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自帶藥品治療協(xié)議書(shū)
在現在社會(huì )，人們運用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結果更加完美化。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，以下是小編精心整理的自帶藥品治療協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
尊敬的患者您好：
根據您的請求，我院擬根據非本院的自購藥品為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險，因此現將有關(guān)事項向您說(shuō)明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會(huì )得到詳細的解答。
1、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險性，常見(jiàn)的不良反應應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過(guò)敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時(shí)可危及生命，非因本單位藥品所以無(wú)法承偌完全避免，但護士已嚴格遵守操作規程，將上述風(fēng)險降到最低程度，如出現上述問(wèn)題患者負全部責任與本單位無(wú)關(guān)。
2、患者自購的藥品的質(zhì)量在以下情況可能出現假藥、變質(zhì)、失效等
�。�1）在醫院、藥店存儲或銷(xiāo)售過(guò)程中
�。�2）患者購買(mǎi)后存儲過(guò)程中
�。�3）在無(wú)資質(zhì)單位購買(mǎi)藥品
�。�4）醫院、藥店不知情的情況下藥品在生產(chǎn)單位已出現問(wèn)題的等，雖然患者或已提供藥品購買(mǎi)發(fā)票但藥品因以上情況依然會(huì )出現無(wú)法預知后果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過(guò)敏性休克（含遲緩反應）即可性或遲發(fā)型死亡、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現的后果患者承擔全部責任，本單位不承擔任何責任。
3、青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)藥品在輸液的過(guò)程中、過(guò)程后、幾天后雖已做皮試，仍可出現因患者自身原因出現的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議住院輸液進(jìn)行觀(guān)察，患者仍堅持在我院治療者如出現任何后果本單位不承擔任何責任。
再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問(wèn)題，護士、大夫已經(jīng)進(jìn)行了詳細的解答。
我申請并同意醫院為我進(jìn)行自帶藥品輸液治療，愿意承擔可能發(fā)生的各種風(fēng)險。
患者請復寫(xiě)以上一句話(huà)
患者或家屬簽字
年 月 日
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