病人門(mén)診住院醫療費監管工作意見(jiàn)

各級定點(diǎn)醫療機構：

　　根據《關(guān)于進(jìn)一步加強新型農村合作醫療參合病人醫藥費用控制工作的指導意見(jiàn)》文件精神，結合我縣實(shí)際情況，現就進(jìn)一步加強參合病人醫藥費用控制與監管工作提出以下意見(jiàn)：

　　一、進(jìn)一步完善新農合總額預算管理制度，嚴格控制參合病人醫療費用不合理增長(cháng)和住院參合病人藥品支出。

　　今年以來(lái)，我縣啟動(dòng)基本藥物制度，鎮村兩級定點(diǎn)醫療機構全面實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。鎮村兩級定點(diǎn)醫療機構要抓住這一有利時(shí)機，合理測算本單位門(mén)診量、門(mén)診醫藥費用、門(mén)診醫藥費用補償、住院人次、次均住院費用、次均住院補償額、藥占比及門(mén)診住院情況變化趨勢等因素，結合新農合總額預算管理指標，加強參合病人醫藥費用控制和監管工作。要嚴格按照我縣控制參合病人醫藥費用各項監管指標，采取有力措施，確�？傤~預算不超支、門(mén)診醫療費用力爭下降40%以上、鄉鎮衛生院住院次均費用要力爭下降15%以上，藥占費用要嚴格控制在住院費用的40%以下，市和縣級醫院參合病人次均住院費用增長(cháng)率控制在5%以?xún)�，努力�?shí)現零增長(cháng)，市縣兩級定點(diǎn)醫院參合住院病人藥品費用分別控制在35%和50%以下。

　　要進(jìn)一步加強對大處方、濫輸液、濫檢查、多收費（多次計費）、濫用抗生素、門(mén)診病人按住院補償、串換藥品或診療項目、變更疾病名稱(chēng)套用病種補償等現象檢查和監督，確保門(mén)診、住院補償結果真實(shí)準確。

　　要進(jìn)一步加強對轉診提成、推諉病人、炒賣(mài)病人等現象的檢查監督，加強宣傳教育，加強專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓，提高醫務(wù)人員工作積極性，全面提升定點(diǎn)醫療機構服務(wù)能力，確保參合群眾獲得優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的基本醫療服務(wù)。

　　要進(jìn)一步加強對臨床路徑的管理和應用，力爭參合住院結算病例中按病種限收費定額補償的病例數達到30%以上。

　　根據醫療服務(wù)實(shí)際情況，結合新農合基金收支結余情況，縣新農合經(jīng)辦機構將適時(shí)對各定點(diǎn)醫療機構年度總額預算予以調整，以確保適度保障，預算平衡，防止虛增補償損失浪費。

　　二、進(jìn)一步強化新農合參合病人費用監管，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，落實(shí)監管責任，建立費用控制和監管長(cháng)效機制。

　　新農合管理監督工作向專(zhuān)業(yè)化、精細化方向發(fā)展是新農合制度建設和現實(shí)情況的必然要求。為切實(shí)加強對我縣新農合工作的監督管理，當前和今后一個(gè)時(shí)期要重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的工作：

　�。ㄒ唬┩晟票O管機制，落實(shí)責任，建立監管長(cháng)效機制。依據《省新型農村合作條例》、《新型農村合作醫療制度實(shí)施辦法》、《新型農村合作醫療稽查工作細則》及服務(wù)合同條款，進(jìn)一步細化和落實(shí)各級各部門(mén)各崗位人員具體職責，目標明確，責任到人，確保管理監督各個(gè)環(huán)節上有人管理，有人負責。在制度建設方面要加強日常工作考核和評議并持之以恒。要建立健全縣級經(jīng)辦機構監管和定點(diǎn)醫院監管兩級協(xié)調機制，要建立健全稽查部門(mén)重點(diǎn)監管與定點(diǎn)醫院日常監管配合機制。要建立健全請示匯報制度，經(jīng)辦人員通過(guò)日常監管和網(wǎng)上監測發(fā)現問(wèn)題和疑點(diǎn)，要及時(shí)向上一級領(lǐng)導請示匯報。

　�。ǘ�）加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓，全面提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)�？h級經(jīng)辦機構工作人員和縣、鎮、村三級定點(diǎn)醫療機構經(jīng)辦人員全面進(jìn)行新農合監管業(yè)務(wù)培訓，實(shí)行集中培訓、分級培訓、崗位培訓相結合的辦法，確保經(jīng)辦人員全員培訓，全員考核。要建立健全經(jīng)辦人員考評機制，把考評結果納入績(jì)效考核的重要內容。

　�。ㄈ�）改進(jìn)監管方法，提高監管效率。新農合監管工作面廣、量大，情況復雜。傳統監管方法存在一定的局限性。各級各單位經(jīng)辦人員要充分發(fā)揮現代專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，集思廣益，不斷改進(jìn)和更新監管辦法，以適應新農合不斷發(fā)展的客觀(guān)現實(shí)。

　　縣級經(jīng)辦機構和縣衛生局新農合稽查辦公室主要通過(guò)重點(diǎn)個(gè)案檢查、網(wǎng)上數據統計、分析、監測等方式，篩查各定點(diǎn)醫療機構新農合補償數據中的異常情況，進(jìn)行對比分析，發(fā)現疑點(diǎn)后重點(diǎn)檢查。

　　各級定點(diǎn)醫療機構要重點(diǎn)抓好日常監管工作，要從參合病人就診開(kāi)始，對參合病人進(jìn)行全過(guò)程監管，要從提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)入手，在醫療證件審查核對、病情病程審查核對、醫療費用明細審查核對、門(mén)診補償、住院補償等環(huán)節實(shí)行經(jīng)辦人員責任制，在任何一個(gè)環(huán)節上發(fā)現的問(wèn)題都要及時(shí)上報，合理解決。各定點(diǎn)醫療機構主要負責人和經(jīng)辦人員一定要堅持原則，保持信息暢通。

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