采取目標責任制管理模式,乙方協(xié)助甲方進(jìn)行科室管理,負責“婦科診療中心”部分醫務(wù)人員崗前及在崗培訓,承擔追加的醫療設備投入、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)推廣、企劃宣傳費用及合作后的裝修經(jīng)費。甲方負責醫療的控制管理。通過(guò)雙方共同努力逐步將醫院婦科建成漢正街地區具備良好品牌及實(shí)力的婦科診療中心;

  二、合作范圍:婦科門(mén)診、計劃生育門(mén)診、醫學(xué)影像科

  三、投資方式與資金來(lái)源

  在現在婦科門(mén)診,醫學(xué)影像及計劃生育科的基礎上,由乙方投資拓展醫療業(yè)務(wù),改造裝修現有科室及增建簡(jiǎn)易病房擴大收容;產(chǎn)生更大的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。以上所需資金由乙方出資投入,預算約為萬(wàn)元,其中設備投入萬(wàn)元,其他萬(wàn)元,由月經(jīng)“婦科診療中心”進(jìn)行返回。

  四、甲方責任和義務(wù):

 。ㄒ唬┘追教峁┽t院二樓現有婦科診室、計劃生育科、手術(shù)室、觀(guān)察室、心超室及四間房和“婦科診療中心”所需,水、電取暖設備等。甲方所需的醫療、技術(shù)、輔診、財務(wù)、安全保衛、后勤及行政科室,應向“婦科診療中心”提供完善的管理服務(wù)。

 。ǘ└鶕皨D科診療中心”工作需要,被聘用的非甲方醫務(wù)人員由“婦科診療中心”發(fā)放工資、獎金;被聘用的甲方醫務(wù)人員由“婦科診療中心”發(fā)方獎金,工資、人事關(guān)系仍由甲方負責。

 。ㄈ┘追截撠熮k理物價(jià)申請,經(jīng)費由乙方負責,征得甲方同意后,乙方可在院內制作宣傳欄、標牌以及印制專(zhuān)科宣傳資料并對外宣傳。

 。ㄋ模┘、乙雙方必須共同保證管理經(jīng)營(yíng)的“婦科診療中心”的獨立性,除“婦科診療中心”以外其他科室不得以任何形式接診“婦科診療中心”診療范圍內病源(婦科常見(jiàn)疾病、炎癥類(lèi)、手術(shù)類(lèi)等)。甲方在一樓處提供宣傳位,為二樓“婦科診療中心”進(jìn)行行醫指向及宣傳。

 。ㄎ澹┘追綄Α皨D科診療中心”的醫療新技術(shù)、管理模式,經(jīng)濟運行情況等嚴格保密。

  二、乙方的責任和義務(wù)

 。ㄒ唬┮曳礁鶕䦟(shí)際所需投資購買(mǎi)“婦科診療中心”所需的醫療設備,并負責設備的管理、維修、保養。

 。ǘ┱鞯眉追酵夂,乙方可對“婦科診療中心”門(mén)診、病房及可以使用的閑置房屋進(jìn)行裝修、改造。

 。ㄈ┮曳礁鶕䴓I(yè)務(wù)需要,開(kāi)拓市場(chǎng)、制訂對外宣傳計劃,所需費用由乙方承擔,宣傳材料需經(jīng)甲方機關(guān)審定同意。

 。ㄋ模┮曳截撠熎刚埦哂懈呒壣鷺I(yè)技術(shù)或知名專(zhuān)家與甲方專(zhuān)家共同組成“婦科診療中心”高級顧問(wèn)組,負責專(zhuān)家門(mén)診,確!皨D科診療中心”的診斷、治療質(zhì)量的不斷提高和保障醫療安全。

 。ㄎ澹爸行摹贬t、技、護等人員若短缺,由“婦科診療中心”招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎金等費用由“婦科診療中心”承擔。所需醫務(wù)人員應具有相應的“執業(yè)資格”,并向甲方提供身份證、執業(yè)證、職稱(chēng)證的復印件等材料,由甲方醫務(wù)處、護理部審核并備案。如現有職工不服從“婦科診療中心”管理,報醫院黨委研究由醫院另行安排工作。

 。皨D科診療中心”若發(fā)生醫療糾紛和差錯。由乙方出面按醫院的相關(guān)程序進(jìn)行調解和處理,并征得甲方同意,所造成的.經(jīng)濟損失列入“婦科診療中心”成本。

 。ㄆ撸┮曳皆诠芾怼皨D科診療中心”期間,所有收入必須經(jīng)過(guò)甲方收費系統收入“婦科診療中心”,乙方不得以“婦科診療中心”或其他形式進(jìn)行私自收費。

  財務(wù)管理及經(jīng)濟分配原則

  一、本合作協(xié)議期限為年,“婦科診療中心”藥品收入歸甲方所有,其他收入雙方按經(jīng)營(yíng)利潤進(jìn)行效益分配。

  1、甲方在“婦科診療中心”收入中(藥品收入除外)每月劃撥1。1萬(wàn)元作為甲方的收入;

  2、“婦科診療中心”如果實(shí)際月?tīng)I收高于3。5萬(wàn)元的預計月?tīng)I收,超出部分按10%計提給甲方作為上繳利潤;

  3、“婦科診療中心”如果實(shí)際月?tīng)I收高于10萬(wàn)元的預計月?tīng)I收,超出部分按12%計提給醫院作為上繳利潤;

  4、“婦科診療中心”如果實(shí)際月?tīng)I收高于20萬(wàn)元的預計月?tīng)I收,超出部分按15%計提給醫院作為上繳利潤;

  二、根據有關(guān)規定,收費全部由甲方統一進(jìn)行,“婦科診療中心”不得另行收費。

  “婦科診療中心”的耗材成本費用,由乙方承擔并由乙方自行采購并計入“婦科診療中心”成本支出中。甲方應嚴格遵守財務(wù)制度,做到收支帳目清晰。雙方帳目實(shí)行日清月結,每月1日-5日結算(節假日順延),并匯入雙方指定帳號或以現金形式結算。分成比例,從項目合作開(kāi)始即日起計算。

  三、“婦科診療中心”的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀(guān)察費、檢查費、醫用耗材費、麻醉費、手術(shù)費及住院費等為“中心”的收益。

  合同期限:本合同期限為年,自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,本合同一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。

  其他:

  一、甲、乙方雙方合作期間,均應認真履行合同規定的雙方責任和義務(wù),本著(zhù)“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護病人和甲、乙雙方權益,確保合作順利進(jìn)行。甲、乙雙方如違反合同,守約方有權要求解除合同。

  二、由于合作一方不履行合同規定的義務(wù),或嚴重違反合同規定,或應政策原因等造成“中心”無(wú)法經(jīng)營(yíng),守約方有權終止本合同,并要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止合同,應賠償乙方投入的所有的“中心”設備、藥品、耗材和房屋裝修改造費用以及大樓的建設費用等的即時(shí)作價(jià)款,乙方終止合同,乙方投資的所有設備及裝修改造等歸甲方所有)。

  三、合同到期后,如甲方有意繼續合作,在乙方提出申請,并附評估報告,績(jì)效說(shuō)明等時(shí),乙方享有優(yōu)先續約權。

  四、合作期滿(mǎn)后,“中心”設備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材等)。

  五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災、戰爭等)終止合同,可免除相關(guān)責任(修建大樓的善后處置事宜以甲乙雙方簽訂的補充協(xié)議為準)。

  六、本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協(xié)商解決。本合同及附件經(jīng)雙方簽字、蓋章后具有同等的法律效力。

  七、本合同簽字后,雙方合作依此合同書(shū)各條款實(shí)施。本合同修改、變更、補充條款等,經(jīng)雙方簽章后具有同等的法律效力。

  甲方:

  乙方:

  法人代表:

  日期:

  法人代表:

  日期:

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 2

  甲方:

  地址:

  乙方:

  身份證號碼:

  本著(zhù)發(fā)展高新技術(shù),造福社會(huì )的宗旨,促進(jìn)醫療專(zhuān)科建設,提高社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。甲乙雙方本著(zhù)互惠互利的原則,在甲方院內開(kāi)展合作以下項目:

  經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  第一條:合作內容

  甲方同意為乙方提供診室五間(室內設備由乙方自行購買(mǎi),水電獨立裝電表,費用乙方承擔)。其他輔助診室由甲方提供。

  第二條:合作時(shí)間

  合作期限暫定為_(kāi)_____年,自______年______月______日至______年______月______日。合同期滿(mǎn)若需續簽合作協(xié)議,應在本協(xié)議期滿(mǎn)提前______個(gè)月向甲方申請,甲方應與第三方同等條件的情況下優(yōu)先考慮給予乙方續簽。

  第三條:資金投入

  乙方負責專(zhuān)科的所有投資費用共______元,并負責專(zhuān)科的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng),專(zhuān)科由乙方獨立核算、自負盈虧(必須保證合法正規,并保證醫療質(zhì)量)。

  第四條:盈利分配

  合作期間乙方每日營(yíng)業(yè)額,甲方按______%提成。每月乙方應向甲方交納房租、管理費共計人民幣______元整(大寫(xiě):______元整),每年分______次交清。協(xié)議簽字生效即交前三個(gè)月的`______元,第四個(gè)月交第二季度三個(gè)月的,共乙方每年需向甲方提交______元整(______萬(wàn)元整)外交費用。

  第五條:合作終止相關(guān)約定

  乙方如果因管理經(jīng)營(yíng)不善,無(wú)法維持,必須提前______個(gè)月通知甲方,但協(xié)議終止后乙方須向甲方繳納風(fēng)險押金______萬(wàn)元整,______個(gè)月后無(wú)醫療糾紛全額退還乙方(前遺留的醫療事故、糾紛,一切責任仍由乙方承擔)。

  第六條:甲方的權利與義務(wù)

  1、負責辦理有關(guān)手續(包括協(xié)作醫生注冊手續)。

  2、負責提供水電并安裝水電表(費用由乙方承擔)。

  3、負責協(xié)調院內外有關(guān)部門(mén)的關(guān)系。如乙方發(fā)生醫療事故糾紛等問(wèn)題,甲方應及時(shí)派員協(xié)助解決,但由此所產(chǎn)生的法律和經(jīng)濟責任均由乙方承擔。

  4、負責為乙方統一掛號、收費,掛號費歸甲方所有,其余專(zhuān)科業(yè)務(wù)收入歸乙方所有,甲方每個(gè)月______日結賬。

  5、在合作期間,甲方應承諾不得開(kāi)展與乙方相同科目,自然病人屬乙方業(yè)務(wù)范圍之內。

  第七條:乙方的權利和義務(wù)

  1、乙方負責提供專(zhuān)科所用的器械、藥品必須符合國家醫藥監督管理局的有關(guān)規定要求(正規廠(chǎng)家,證件發(fā)票齊全)。

  2、乙方自行聘用專(zhuān)科醫護人員,必須持有《畢業(yè)證書(shū)》、《資格證書(shū)》、《執業(yè)證書(shū)》,并在當地衛生主管部門(mén)申報注冊后方能上崗,一切費用均由乙方自行承擔。如果發(fā)現沒(méi)有注冊人員上崗,由此產(chǎn)生后果由乙方負責,并罰款______元/人。

  3、專(zhuān)科配備醫技人員必須遵守醫院各項規章制度,服從甲方醫院的統一管理,不得損害醫院形象。

  4、乙方對專(zhuān)科必須嚴格規范管理,嚴格遵照國家有關(guān)法律法規依法行醫經(jīng)營(yíng)。若因違規醫療廣告或發(fā)生醫療糾紛、事故,乙方應及時(shí)處理,以免擴大影響,由此產(chǎn)生的經(jīng)濟、法律責任均由乙方承擔。

  5、合作期間,乙方必須配合做好醫德、醫風(fēng),維護整個(gè)醫院的良好形象,不得包醫包治的承諾,不得收受紅包,不得在科室發(fā)藥、收費,如果發(fā)現一次,當月罰人民幣______元/次(______元整)。發(fā)現超范圍看其他科室患者每次罰人民幣______元整(______元整)。

  第八條:違約責任

  若一方發(fā)生違約行為,守約方可自行決定終止本協(xié)議,并有權追究違約方的法律責任和經(jīng)濟賠償等。

  第九條:其他

  1、未盡事宜,甲、乙雙方協(xié)商進(jìn)行規定,任何一方不能單方面終止協(xié)議,如因一方面終止協(xié)議,所造成的經(jīng)濟損失應賠償對方,除不可抗拒因素外。

  2、本協(xié)議一式______份,甲乙雙方各執______份。經(jīng)雙方法定代表或授權代表簽字后生效。

  甲方:

  代表:

  ______年______月______日

  乙方:

  代表:

  ______年______月______日

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 3

  甲方:住所:聯(lián)系電話(huà):

  乙方:住所:聯(lián)系電話(huà):

  合作的方式多種多樣,如合作設立公司、合作開(kāi)發(fā)軟件、合作購銷(xiāo)產(chǎn)品等等,不同合作方式涉及到不同的項目?jì)热,相應的協(xié)議條款可能大不相同。

  本協(xié)議的條款設置建立在特定項目的基礎上,僅供參考。實(shí)踐中,需要根據雙方實(shí)際的合作方式、項目?jì)热、權利義務(wù)等,修改或重新擬定條款。根據《民法典》及有關(guān)法律法規的規定,本著(zhù)公平、公正、誠實(shí)守信的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,共同簽訂并履行本合同所列條款。

  一、合作內容

  1、醫療療醫療內醫療療資源共享。大型設備共享,醫療內擁有的直線(xiàn)加速器、C等大型醫療療設備和特殊檢查項目,各醫療院可共享;在符合質(zhì)量控制標準的情況下實(shí)行檢查、檢驗結果互認,逐步建立各種臨床檢驗、功能檢查及特殊檢查項目申請和檢查報告醫療制度,共同建立網(wǎng)絡(luò )數據信息平臺,實(shí)現信息共享;院內制劑在醫療內可流通使用。醫療院后勤服務(wù)可統一管理,以降低成本。

  2、醫療療醫療內醫療療技術(shù)人員根據醫療療需要合理流動(dòng),在醫療廣泛開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)。核心醫療院要根據成員醫療院需求確定技術(shù)人員支援基層醫療院,按照定醫療院、定人員、定期限、定目標四定原則落實(shí)好對口支援工作。核心醫療院技術(shù)人員到基層幫扶時(shí)應給予優(yōu)惠政策,同等條件下可優(yōu)先晉升職稱(chēng),并按國家有關(guān)要求予以相應的補貼。

  3、醫療療醫療內各級醫療療機構間會(huì )診程序可參照院內會(huì )診程序管理,各醫療院要充分利用遠程醫療療會(huì )診系統,開(kāi)展遠程會(huì )診和遠程教育服務(wù)。

  4、醫療要認真落實(shí)雙向轉診制度,嚴格按照醫療院級別和執業(yè)范圍收治病人。核心醫療院和其他三級醫療院成員要將術(shù)后恢復期患者、康復患者和慢性病患者如普通高血壓、糖尿病、陳舊性心梗、腦梗塞穩定期、癌癥術(shù)后等患者轉到二級醫療院治療,逐步提升轉診率。醫療要逐步完善下轉病種類(lèi)別、指征、分級診療指南和標準,醫療信息化為平臺,爭取實(shí)現信息資源共享。

  5、醫療療醫療核心單位要利用科研優(yōu)勢積極聯(lián)合并指導成員單位開(kāi)展臨床科研工作;優(yōu)先安排成員單位管理干部來(lái)掛職交流學(xué)習和技術(shù)人員進(jìn)修學(xué)習,并給與適當的費用減免;積極舉辦各類(lèi)學(xué)術(shù)交流會(huì )議,提高成員單位的整體醫療療技術(shù)和管理水平。

  二、共同職責

  應明確約定合作各方的權利義務(wù),以免在項目實(shí)際經(jīng)營(yíng)中出現扯皮的情形。

  再次溫馨提示:因合作方式、項目?jì)热莶灰恢,各方?權利義務(wù)條款也不一致,應根據實(shí)際情況進(jìn)行擬定。

  1、遵守國家法律法規和理事會(huì )章程,執行醫療療技術(shù)操規范。

  2、制定工作計劃,簽訂協(xié)作協(xié)議。

  3、提高服務(wù)質(zhì)量,控制醫療療費用,控制指標達標。

  4、保障醫療療安全,減少醫療患矛盾,醫療療糾紛次數逐年減少。

  5、實(shí)施分集醫療療,構建服務(wù)體系。

  6、加強醫療德醫療風(fēng)教育,提升群眾滿(mǎn)意度,滿(mǎn)意度測評逐年提升。

  三、核心成員單位職責

  1、充分發(fā)揮核心成員作用,對醫療各成員單位提供全力技術(shù)。支持和對口幫扶,使各成員單位充分享受到加入醫療院醫療療醫療的各種實(shí)惠。

  2、指導成員單位重點(diǎn)學(xué)科建設,指定科室及專(zhuān)家對成員單位進(jìn)行一對一幫扶,幫助成員單位________年內發(fā)展一個(gè)重點(diǎn)學(xué)科;開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)及雙向轉診。

  3、利用科研優(yōu)勢積極聯(lián)合并指導成員單位開(kāi)展臨床科研工作。

  4、利用儀器設備優(yōu)勢為成員單位提供優(yōu)質(zhì)檢查、優(yōu)先服務(wù)。

  5、對成員單位轉送至核心醫療院的急危重癥患者實(shí)行綠色通道制度。

  6、優(yōu)先為成員單位業(yè)務(wù)骨干提供技能和技術(shù)培訓,每年不少于_______名

  7、優(yōu)先接收成員單位管理干部來(lái)院掛職交流學(xué)習,每年不少于_______名。

  四、合作期限本協(xié)議自________年____月____日起至________年____月____日止,有效期限為_(kāi)_______年,期滿(mǎn)后,合作雙方可協(xié)商續簽。

  五、違約責任

  合同的約定雖然細致,但無(wú)法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據。合作方如有一方違反本協(xié)議,則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟法律責任。

  六、其他事項

  1、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字蓋章后生效,協(xié)議中如有未盡事宜,由雙方共同協(xié)商解決并簽訂補充協(xié)議。

  2、本協(xié)議一式_______份,甲、乙雙方各持_______份,自簽署之日起生效。

  甲方(簽字):簽訂地點(diǎn):________年____月____日

  乙方(簽字):簽訂地點(diǎn):________年____月____日

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 4

  甲方:

  乙方:

  一、為促進(jìn)醫療服務(wù)的共同發(fā)展,發(fā)揮資源的價(jià)值最大化,根據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、互利、自愿原則的基礎上,經(jīng)充分協(xié)商達成如下協(xié)議,共同信守。

  二、本協(xié)議簽訂生效后,乙方成為南昌市第五醫院的合作醫療機構。雙方合作期限為 年。

  三、甲方責任:

  1、 為乙方會(huì )員提供折扣優(yōu)惠,優(yōu)惠項目和折扣率見(jiàn)附表:

  2、 為乙方會(huì )員建立健康檔案。

  3、 積極參與乙方組織的健康科普和慈善等公益活動(dòng)。

  4、 甲方在為乙方會(huì )員(應出示會(huì )員卡)看病檢查時(shí),應做好記錄

  5、 協(xié)議終止后,乙方應停止使用甲方醫院“標志”及其它廣告材料。

  6、 在合作過(guò)程中,乙方對其知悉的甲方商業(yè)秘密承擔保密義務(wù)。

  四、乙方責任:

  1、積極為甲方發(fā)展就醫人員。

  2、指定會(huì )員在甲方進(jìn)行保險公司大病保險檢查診斷。(暫定)

  3、協(xié)議簽署后,甲方向乙方提供“醫療合作”標志。

  4、在合作過(guò)程中,甲方對其知悉的.乙方商業(yè)秘密承擔保密義務(wù)。

  五、 甲方義務(wù):

  1、在甲方網(wǎng)站上設立乙方宣傳欄(或鏈接);

  2、在“網(wǎng)上醫院”頻道中開(kāi)設乙方“門(mén)診室”。

  3、甲方將定期或不定期為乙方提供專(zhuān)家共同聯(lián)合義診,還提供技術(shù)、學(xué)術(shù)交流。

  4、對乙方介紹來(lái)的患者給予一定的酬勞。

  六、 乙方的優(yōu)惠折扣若有變化,應及時(shí)通知甲方;乙方除藥品價(jià)格外,其它價(jià)格應保持相對穩定;所有變化,雙方協(xié)商后以補充協(xié)議方式確定。 甲方:南昌市第五醫院乙方:

  代表人: 代表人:

  電話(huà):電 話(huà):

  年 月 日 年 月 日

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 5

  甲方:

  乙方:

  為了推進(jìn)醫院的發(fā)展,改善醫院泌尿外科診療設備,提高診療水平,擴大新技術(shù)的應用和醫療服務(wù)范圍,給患者創(chuàng )造一個(gè)良好的專(zhuān)科治療康復環(huán)境,解除廣大患者的疾苦。經(jīng)雙方協(xié)商,在共同發(fā)展的基礎上決定由乙方投資醫療診治設備和技術(shù),和甲方合作開(kāi)設碎石科,開(kāi)展體外碎石及配套服務(wù)業(yè)務(wù)。經(jīng)雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、合作管理期限。

  1、合作管理方式為:甲方提供經(jīng)合法審批的醫療范圍及場(chǎng)所,乙方提供具體的管理模式。

  2、合作期限:自20xx年12月1日至20xx年11月30日,到期后乙方有合作優(yōu)先權。

  二、甲方的權利與義務(wù)。

  1、負責病人的.掛號收費,為碎石科提供病歷本、處方、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。

  2、保證正常業(yè)務(wù)工作的順利發(fā)展,保障碎石科的正常工作秩序。

  3、提供兩間總面積不小于50平方醫療工作場(chǎng)所并配套供水供電。

  4、協(xié)調辦理合作項目的審批相關(guān)手續,以及相關(guān)管理當局的關(guān)系。

  5、在合作期間,碎石科屬本院科室,由甲方統一行政管理,享有同其他科室同等的權利(如農保、醫保等);颊咝枰獔箐N(xiāo)農村合作醫療、醫保的,甲方應積極配合辦理報銷(xiāo)手續和報銷(xiāo)金額。

  6、按期履行合同要求支付乙方的經(jīng)營(yíng)收入。

  7、合同期內不再購買(mǎi)同類(lèi)設備,不得開(kāi)設相同科室。

  8、必須協(xié)調處理合作項目產(chǎn)生的醫療糾紛,費用由乙方全額承擔。

  9、甲乙雙方合作期間一視同仁,全院一體化,甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診,碎石范圍的病人必須在本院處理,不得往外院送。

  三、乙方的權利與義務(wù)。

  1、負責科室專(zhuān)科業(yè)務(wù)的推廣及廣告宣傳。

  2、負責科室內部管理和日常事務(wù)。

  3、負責購買(mǎi)科室醫療設備、提供技術(shù)指導和設備維護,并全額承擔費用。

  4、按期取得應得的經(jīng)營(yíng)收入。

  5、科室人員由乙方聘用,工資由乙方全額承擔,工作人員須有執業(yè)證及資格證等,本科室工作人員不得做與本科室無(wú)關(guān)的業(yè)務(wù)。

  6、乙方必須遵守醫院各項規章制度,維護和塑造醫院的良好形象。

  7、乙方經(jīng)濟獨立核算,在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中自負盈虧。

  四、收入分配。

  1、碎石科產(chǎn)生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費,10%歸甲方所得,90%歸乙方所得。

  2、碎石科產(chǎn)生的影像科檢查費、化驗費,60%歸甲方所得,40%歸乙方所得。

  3、碎石科產(chǎn)生的藥掛號費注射費觀(guān)察費床位費,80%歸甲方所得,20%歸乙方所得。

  4、合作期內碎石科的收入單獨核算,每月由乙方派員協(xié)助核算和結算,并在第二個(gè)月的前五個(gè)工作日匯入乙方指定賬戶(hù)。

  五、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議未盡 事宜,由雙方再協(xié)商解決。

  甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

  代表:(簽字) 代表:(簽字)

  年 月 日

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 6

  甲方:

  地址:

  電話(huà):

  乙方:

  地址:

  電話(huà):

  為滿(mǎn)足廣大人民群眾日益增長(cháng)的健康需求,不斷開(kāi)展新項目新技術(shù),結合本地介入治療諸多因素,甲方?jīng)Q定新增設平板DSA系統一臺,經(jīng)甲方與乙方協(xié)商后共同引進(jìn)DSA項目新技術(shù),甲乙雙方本著(zhù)自主公開(kāi)、平等互利的原則達成如下合作協(xié)議:

  一、合作內容

  甲乙雙方約定就乙方的DSA設備在甲方醫院進(jìn)行投放使用以及收益回收達成合作。

  二、設備概況

  1、投放設備名稱(chēng)型號:_______。

  2、產(chǎn)品序列號:_______。

  3、數量:_______臺。

  4、約定價(jià)格:每臺______萬(wàn)元。

  三、設備投放期

  _______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

  四、甲方權利和義務(wù)

  1、提供醫療設備的使用說(shuō)明書(shū),提供的設備必須是合法的醫療器械。

  2、負責設備的日常維修和保養。

  3、配備專(zhuān)門(mén)的設備使用操作人員、并對安全性和有效性負責。

  4、使用設備進(jìn)行經(jīng)營(yíng)活動(dòng),并按國家物價(jià)部門(mén)制定的標準取得收入。

  5、甲方提供以上醫療設備供乙方使用,在合作期內,甲方負責進(jìn)行設備使用培訓及保修服務(wù),設備所有權歸甲方使用和所有。

  五、乙方權利與義務(wù)

  1、必須按照設備要求無(wú)償提供設備要求的'經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所(包括水電、地坪、操作員住宿),并提供甲方辦公場(chǎng)地。

  2、設備投放期間的水電費用由甲方負責。

  3、積極配合乙方設備投放的其他相關(guān)事宜。

  六、設備收益

  1、設備費用按月結算,每月_______日為甲乙雙方費用結算日。

  2、費用支付標準,甲方按上月凈收入_______%上交乙方,作為管理費用。

  七、爭議解決

  協(xié)議有效期內,若雙方發(fā)生任何爭議,應本著(zhù)友好原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,雙方可向______方所在地人民法院訴訟。

  八、其他事項

  1、對未盡事宜雙方本著(zhù)雙贏(yíng)原則另行協(xié)商。

  2、本協(xié)議一式_______份,甲、乙雙方各執_______份,協(xié)議具有共同效力。

  甲方(簽字):

  ______年______月______日

  乙方(簽字):

  ______年______月______日

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 7

  甲方:乙方:

  法定代理人: 代理人:

  地址:身份證號:

  郵編:郵編:

  電話(huà):電話(huà):

  XX有限公司為合法成立、合法擁有本協(xié)議中列明之產(chǎn)品并合法存續公司。------(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”)為具有豐富全國渠道及銷(xiāo)售經(jīng)驗的銷(xiāo)售團隊。今經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商后,甲方同意指定乙方成為本協(xié)議中列明之產(chǎn)品的中國區域銷(xiāo)售團隊,經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,----年----月----日在---達成協(xié)議,雙方約定如下:

  一、甲方的權利及義務(wù)

  1、甲方承諾所銷(xiāo)售的本協(xié)議約定的產(chǎn)品為依據中國法律、法規享有銷(xiāo)售權的產(chǎn)品。其向市場(chǎng)提供的產(chǎn)品不存在任何質(zhì)量及法律障礙。若因甲方違反本承諾而致乙方造成任何直接及間接經(jīng)濟損失,甲方應承擔賠償責任。

  2、甲方提供乙方銷(xiāo)售人員關(guān)于產(chǎn)品推廣培訓。

  3、甲方負責提供全國范圍內的學(xué)術(shù)活動(dòng)和VIP專(zhuān)家工作及宣傳資料制作等費用。

  4、甲方應按規定支付乙方銷(xiāo)售費用。

  5、甲方在與乙方簽訂合作協(xié)議后,在乙方未許可的情況下,甲方不得另行與第三方進(jìn)行合作。

  二、乙方的權利及義務(wù)

  1、乙方應依據相關(guān)法律規定,合法銷(xiāo)售。

  2、乙方應擁有負責銷(xiāo)售本協(xié)議產(chǎn)品的`業(yè)務(wù)人員。

  3、乙方積極策劃組織相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

  4、乙方從甲方處取得的任何關(guān)于產(chǎn)品,技術(shù)或其它與甲方經(jīng)營(yíng)活動(dòng)有關(guān)的資料,包括相關(guān)文件,行銷(xiāo)策略,定價(jià)策略,經(jīng)銷(xiāo)商組織等不得超過(guò)履行本協(xié)議書(shū)的目的使用,并不得以任何直接或間接的方法為任何第三人知悉或使用。保密義務(wù)在合作終止后一年內繼續有效。

  5、在合作期內,乙方不得銷(xiāo)售與甲方產(chǎn)品之同類(lèi)產(chǎn)品。

  三、協(xié)議期限

  本協(xié)議書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效,至xx年xx月xx日止。

  四、爭議解決

  本協(xié)議如有未盡事宜或有修訂需要時(shí),需經(jīng)雙方共同討論以書(shū)面修訂。另本協(xié)議書(shū)各條款標題僅為方便閱讀之用,不得作為協(xié)議解釋的唯一依據。有關(guān)協(xié)議書(shū)內容的解釋?zhuān)Я,履行及其它未盡事宜,以中華人民共和國現行法規及誠信原則為準據。

  本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭議,首先應由雙方當事人協(xié)商解決;若協(xié)商不成,可由有關(guān)部門(mén)調解;協(xié)商或調解不成的,則可以向人民法院起訴,約定由原告所在地人民法院管轄。

  五、協(xié)議附件

  本協(xié)議書(shū)之一切附件,均視為協(xié)議的一部份。且對簽約各方當事人具有同等效力。

  六、附則

  本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各持一份。

  甲方:

  醫療器械有限公司

  法定代表人:------

  聯(lián)系人:------

  電話(huà):

  乙方

  代表人:---

  聯(lián)系人:---

  電話(huà):

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 8

  甲方:

  乙方:

  一、總則:

  依據《中華人民共和國合同法》,本著(zhù)平等互利原則,根據甲方需求,更好地滿(mǎn)足患者的需要出發(fā),特需聘請外科、婦科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才組建專(zhuān)業(yè)團隊,經(jīng)雙方平等協(xié)商后達成以下協(xié)議:

  二、共建項目:

  以婦科、外科(以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)科)

  三、項目性質(zhì):

  保障甲方經(jīng)營(yíng)性質(zhì)不變,隸屬關(guān)系不變,醫務(wù)人員身份不變,專(zhuān)科診療的收費標準按甲方現行標準收取,雙方共同建設、共同經(jīng)營(yíng)。

  四、甲方職責:

  1、甲方提供項目所需用房(包括門(mén)診室、辦公室、住院病房等)、手術(shù)室、住院床位及水、電等輔助設施。

  2、提供掛號、收費、住院、醫療保險等手續辦理和票據。

  3、藥房、臨床輔助檢查科室、供應室為專(zhuān)科提供服務(wù)。

  4、協(xié)助乙方辦理專(zhuān)科所需醫療廣告、醫療設備的證照以及專(zhuān)科醫務(wù)人員辦理執業(yè)注冊等手續。

  5、負責專(zhuān)科遇到的醫政、藥政、物價(jià)、工商等部門(mén)的檢查及結果。

  6、根據專(zhuān)科臨床需要補充醫務(wù)人員,不得新增加專(zhuān)科業(yè)務(wù)沖突的同類(lèi)醫療服務(wù)項目,允許乙方購進(jìn)部分專(zhuān)科藥品。

  五、乙方職責:

  1、負責專(zhuān)科的形象策劃和市場(chǎng)開(kāi)拓等提高專(zhuān)科必須業(yè)績(jì)的工作。

  2、按專(zhuān)科需要,聘用專(zhuān)家人員參加專(zhuān)科工作。

  3、負責專(zhuān)科的醫療設備、技術(shù)支持以及專(zhuān)科設備的耗材和日常維護等,費用由乙方支付。

  4、負責市場(chǎng)開(kāi)拓費用及乙方工作人員的工資,工資標準按國家有關(guān)規定執行。

  5、乙方提供專(zhuān)科項目所需醫療設備及專(zhuān)家。

  6、乙方投入的醫療設備包括:

  六、管理方式:

  為保障專(zhuān)科醫療質(zhì)量和經(jīng)濟效益,專(zhuān)科成立管理辦公室,接受甲方監督管理,上對甲方負責,下對專(zhuān)科員工和乙方負責。專(zhuān)科管理辦公室由3-5人組成,由甲乙雙方派出本項目負責人以及專(zhuān)科業(yè)務(wù)骨干組成,管理辦公室負責制定專(zhuān)科管理辦法,有權決定專(zhuān)科的工作經(jīng)營(yíng)計劃、市場(chǎng)開(kāi)拓、人員編制、工資待遇及專(zhuān)科運營(yíng)的問(wèn)題處理。

  七、結算及利益分配:

  甲乙雙方有權對專(zhuān)科的收益按照本協(xié)議之約定進(jìn)行分配,甲方同意在院內財務(wù)系統中為專(zhuān)科設立專(zhuān)門(mén)賬目,獨立核算。決算日為每月最后一天,每月10號前結算上月?tīng)I業(yè)收入。專(zhuān)科運營(yíng)期間,專(zhuān)科收入全部歸專(zhuān)科所有。

  甲方收入的費用有:

  1、專(zhuān)科病人的氧氣費、基本藥品費以及非專(zhuān)科醫用耗材費由甲方按全額計收入。臨床輔助檢查費甲方收取70%。

  2、專(zhuān)科手術(shù)費(由專(zhuān)科病人、手術(shù)所產(chǎn)生一切費用,包括麻醉費、床位費、護理費、留觀(guān)費、注射費)甲方收取20%。 乙方收入的費用有:

  1、專(zhuān)科掛號費、專(zhuān)科檢查費、專(zhuān)科治療費、專(zhuān)科醫用耗材費、專(zhuān)科用藥費乙方全額計收入,臨床輔助檢查費乙方收取30%。

  2、專(zhuān)科手術(shù)費(是指由專(zhuān)科病人所產(chǎn)生的一切費用,包括麻醉費、床位費、注射費、觀(guān)察、陪護、護理費乙方提取80%)。

  結算日為每月的最后一天,每一個(gè)月結算1次,甲方不得以任何理由拒絕結算付款給乙方,甲方將專(zhuān)科所得收入在每月10號前交付給乙方,如未能及時(shí)交付,乙方將按5%滯納金收取。

  八、醫療糾紛和事故約定:

  合作項目運營(yíng)嚴格遵守法律、法規及醫院的各項規章制度,嚴格按照醫療技術(shù)操作規程進(jìn)行醫療工作,依法行醫、按章收費,杜絕醫療糾紛、事故的發(fā)生,確有醫療糾紛或事故發(fā)生,由乙方承擔全部責任。如果由醫療糾紛甲方參加訴訟的,甲方對外承擔責任后,有權向乙方追償,在乙方與患者發(fā)生糾紛時(shí),甲方應予以協(xié)助處理。

  九、協(xié)議期滿(mǎn)及協(xié)議終止:

  本協(xié)議期滿(mǎn)后,經(jīng)雙方協(xié)商同意后可延長(cháng)協(xié)議期限,但應在本協(xié)議期滿(mǎn)前2個(gè)月內提出或在相同條件下優(yōu)先乙方。

  在下列情況下,本協(xié)議終止:

  1、本協(xié)議合作期滿(mǎn),其中一方不同意續簽的。

  2、專(zhuān)科發(fā)生嚴重虧損,無(wú)力繼續經(jīng)營(yíng)的。

  3、一方因發(fā)生自然災害、戰爭等不可抗力因素的。

  4、一方嚴重違約導致專(zhuān)科無(wú)法經(jīng)營(yíng)的`。

  由于甲方的原因提前終止本協(xié)議的,甲方按國家規定的醫療設備折舊率回購乙方提供的醫療設備。

  因專(zhuān)科持續虧損無(wú)法經(jīng)營(yíng)時(shí)乙方可提前終止本協(xié)議,須提前30日書(shū)面告知甲方,不視為違約行為,從告知甲方日起,不得接受新診病人,并積極處理已就診病人的治療和復診工作,不得遺留糾紛隱患。

  十、違約責任及爭議解決:

  本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后即產(chǎn)生法律效力。本協(xié)議簽訂后,雙方應嚴格誠信履行協(xié)議中雙方約定的各項條款,當一方終止或不能履行本合同條款時(shí),另一方有權追究違約責任,其賠償至少不低于專(zhuān)科成立時(shí)投資的金額。

  十一、其他:

  1、如果雙方合作經(jīng)營(yíng)專(zhuān)科發(fā)展良好時(shí),甲乙雙方可深入合作其他專(zhuān)科。

  2、協(xié)議期間,專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)遇到困難或虧損時(shí),甲方有義務(wù)創(chuàng )造條件,解決困難,提高效益。

  3、未盡事宜,雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議,具有同等法律效力。

  十二、本合同壹式肆份,甲乙雙方各執貳份,由雙方簽字蓋章之日起生效,有效期為伍年,自20xx年2013年 月 日止。

  甲方(簽章):

  乙方(簽章):

  簽約日期: 年 月 日

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 9

  甲方: 代表: 地址: 電話(huà): 乙方: 代表: 地址: 電話(huà):

  第一條:合作內容

  乙方向甲方開(kāi)放相關(guān)的實(shí)驗儀器設備及圖書(shū)資料,優(yōu)先向甲方轉讓科技成果,幫助甲方解決醫療器械生產(chǎn)改造過(guò)程中遇到的技術(shù)難題,并根據甲方需要開(kāi)展醫療器械技術(shù)開(kāi)發(fā)和技術(shù)服務(wù)。

  第二條:雙方責任

  風(fēng)險提示:應明確約定合作各方的權利義務(wù),以免在項目實(shí)際經(jīng)營(yíng)中出現扯皮的情形。再次溫馨提示:因合作方式、項目?jì)热莶灰恢,各方的權利義務(wù)條款也不一致,應根據實(shí)際情況進(jìn)行擬定。

  1、乙方根據甲方企業(yè)對醫療器械發(fā)展的需要,對具有前瞻性和應用價(jià)值的研究課題,甲、乙雙方組成聯(lián)合課題組進(jìn)行研究攻關(guān)。

  2、在保障甲方生產(chǎn)有序進(jìn)行的前提下,甲方依據相關(guān)計劃安排,為乙方師生提供專(zhuān)業(yè)參觀(guān)、實(shí)習、見(jiàn)習和科研試驗的`條件。乙方創(chuàng )造條件開(kāi)設與甲方醫療器械生產(chǎn)實(shí)際需要有關(guān)聯(lián)的專(zhuān)業(yè)和專(zhuān)業(yè)方向。

  3、乙方根據甲方需要,為甲方定向培養本科生,學(xué)生在假期可到甲方實(shí)習,畢業(yè)后,甲方按擇優(yōu)錄取的原則優(yōu)先加以錄用。

  4、甲乙雙方本著(zhù)人才資源共享的原則,開(kāi)展人才交流:甲方選派科技專(zhuān)家為乙方學(xué)生授課、指導生產(chǎn)實(shí)習和畢業(yè)設計;乙方選派科技專(zhuān)家幫助甲方開(kāi)展科學(xué)研究和生產(chǎn)管理活動(dòng)。

  5、甲乙雙方開(kāi)展其他有利于雙方發(fā)展的交流活動(dòng)。

  第三條:本協(xié)議有效期

  自________年____月____日至________年____月____日,若有變動(dòng)可由雙方協(xié)商修訂。

  第四條:保密約定

  風(fēng)險提示:應約定保密及競業(yè)禁止義務(wù),特別是針對項目所涉及的技術(shù)、客戶(hù)資源,以免出現合作一方在項目外以此牟利或從事其他損害項目權益的活動(dòng)。雙方將嚴格執行產(chǎn)品、技術(shù)等科研成果的商業(yè)保密,在合作協(xié)議終止后的________年內,雙方仍有責任遵守對涉及對方產(chǎn)品和科研成果的技術(shù)、文檔、數據和有關(guān)信息不作為商業(yè)目的的轉讓。

  第五條:違約責任

  風(fēng)險提示:合同的約定雖然細致,但無(wú)法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據。

  1、甲方和乙方應正當行使權利,履行義務(wù),保證本協(xié)議的順利進(jìn)行。

  2、任何一方?jīng)]有充分、及時(shí)履行義務(wù)的,應當承擔違約責任;給其他方造成損失的,應賠償其他方由此所遭受的直接和間接經(jīng)濟損失。

  第六條:爭議解決

  協(xié)議有效期內,若雙方發(fā)生任何爭議,應本著(zhù)相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,雙方可向______方所在地人民法院訴訟。

  第七條:其他

  1、本協(xié)議一式______份,雙方各保存______份。

  2、協(xié)議中未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。

  甲方(簽章): 代表人(簽字):________年____月____日

  乙方(簽章): 代表人(簽字):________年____月____日

  醫療合作協(xié)議書(shū)專(zhuān)業(yè)版 10

  甲方:______________________________乙方:______________________________

  為了進(jìn)一步擴大拓展雙方在醫療服務(wù)領(lǐng)域的合作事務(wù),開(kāi)展“降纖清毒療法”與“壯中醫胰島平衡療法”治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床實(shí)踐及科研工作,更好地為廣大患者提供安全快捷,特色有效及個(gè)性化人性化的醫療服務(wù),順應當前的醫療改革的需要,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,就雙方在_______醫院聯(lián)合開(kāi)展壯中醫防治糖尿病的醫療、保健、科研教育合作事宜,達成以下協(xié)議:

  一、醫療臨床科研合作方面

  1、甲方提供給乙方醫療場(chǎng)所(門(mén)診、病房)以及醫療辦公所需的.條件。

  2、在甲方醫院特設糖尿病及并發(fā)癥(高血壓、高血脂、中風(fēng)、偏癱、痛風(fēng))專(zhuān)科門(mén)診。

  3、門(mén)診和病房收費由甲方統一負責,除特殊治療外,其他項目按醫院原來(lái)規定的收費標準。乙方不得私自收費,如發(fā)生私自收費行為,按甲方管理制度處罰。屬區醫保所得收入,甲方每___月結算一次,屬市醫保收入所得,每___月結算一次,屬自費收入每半個(gè)月結算一次,并將收入款項按時(shí)轉入乙方賬戶(hù)。

  4、乙方專(zhuān)科門(mén)診所需要的專(zhuān)科特殊藥品由乙方在甲方的監督下采購。使用的藥品甲方按“藥品管理法”有關(guān)規定進(jìn)行管理,驗貨入庫,專(zhuān)帳專(zhuān)供,如發(fā)現偽劣藥品所造成一切后果,概由乙方負責。

  5、乙方收治醫保病人,必須符合南寧區、市醫保的有關(guān)規定執行收費,若有違法規定收費受處罰的,一切責任有乙方承擔。

  6、乙方派出醫療專(zhuān)家并提供醫療技術(shù),聘用有執業(yè)資格的醫生和護士參與醫療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負責。

  7、乙方專(zhuān)科門(mén)診需醫療廣告,甲方協(xié)助辦理有關(guān)手續,但廣告費由乙方支付,乙方不得違規廣告,否則一切責任由乙方自行承擔。

  8、乙方在診療過(guò)程中,嚴格遵守甲方規章制度,服從管理,若發(fā)生醫療糾紛,甲方協(xié)助調解,乙方承擔法律,經(jīng)濟責任。

  二、收入分配方面

  1、共同管理,獨立核算。藥品及其他醫療費用,由乙方承擔;檢查項目(包括x光、心電圖、b超、檢驗科的全部檢驗項目)按甲乙雙方___:___分成;水電費按實(shí)際使用面積分擔,每月乙方繳納___元;日常辦公費和電話(huà)費乙方自行解決;其他費用(包括招待費、禮品費等)乙方不承擔。

  2、雙方協(xié)議:甲方按醫療業(yè)務(wù)總收入的___%,提取管理費(以人民幣為結算貨幣)。

  3、甲方必須按約定方案,按時(shí)付乙方的收入,以利乙方的資金周轉。若甲方超過(guò)___天不按時(shí)付款,則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算:按每天拖欠總金額的___%計算。若甲方超過(guò)___個(gè)月沒(méi)有按時(shí)付款,乙方有權終止合同,取消雙方的醫療合作。

  以上協(xié)議甲、乙雙方共同遵守,不得無(wú)故終止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導致雙方無(wú)法合作,可協(xié)商終止協(xié)議;ゲ毁r償損失,雙方不承擔其他任何責任。本協(xié)議未盡事宜,可另行協(xié)商簽訂書(shū)面補充協(xié)議,具備同等法律效力。

  本協(xié)議一式三份,甲方兩份,乙方一份,有效期_____年,從____年____月____日到____年___月___日止。經(jīng)雙方代表簽字并蓋章后即生效,每份均具有同等法律效力。

  甲方:______________________________乙方:______________________________

  ______________年___________月_______日______________年_______月_______日

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