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養老托管協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2024-03-06 08:54:59 宇濤 托管協(xié)議書(shū) 我要投稿

養老托管協(xié)議書(shū)范文(通用10篇)

  在當下社會(huì ),協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結果更加完美化。一般協(xié)議是怎么起草的呢?下面是小編為大家整理的養老托管協(xié)議書(shū)范文,希望對大家有所幫助。

養老托管協(xié)議書(shū)范文(通用10篇)

  養老托管協(xié)議書(shū) 1

  為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境,滿(mǎn)足老年人“老有所養、老有所樂(lè )”的需要,切實(shí)保障老年人的合法權益,明確各自的權利義務(wù),依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國合同法》等法律規定、行業(yè)及地方規范,本著(zhù)誠實(shí)信用的原則,經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,就養老服務(wù)事宜,自愿達成以下協(xié)議條款,供各方遵照履行。

  一、三方協(xié)議主體

  甲方(養老服務(wù)機構):_________

  法定代表人:_________

  地址:_________

  電話(huà):_________

  乙方(入住老人)

  姓名:_________

  性別:_________

  出生年月:_________

  身份證號: _________

  家庭住址:_________

  丙方(入住老人的法定贍養義務(wù)人、親屬、原單位或其他擔任入住老人擔保人的'單位或個(gè)人):_________

  姓名(法人名稱(chēng)):_________

  身份證號(機構編號): _________

  與乙方關(guān)系:_________

  地 址:_________

  電話(huà): _________

  手機號:_________

  二、協(xié)議內容

  1、甲方是依法成立的家政服務(wù)機構,能夠提供居住、生活照料、膳食、心理、精神支持服務(wù)等一系列養老服務(wù);

  2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方,自愿入住甲方開(kāi)辦的合家樂(lè )家政服務(wù)公司,接受甲方提供的專(zhuān)業(yè)養老服務(wù),并愿意向甲方支付相應費用;

  3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務(wù)的連帶責任保證人,保證期限為本合同生效日至履行期限屆滿(mǎn)之日起兩年,如本合同期限延長(cháng),則保證責任期限相應延長(cháng);

  4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人,代理處理乙方在本合同項下的相關(guān)事務(wù),丙方對此表示同意。

  5、乙方進(jìn)院后,甲方提供吃、住、洗衣服等生活服務(wù)。甲方會(huì )照顧好老人的生活活動(dòng),讓其舒心過(guò)日子。乙方當團結院民,服從管理,不打架、吵架,情節嚴重者甲方有權對其退回。

  6、乙方在入院時(shí),需要說(shuō)明有無(wú)病史。如乙方入院期間生病,需進(jìn)行治療,其中涉及的治療費、護理費等開(kāi)銷(xiāo)需乙方支付,乙方無(wú)法支付的由丙方承擔無(wú)限連帶責任。甲方有義務(wù)將乙方的健康情況通知丙方。

  7、乙方不得私自外出,外出需請假。如外出不請假者出現意外,甲方不負任何責任。

  8、乙方進(jìn)院應提供醫院的體檢證明和身份證件。如乙方正常死亡,丙方應無(wú)條件帶走。后事與甲方無(wú)關(guān)。

  9、乙方在每月16號之前付清次月生活費、護理費等一切費用共計_________元。若乙方不能承擔,丙方需要負無(wú)限連帶責任。對于乙方未按照合同所定時(shí)間入住期間,甲方按照日均費用的一半進(jìn)行退換。

  10、乙方入住期間為:至 。若期限屆滿(mǎn),需要繼續入住,可以續簽協(xié)議。

  10、本協(xié)議自三方共同簽字之日起生效,對各方均具有約束力。

  以上協(xié)議如乙方、丙方無(wú)意見(jiàn)將按此協(xié)議進(jìn)行。

  甲方:_________

  乙方:_________

  丙方:_________

  _________年 _________月_________日

  養老托管協(xié)議書(shū) 2

  被贍養人姓名:父親:__________母親:__________

  贍養人姓名:長(cháng)子:__________次子:__________

  為維護被贍養人合法權益,切實(shí)保障被贍養人的晚年生活,根據有關(guān)法律規定,贍養人和被贍養人簽訂如下養協(xié)議。

  第一條 贍養的基本原則

  1、贍養人不分男女都有贍養被贍養人的義務(wù),各贍養人應積極履行對被贍養人經(jīng)濟供養、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。贍養人應尊重被贍養人的生活習慣、宗教信仰、隱私,禁止侮辱、誹謗、毆打、虐待和遺棄被贍養人。贍養人的配偶應當協(xié)助贍養人履行贍養義務(wù),贍養人家庭成員應尊重、照顧被贍養人。被贍養人所需的各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經(jīng)濟狀況協(xié)商負擔。

  2、被贍養人在身體健康、經(jīng)濟條件允許的情況下,按照自愿、量力的原則,給贍養人及家庭以幫助,酌情減輕贍養人的負擔。被贍養人在力所能及的情況下可以給予贍養人一定的幫助,但贍養人不得要求被贍養人承擔不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

  3、被贍養人的房產(chǎn)權、房屋租賃權和居住權受法律保護,未經(jīng)被贍養人同意或者授權,贍養人及其配偶、子女不得強占、出賣(mài)、出租、轉讓或者拆除。經(jīng)被贍養人同意由贍養人出資翻建的,應當明確被贍養人享有的產(chǎn)權和居住權。

  4、贍養人不得強行將有配偶的被贍養人分開(kāi)贍養。贍養人應當尊重被贍養人的婚姻自由,被贍養人有權攜帶自有財產(chǎn)再婚;贍養人及其家庭成員不得以被贍養人的婚姻關(guān)系發(fā)生變化為由,強占、分割、隱匿、損毀屬于被贍養人的房屋及其他財產(chǎn),或者限制被贍養人對其所有財產(chǎn)的使用和處分。被贍養人再婚的,贍養人仍有贍養的義務(wù),不得以此為借口不盡贍養義務(wù)。

  5、被贍養人有權依法繼承配偶、父母、子女的遺產(chǎn)和接受遺贈。被贍養人的財產(chǎn)依法由被贍養人自主支配,贍養人及其配偶、子女不得向被贍養人強行索取。贍養人中經(jīng)濟條件較好的,可以對被贍養人適當多增加贍養費,經(jīng)濟條件較差的,在征得被贍養人和其他贍養人同意的情況下可以適當減少贍養費。

  第二條 贍養人的主要義務(wù)

  1、贍養人應保證被贍養人每年添置兩套外衣、一套內衣、鞋帽等個(gè)人物品,所需費用由贍養人共同承擔。贍養人保證被贍養人的衣服、被褥干凈、整潔,被贍養人單獨居住的由當期贍養人負責,被贍養人同贍養人共同居住的由同住贍養人負責。

  當期贍養人是指贍養人按照本協(xié)議輪流贍養、護理、照顧被贍養人,當輪到具體的贍養人時(shí),該贍養人即為當期贍養人。

  2、贍養人應妥善安排好被贍養人的膳食結構,保證被贍養人吃飽、吃好,保證每周至少有一頓肉、魚(yú)、蛋以及新鮮蔬菜和水果等。食品的購買(mǎi)、烹飪和餐具的清洗,被贍養人單獨居住的,由當期贍養人負責;被贍養人同贍養人共同居住的,由同住贍養人負責。被贍養人對膳食有特殊要求的,應盡量滿(mǎn)足被贍養人的要求。被贍養人單獨居住自己負責購買(mǎi)、烹飪的,所需費用由贍養人共同承擔,在征得被贍養人同意的情況下,贍養人可以提供糧食、蔬菜以及柴、米、油、鹽等實(shí)物。

  3、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場(chǎng)所以及其它生活用品。贍養人應當妥善安排被贍養人的住房,不得強迫被贍養人遷居條件低劣的房屋。被贍養人單獨居住的,如房屋損毀,贍養人應負責及時(shí)維修,確保被贍養人的住所不破、不漏,衛生整潔,費用由贍養人共同承擔。如被贍養人租賃房屋居住的,房租由贍養人共同承擔。因房屋拆遷被贍養人沒(méi)有居住房屋的,被贍養人可以選擇到任何贍養人家居住。被贍養人的拆遷補償款任何贍養人不得截留、侵占。

  4、如被贍養人不能自行出行,贍養人應安排時(shí)間負責被贍養人出行,所需交通費由當期贍養人承擔。被贍養人單獨居住時(shí)所需的水、電、煤等日常必須費用由各贍養人承擔。被贍養人生活用品、個(gè)人用品的更換、維修費用由各贍養人共同承擔。

  5、被贍養人生病,贍養人應及時(shí)給予醫治,并負責生活照料與護理。被贍養人日常檢查、就診、買(mǎi)藥由當期贍養人或同住贍養人負責,就近購買(mǎi)。被贍養人大病需住院治療的.,應就近治療。被贍養人住院期間由各贍養人輪流護理,沒(méi)有時(shí)間或條件親自護理的,由當期贍養人聘請專(zhuān)人護理。

  6、被贍養人生活不能自理時(shí),贍養人自行護理的,每個(gè)月輪換一次,由當期贍養人護理。個(gè)別贍養人不能親自照料被贍養人的,可以按照被贍養人的意愿,請人代為照料,并及時(shí)支付所需費用。贍養人之間可以協(xié)商由其中一個(gè)贍養人護理,其他贍養人應支付相應的補助,補助的數額由贍養人共同協(xié)商。

  7、被贍養人體弱多病行走不便的,贍養人要及時(shí)給予醫治、照顧和精心看護,在精神上關(guān)心被贍養人,不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對待被贍養人。

  8、贍養人每年要為被贍養人慶祝生日,宴會(huì )費用由全體贍養人共同承擔。慶祝期間贍養人盡可能創(chuàng )造輕松、愉悅的氣氛,不得談及傷害、侮辱被贍養人或其他贍養人的話(huà)題。

  9、贍養人有義務(wù)根據被贍養人的意愿代耕、代種、收割被贍養人的責任田、承包田、自留地,照管被贍養人的林木和牲畜等,收益歸被贍養人所有。被贍養人可以對提供勞務(wù)的贍養人給予適當補助。

  10、贍養人有義務(wù)按照被贍養人的要求代為繳納各種費用,接送物品、郵件。贍養人有義務(wù)按照被贍養人的要求管理其他事務(wù),其他贍養人不得干涉。

  第三條 贍養的方式、周期

  1、被贍養人單獨居住的,贍養人應主動(dòng)上門(mén)贍養,各贍養人每個(gè)月輪換一次。

  2、被贍養人同贍養人同住的,各贍養人按照長(cháng)幼順序每個(gè)月輪換一次,下一順序的贍養人負責上門(mén)接回被贍養人。

  第四條 贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時(shí)間

  1、被贍養人單獨居住的,贍養人每月給付被贍養人贍養費_________元。

  2、贍養人應以現金方式支付贍養費,贍養人應填好相應憑證,贍養人應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。

  3、贍養費或共同承擔的費用,由贍養人承擔。如被贍養人有退休工資或其他收入的,贍養費或共同承擔的費用從被贍養人的退休工資或其他收入中優(yōu)先支取,具體由當期贍養人、同住贍養人或預定的監護人、被贍養人委托的人負責支取。

  被贍養人有醫療保險的,從醫療保險或醫療保險卡中支取,醫療保險不能報銷(xiāo)的或被贍養人無(wú)力支付的醫療、護理等費用,由贍養人共同承擔。被贍養人同意從存款或其他財產(chǎn)中支取的,在保留喪葬費用的前提下,贍養人可以從中支取,不足部分,贍養人共同承擔。

  4、贍養協(xié)議的內容,根據實(shí)際情況和當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展狀況進(jìn)行調整;贍養人單獨居住的,贍養費標準按照當地物價(jià)上漲幅度每二年浮動(dòng)一次,并不低于當期贍養人家庭成員生活標準或當地最低生活標準(以?xún)烧吒哒邽闃藴剩?/p>

  第五條 屬于全體贍養人共同分攤的費用

  1、被贍養人的衣、食、住、行、醫療等費用。

  2、被贍養人單獨生活發(fā)生的水、電、煤等生活費用。

  3、被贍養人生日宴會(huì )費用。

  4、喪葬費用等被贍養人花費的其他需要共同分攤的費用。

  第六條 被贍養人的喪葬費用分擔和遺產(chǎn)繼承

  1、被贍養人去世后,贍養人應按照國家的有關(guān)規定辦理喪事,喪葬費用從被贍養人的遺產(chǎn)中支取,不足部分由贍養人共同承擔。

  2、贍養人應遵守國家關(guān)于喪葬的有關(guān)規定,不得鋪張浪費。個(gè)別贍養人在未同其他贍養人協(xié)商的情況下,超過(guò)正常標準辦理喪事的,所花費的費用,由責任人自行承擔。正常標準范圍內所支出的合理費用,贍養人共同承擔。

  3、被贍養人去世后,被贍養人的遺產(chǎn)有遺囑的按遺囑執行。沒(méi)有遺囑的按照《繼承法》的規定繼承。被贍養人的個(gè)人物品、金銀首飾等遺產(chǎn)可以由贍養人通過(guò)競價(jià)的方式獲得,所得款項按照《繼承法》的規定繼承。

  第七條 協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法

  1、變更本協(xié)議應取得被贍養人、贍養人全部同意后方可變更、修改。

  2、因履行本協(xié)議出現糾紛的,贍養人各方應友好協(xié)商;協(xié)商不成的,可以請求村民委員會(huì )等調解組織調解;調解不成的,由被贍養人、贍養人向被贍養人居住地人民法院起訴。

  3、贍養人在協(xié)商、調解的過(guò)程中,各贍養人應本著(zhù)實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護被贍養人利益的原則進(jìn)行協(xié)商,妥善處理好爭議事宜。

  第八條違約責任

  1、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人婚姻關(guān)系變化或其它理由,拒絕履行贍養義務(wù)。

  2、贍養人不履行贍養義務(wù),被贍養人有要求贍養人給付贍養費的權利。

  3、贍養人不履行給付贍養費、共同分擔費用的,除了支付贍養費、共同分擔的費用外,還應按照應當繳納的贍養費、共同分擔的費用數額的每日1%支付違約金。因贍養人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的贍養人承擔。

  4、贍養人不盡贍養義務(wù)的,在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

  5、部分贍養人不履行義務(wù),其他贍養人按照長(cháng)幼順序由不盡贍養義務(wù)贍養人的下一順序贍養人繼續履行贍養協(xié)議約定的義務(wù),任何贍養人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

  6、本協(xié)議贍養人共同委托村民委會(huì )監督執行。

  7、本協(xié)議共3頁(yè),一式份,具有同等法律效力。贍養人、被贍養人、協(xié)議履行監督人、村(居)民委會(huì )各執一份。

  被贍養人:

  父親:___________

  母親:___________

  贍養人協(xié)助贍養人

  長(cháng)子:___________

  配偶:___________

  次子:___________

  配偶:___________

  協(xié)議簽訂時(shí)間:______年________月________日

  協(xié)議簽訂地點(diǎn):______年________月________日

  附:贍養老人的相關(guān)法律條例

  我國是一個(gè)具有傳統美德的國家,歷來(lái)以撫養子女贍養老人互相幫助等為美德,其中贍養,是指子女對父母的供養,在物質(zhì)和經(jīng)濟上為父母提供必要的生活條件。我國關(guān)于贍養老人的法律法規比較完善,其中有如下具體規定:

  一、《中華人民共和國憲法》

  第四十九條成年子女有贍養扶助父母的義務(wù)。

  贍養父母是子女應盡的法定義務(wù)。任何人不得以任何方式加以改變,也不得附加任何條件進(jìn)行限制。

  二、《中華人民共和國老年人權益保障法》

  第十一條贍養人應當履行對老年人經(jīng)濟上供養、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù),照顧老年人的特殊需要。

  贍養人是指老年人的子女以及其他依法負有贍養義務(wù)的人。贍養人的配偶應當協(xié)助贍養人履行贍養義務(wù)。

  第十二條贍養人對患病的老年人應當提供醫療費用和護理。

  第十三條贍養人應當妥善安排老年人的住房,不得強迫老年人遷居條件低劣的房屋。

  三、《中華人民共和國婚姻法》

  第二十一條父母對子女有撫養教育的義務(wù);子女對父母有贍養扶助的義務(wù)。第二十八條有負擔能力的祖父母、外祖父母,對于父母已經(jīng)死亡或父母無(wú)力撫養的未成年的孫子女、外孫子女,有撫養的義務(wù)。有負擔能力的孫子女、外孫子女,對于子女已經(jīng)死亡或子女無(wú)力贍養的祖父母、外祖父母,有贍養的義務(wù)。四、《中華人民共和國刑法》

  第二百六十一條對于年老、年幼、患病或者其他沒(méi)有獨立生活能力的人,負有扶養義務(wù)而拒絕扶養,情節惡劣的,處五年以下有期徒刑、拘役或者管制。該條是遺棄罪的具體規定。

  從以上法律法規不難看出贍養老人,如何讓老人安度晚年,不僅僅是一種道德層面的義務(wù),更是一種法律規定的強制性義務(wù),不管是兒子或是女兒都有同樣的贍養老人的義務(wù),否則不僅應受到道德的譴責還應受到法律的制裁。

  養老托管協(xié)議書(shū) 3

  被贍養人:

  ________,男,68歲,住址:________

  ________,女,68歲,住址:________

  贍養人:

  ________,男,45歲,住址:________

  ________,男,39歲,住址:________

  ________,男,44歲,住址:________

  ________,男,38歲,住址:________

  為維護老年人合法權益,弘揚中民族尊老、敬老、養老傳統美德,發(fā)揮家庭養老的基礎作用,促進(jìn)家庭和睦、和諧,切實(shí)保障老年人的'晚年生活,根據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規定,贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協(xié)議如下:

  一、贍養內容

  1、被贍養人________自愿與被贍養人________在羅嶺鎮花園村新農組共同生活。

  2、被贍養人________的生活等一切費用由其倆兒子________共同承擔,與________無(wú)關(guān)。

  3、被贍養人________的生活費由其子共同負擔,每人每年各付人民幣為_(kāi)_______元,共計________元。此贍養費分正月和臘月兩次付清。

  4、如果被贍養人________生病需住院治療,其費用均由其倆兒子________和董建軍共同承擔。與被贍養人________的倆子程榮、________無(wú)關(guān)。

  5、被贍養人________終老的所需一切費用也全部由其子________、董建軍承擔,與被贍養人________的倆子程榮、________無(wú)關(guān)。

  二、附則

  1、本協(xié)議為永久性契約,贍養人必須切實(shí)遵守,贍養關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日。

  2、贍養人不執行本協(xié)議約定義務(wù)的,愿意接受依法強制執行。

  3、本協(xié)議由村(居)委會(huì )監督執行。

  4、本協(xié)議可經(jīng)司法公證。

  5、本協(xié)議未盡事項參照《中人民共和車(chē)老年人權益保障法》。

  6、本協(xié)議一式三份,贍養人、被贍養人、村(居)委會(huì )各執一份。

  贍養人(簽字):________

  被贍養人(簽字):________

  20________年12月26日

  養老托管協(xié)議書(shū) 4

  甲方:_________療養院

  乙方:_________

  乙方委托甲方接待異地養老療養團隊,為保證交通、住宿、餐飲、游覽等服務(wù)項目的順利開(kāi)展,甲乙雙方本著(zhù)公平、公正、公開(kāi)的原則就接待異地養老團隊的有關(guān)事項及權利、義務(wù)達成如下協(xié)議:

  一、住宿標準:甲方提供高干樓供乙方團隊入住,高干樓的收費情況如下:

  戶(hù)型_________

  單批人數_________

  市場(chǎng)價(jià)_________

  內部結算價(jià)_________

  高干樓_________

 。2+1人套間)

  散客

  2+1人套間:180元/間/天

  20人—30人(團隊)

  1800元/月/人

  1400元/月/人

  40人以上(團隊)

  1800元/月/人

  1200元/月/人

  注:房間設施:高干樓2+1人套間房型為一房一廳一陽(yáng)臺,房?jì)扰鋫溆歇毩⑿l生間、空調、彩電、衣柜、桌椅、電熱水壺等;

  二、用餐標準:乙方團隊在甲方營(yíng)養食堂就餐,費用為25元/天/人,其中早餐5元/餐/人,中餐10元/餐/人,晚餐10元/餐/人。開(kāi)餐實(shí)行統一包餐制,臨時(shí)停餐不退餐費。

  三、電費:每間房均安裝有電表,電費按桂林市電費價(jià)格另行收取。

  四、接站費用:在乙方老人抵達和離開(kāi)甲方城市時(shí),甲方應安排車(chē)輛接送老人,相應接送費用單團單議,并由乙方承擔。

  五、旅游安排:甲方在征得乙方同意后可以安排團隊旅游,費用由客人自行承擔。

  六、操作細節:

  1、乙方委托甲方接待養老團隊時(shí),應將行程接待計劃以傳真或電子郵件等形式通知甲方,行程接待計劃應包含雙方確認的`成員人數、名單(含姓名、性別、出生年月、證件號碼等)、接待項目及旅游安排等;甲方在接到團隊接待計劃書(shū)后,應在2個(gè)工作日以書(shū)面形式給予確認是否受理該計劃;乙方在接到甲方行程接待計劃確認書(shū)時(shí),則甲乙間業(yè)務(wù)委托合同成立。

  2、乙方因自身原因造成團隊未能按照行程計劃到達目的地的,應在第一時(shí)間通知甲方,甲方妥善安排相關(guān)接待工作:

 。1)造成團隊提前抵達目的地的,甲方應立即安排提前接站的事宜,包括安排好提前抵達期間的住宿、用餐、住宿,因此而產(chǎn)生的費用由乙方承擔;

 。2)造成團隊延遲抵達目的地的,甲方應及時(shí)根據甲方所提供情況制定新的行程計劃,如因此產(chǎn)生其他費用由乙方承擔。

  七、結算方式:經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,團隊出發(fā)前十天乙方的80%團款要到達甲方賬戶(hù),另20%團款及其它費用于到達當天支付給甲方。

  八、凡因不可抗拒力使旅游團滯留在旅游目的地或途經(jīng)地,由乙方承擔相應的費用。

  九、甲乙雙方不得對外公布雙方的協(xié)議價(jià)格。

  十、協(xié)議簽訂后,有效期為一年,期滿(mǎn)前3個(gè)月內如雙方未提出書(shū)面異議,則自動(dòng)延長(cháng)一年,以后類(lèi)推。

  十一、本合同在履行中發(fā)生爭議,雙方可協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),可向甲方所在地有關(guān)部門(mén)申訴請求調解。

  十二、本協(xié)議一式兩份,雙方各執一份。

  甲方:_________乙方:_________

  代表簽字:_________代表簽字:_________

  電話(huà):_________電話(huà):_________

  傳真電話(huà):_________傳真電話(huà):_________

  通訊地址:_________通訊地址:_________

  簽訂時(shí)間:_____年____月___日簽訂時(shí)間:____年____月__日

  養老托管協(xié)議書(shū) 5

  甲方:_________(二人均系______社區居民)

  乙方:_________(二人均系______社區居民)

  丙方:______(______系______社區居民,______的長(cháng)子。經(jīng)由已故居民_________的原配妻子______同意,由______承擔贍養義務(wù)和合法繼承財產(chǎn))

  甲方之一______與原配妻子______(已故)婚后生育兩個(gè)女兒,長(cháng)女______,次女______。

  甲方之二______與原配______(已故)婚后生育一子,名為_(kāi)_____(已故)甲方______和_________在_________年結婚,婚后未生育子女。

  甲方現有房產(chǎn)座落_________村_________樓_________單元_________號,房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。

  甲方_________,男、19______年1月10日生人,現年91歲。_________,女、19______年12月14日生人,現年86歲。由于兩位老人年邁,生活不能自理,經(jīng)兩位老人同意,乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產(chǎn)處理協(xié)議如下:

  1、根據甲方的意見(jiàn)和該家庭的特殊情況,乙方和丙方通過(guò)協(xié)商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任,即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活(包括雇保姆工資和生活費用)

  2、甲方_________的醫療費用由乙方承擔,_________的.醫療費用由丙方承擔。

  3、甲方兩位老人全部故去后,對該房產(chǎn)進(jìn)行作價(jià)出售,出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

  4、甲方_________的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入,_________的一切收入歸乙方,_________的一切收入歸丙方。

  5、甲方現有存款人民幣肆仟元,該款歸乙方和丙方兩方平分。

  6、未盡事宜,由乙方和丙方協(xié)商解決。

  7、此協(xié)議一式五份,甲、乙、丙、見(jiàn)證單位和公證處各一份,該協(xié)議公證后生效。

  甲方:_________乙方:_________丙方:_________

  見(jiàn)證單位:______社區居委會(huì )

  見(jiàn)證人:_________

  20__年__月__日

  養老托管協(xié)議書(shū) 6

  甲方:_________

  乙方:_________

  根據“_________”發(fā)展慈善公益事業(yè),救助社會(huì )弱勢群體的宗旨,在對于社會(huì )中的弱勢人群提供援助和救濟,具體實(shí)施“安老”計劃的工作中。就老人入院收養、養老事宜,經(jīng)充分協(xié)商,達成協(xié)議:

  一、甲方同意接收乙方老人入院收養。按規定范圍提供生活、醫療、護理、康復、文體、娛樂(lè )等各項服務(wù)。

  二、乙方同意甲方提出的收費標準和辦法,按時(shí)交付各項費用;收費標準調整時(shí),則按調整后的標準交付費用。

  三、老人入院或出院以自愿原則辦理,甲方有權根據老人的生活自理能力、健康狀況,安排調整老人住房。如有生活、醫療和思想問(wèn)題。乙方需派員協(xié)助解決。

  四、為確保老人住院期間的安全特作如下規定:

  1.老人住院期間需遵守院內一切規定,避免攜帶貴重物品,及大件不易存放物品。

  2.老人院實(shí)行規范化管理,食堂供應三餐,收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器,以防意外。

  3.老人外出需按規定辦理請假手續,未經(jīng)請假私自離院發(fā)生走失及其它意外,由當事人負責。

  4.住院期間,老人間如發(fā)生爭執、吵鬧,家屬或送養單位及機構有責任配合我院對老人進(jìn)行說(shuō)服,若經(jīng)勸說(shuō)教育無(wú)效,或因突發(fā)難以預料的精神和心理障礙,而發(fā)生打架、傷害他人、尋短見(jiàn)等意外,責任由當事人負責。

  五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫,所需費用(包括陪人費、交通費)均由乙方負擔(三無(wú)老人除外)。老人住院期間,住院費、護理費、門(mén)診醫藥費需在下月15號之前交齊,不得借故拖延。超過(guò)30天未交,每天加收所欠款額1%的滯納金。超過(guò)3個(gè)月不交費,甲方有權按乙方違約處理,除將老人送回乙方處外,保留起訴的權利。住院老人經(jīng)請假離院,本院免收離院期間的護理費和伙食費(床位費照收)

  六、入院后因精神、情緒、心理、性格、生活習慣等原因不適應或不適宜院內生活者,為維護院內其它老人的.權益,甲方有權要求乙方辦理退院,乙方不得拒絕。

  七、住院期間,老人的一切財物由老人處理(三無(wú)老人見(jiàn)備注),如遇以下情況,可按以下規定辦理。

  1.親屬如要求領(lǐng)取老人財物,需經(jīng)老人本人同意,并征得區內管理人員認可,方能有效;如遇老癡呆或神志不清時(shí),一切財物由法定供養人酌情處理。

  2.家屬或老人單位代表接收癡呆、神志不清的老人財物時(shí),須征得本區管理人員的同意。

  3.老人后事按乙方后事留言辦理,老人的遺物、遺款,乙方需在30天內辦理認領(lǐng)物續,逾期甲方按捐助處理。

  八、備注:

  1.老人在老人院養期間,若老人逝世,將遺體送:_________殯儀館,防腐_________天,所有費用由_________負責。

  2.老人生前一切財產(chǎn)及遺物,同意由全權處理。

  九、乙方的有關(guān)人員的通訊地址及電話(huà)

  姓名:_________

  關(guān)系:_________

  通訊地址及電話(huà):_________

  法定供養人(單位、送養機構):_________

  其它親屬:_________

  乙方有關(guān)人員的通訊地址及電話(huà)若有變動(dòng),須及時(shí)通知甲方更正,否則由此產(chǎn)生的一切后果,由乙方承擔。

  本協(xié)議一式兩份,由(甲方)_________市愛(ài)心之家志愿者協(xié)會(huì ),(乙方)_________老人送養機構、單位或家屬各持一份,經(jīng)雙方簽字后生效,并共同遵照執行。

  養老托管協(xié)議書(shū) 7

  母親:_______________________ ,_______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日出生,______________________ 族,身份證號______________________

  長(cháng)女:______________________ ,______________________ 年______________________ 月______________________ 日出生,______________________ 族,身份證號______________________

  長(cháng)子:______________________ ,______________________ 年______________________ 月______________________ 日出生,______________________ 族,身份證號______________________

  次女:______________________ ,______________________ 年______________________ 月______________________ 日出生,______________________ 族,身份證號______________________

  因母親______________________ 的贈養一事,經(jīng)三子女及母親商議,達成如下協(xié)議:

  一、因______________________ 年事已高,需人直接照顧,特委托長(cháng)女______________________ 一家直接照顧母親,白志香一家可與母親共同居住于母親住所內,即______________________ 市______________________ 區 。

  二、母親______________________ 有退休工資每月約3000元,全部交予______________________ 管理,主要用于母親的日常生活開(kāi)支。

  三、______________________ 、______________________ 每年1月5日前向白志香支付母親的`贍養費 元,平日有時(shí)間時(shí)應主動(dòng)探望母親。

  四、母親______________________ 如有醫療等大額開(kāi)支(指單次費用超過(guò)5000元的)時(shí),三個(gè)子女每人承擔三分之一。

  五、母親如遇病重需要陪護時(shí),三個(gè)子女輪流值班陪護,并可共同聘請護工幫助護理,護工費用每人承擔三分之一。

  六、本協(xié)議一式四份,每人執一份,具同等法律效力。

  母親:_______________________

  長(cháng)女:______________________

  ______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日_______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日

  長(cháng)子:_______________________

  次女:______________________

  ______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日_______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日

  養老托管協(xié)議書(shū) 8

  協(xié)議編號:_________(根據本機構情況編號)

  甲方:_________

  法定代表人:_________

  住所地:_________

  郵編:_________

  電話(huà):_________

  乙方:_________(入住老人)

  姓名:_________

  年齡:_________

  性別:_________

  籍貫:_________

  身份證號:_________

  原工作單位:_________

  郵編:_________

  丙方(親屬或本市擔保人):_________

  親屬(擔保人)姓名:_________

  與入住人的關(guān)系:_________

  工作單位:_________

  身份證號:_________

  住所地:_________

  聯(lián)系電話(huà):_________

  郵編:_________

  協(xié)議總則

  第一條為滿(mǎn)足老年人安度晚年的實(shí)際需要,實(shí)現“老有所養、老有所樂(lè )、老有所醫、老有所學(xué)”,人人共享社會(huì )進(jìn)步的成果,切實(shí)保護老年人的合法權益,為老人營(yíng)造溫馨、舒適的生活環(huán)境,充分體現黨和政府對老年人的關(guān)懷,體現全社會(huì )對老年人的關(guān)心,各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規范》、《_________市養老機構管理辦法》及國家其他法律法規,經(jīng)平等協(xié)商,簽訂本協(xié)議。

  第二條各方簽約表明:

  甲方對乙方已進(jìn)行體檢,確信可以為乙方提供約定服務(wù),并接受本協(xié)議的約束。乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內容、性質(zhì)、工作流程及己方責任已充分了解,自愿接收甲方提供約定的服務(wù),自主簽約并接受本協(xié)議的約束。丙方對甲、乙雙方已有充分的了解,自愿對乙方承擔連帶責任。三方均確認,協(xié)議內容已仔細了解,對各方的情況均已了解并理解乙方的權利和義務(wù)。

  第三條情形變遷時(shí),得訂立補充協(xié)議。任何一方認為有必要,協(xié)商一致后,可訂立補充條款。

  協(xié)議分則

  第四條甲方的基本權利和義務(wù)

 。ㄒ唬┨峁┥钇鹁、文化娛樂(lè )、康復訓練、醫療保健等服務(wù)配套設施的義務(wù)。配備相應的醫療護理人員和服務(wù)人員,有完善的管理規章和服務(wù)流程,保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈;

 。ǘ└鶕w檢情況,甲方確定乙方為:√自理老人、○介助老人、○介護老人,按照護理等級提供生活照料服務(wù)(詳見(jiàn)護理及收費標準)。乙方身體狀況發(fā)生變化時(shí),甲方有權對乙方的居所進(jìn)行調整。

 。ㄈ┽t療護理的義務(wù)。老人突發(fā)疾病,須盡快通知其親屬或單位,說(shuō)明病情。對需搶救的,甲方大夫有緊急處置權;如需送醫院搶救,可撥打120救護車(chē)(費用由乙方或丙方負擔),之后以適當的方式通知丙方或其他關(guān)系人。對介護老人制定護理方案并嚴格實(shí)行程序化個(gè)案護理。

 。ㄋ模M(mǎn)足老人精神文化生活需要的義務(wù)。組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會(huì )交往,開(kāi)展文體活動(dòng),對老人進(jìn)行保健知識教育。幫助老人進(jìn)行心理調適和處理好老人之間的關(guān)系。

 。ㄎ澹┘追讲怀凶庖曳椒ǘūO護人的責任。

 。┘追讲粚σ曳皆谠簠^外的行為負責。

 。ㄆ撸┤珉娫(huà)聯(lián)系不到丙方或乙的近親屬時(shí),甲方可以特快或掛號信的方式聯(lián)系,回執時(shí)間視為乙方或丙方已知道。

 。ò耍⿲σ曳教岢龅钠渌⻊(wù)要求,由本協(xié)議三方另行補充并作為本協(xié)議附件。

  第五條乙方的基本權利和義務(wù)

 。ㄒ唬┳袷匾幷,接受管理。入住前要如實(shí)提供老人的基本情況,包括脾氣秉性、飲食愛(ài)好、生活習慣、既往病史等,入住后要自覺(jué)遵守養老機構的規章制度,接受管理,愛(ài)護公物,損壞公物按價(jià)賠償。外出要請假。

 。ǘ┳襻t囑。須按要求接受醫療護理及康復訓練,在患病治療期間遵守醫囑,配合治療。

 。ㄈ┘皶r(shí)交納費用。

 。ㄋ模┩獬黾胺祷貢r(shí)應進(jìn)行登記。

 。ㄎ澹┡c同室老人其他老人和睦相處。

 。┘彝ゼ皢挝坏刂、聯(lián)系方式變更時(shí),應及時(shí)通知甲方,否則,應承擔由此引起的一切后果。

  第六條丙方義務(wù)

 。ㄒ唬┍綉(jīng)常與老人溝通,保持聯(lián)絡(luò ),滿(mǎn)足老人的精神需求。

 。ǘ┍綉e極配合甲方做好工作,使乙方心情舒暢。

 。ㄈ┍轿唇(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。

 。ㄋ模┍綖橐曳竭x用藥品或可能影響乙方健康的其他物品,若委托甲方服務(wù)人員協(xié)助,應向甲方醫生出具有效病歷或醫療單位的證明,經(jīng)甲方醫生同意后方可使用。如乙方所需藥品中斷,甲方不負責向丙方催藥,丙方應對乙方因此產(chǎn)生的后果負責。

 。ㄎ澹┍饺鐜б曳酵獬,應自覺(jué)進(jìn)行登記,一切安全責任由丙方負責。

 。┍綄σ曳皆蛟斐傻膿p害負有連帶賠償責任。

 。ㄆ撸┮曳胶捅降淖≈、聯(lián)系電話(huà)、郵政編碼變更時(shí),應及時(shí)通知甲方,否則,應承擔由此引起的一切后果。

  第七條三方安全義務(wù)

 。ㄒ唬┘追浇ㄓ衼(lái)客探視登記制度,外人入內及離開(kāi)時(shí)均需自覺(jué)登記。即使乙方親自帶入,仍應進(jìn)行登記;

 。ǘ┰诒交蛞曳狡渌H屬探視期間,甲方不對乙方在還期間的非他人故意傷害承擔責任;

 。ㄈ┪唇(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。

 。ㄋ模┮曳皆诎l(fā)生如下情況時(shí),均須向甲方及時(shí)說(shuō)明并服從甲方安排,否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任:

  1、在房間內保管貴重物品;

  2、會(huì )見(jiàn)可能有糾紛的客人;

  3、認為自身安全受到他人威脅;

  4、服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問(wèn);

  5、對于某種器材或設備的使用方法不明;

  6、不顧甲方的`勸告和警示。

  7、其他應當向甲方說(shuō)明的情況。

 。ㄎ澹┘追奖3治捏w活動(dòng)器材良好,并在可能有危險性的區域設置警示標志。

 。┘追綖橐曳桨踩,有權勸阻乙方參與某項文體活動(dòng)或服務(wù),如乙方堅持參與。甲方不承擔由此產(chǎn)生的不良后果;

 。ㄆ撸┘追浇M織乙方查體,乙方拒不參加的,后果自負;

 。ò耍┮曳酵话l(fā)傳染性疾病,應聽(tīng)從甲方安排;

 。ň牛┰谝曳叫杷歪t院就診時(shí),甲方應通知丙方。如因丙方懈怠造成乙方病情加重,甲方不承擔責任。轉診期間視為假出院;

 。ㄊ┮曳皆诩追饺俗∑陂g病情加重或新發(fā)疾病,甲方采取急救措施并通知丙方,丙方應急時(shí)趕到。否則,甲方不承擔責任。

 。ㄊ唬┘追讲怀袚豢煽沽σ曳皆斐蓚Φ呢熑。

 。ㄊ┮曳缴眢w狀況發(fā)生變化時(shí),應服從甲方對護理等級調整。如不服從安排視為自動(dòng)出院,若因此發(fā)生意外,甲方不承擔責任。

 。ㄊ┘追讲怀袚曳揭蜃陨碓蚨l(fā)的身體傷害。

  第八條服務(wù)費用

  乙方需按雙方約定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費用。繳納地點(diǎn):財務(wù)室。

 。ㄒ唬┮曳叫柘蚣追街Ц度缦鹿潭ㄙM用:

  1、床位費每月_________元;

  2、伙食費每月_________元;

  3、護理費每月_________元;

  4、交納押金_________元;

  5、冬季取暖費每月_________元;

  6、電費(指自帶家用電器并經(jīng)同意者)_________元;

  7、其他約定的服務(wù)收費計_________元。

  8、每月交納的費用,如乙方連續天以上不在院內就餐,餐費按天退還。床位費不予退還。

 。ǘ┕潭ㄙM用按月收費須由乙方在費用發(fā)生內日前支付,乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法;

 。ㄈ┮曳绞褂眉追教峁┑尼t療服務(wù)所產(chǎn)生的醫藥費用,按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收;

 。ㄋ模┮曳綋p壞甲方物品,應照價(jià)賠償;

 。ㄎ澹┮曳奖仨氉袷丶追降母黜検召M規定和制度;

 。┰谝韵虑闆r下發(fā)生的費用或賠償,由乙方負擔:

  1、醫療費用;

  2、喪葬費用;

  3、違乙方義務(wù),造成自身或他人傷害或損失;

 。ㄆ撸┍綄氂梢曳截摀馁M用或賠償負有連帶責任。

  協(xié)議附則

  第九條單方協(xié)議解除

 。ㄒ唬┮韵虑闆r下甲方可解除協(xié)議:

  1、甲方認為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護理能力;

  2、發(fā)現乙方患傳染病、精神;

  3、乙方有過(guò)度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好,影響其他老人生活的;

  4、乙方涉案刑事犯罪,損害社會(huì )公共利益;

  5、未按時(shí)繳納有關(guān)費用或賠償金;

  6、乙方不遵守甲方規章,對甲方工作產(chǎn)生嚴重干擾。

 。ǘ┤缂追竭`反本協(xié)議中的甲方義務(wù),乙方可解除協(xié)議;

 。ㄈ┤魏我环浇獬贤,須至少半個(gè)月前通知對方;

 。ㄋ模┖贤獬,甲方應按規定退還尚未發(fā)生但已預交的費用;

 。ㄎ澹┤缫曳揭蚱渌蚪獬贤,已交費用不予退還;

 。┖贤獬,并不影響甲方向乙方要求支付按《服務(wù)費用》一節發(fā)生的賠償金。

  第十條解決爭議的辦法

  各方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生糾紛時(shí),由當事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間,各方仍需履行本協(xié)議。

  第十一條其他條款

 。ㄒ唬﹨f(xié)議一式三份,甲乙丙三方各執一份,同等效力;

 。ǘ┍緟f(xié)議未盡事宜,由各方協(xié)商,另訂補充條款。

  第十二條補充條款(不足可附頁(yè))

  甲方:_________(蓋章)

  委托人:_________

  乙方:(入住老人本人簽名)

  姓名:_________

  丙方(親屬或擔保人簽名)

  姓名:_________

  協(xié)議簽訂時(shí)間:_________年_________月_________日

  養老托管協(xié)議書(shū) 9

  甲方(委托人):__________

  乙方(受托人):__________

  為進(jìn)一步探索濟南市居家養老服務(wù)工作經(jīng)驗,推動(dòng)居家養老服務(wù)規范健康發(fā)展,經(jīng)協(xié)商,甲方將居家養老服務(wù)試點(diǎn)工作委托給乙方管理,雙方簽訂本委托協(xié)議,以共同遵守。

  一、甲方權利與義務(wù)

  1、指導乙方在甲方確定的試點(diǎn)社區按照《濟南市居家養老服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》有關(guān)文件精神開(kāi)展居家養老服務(wù)的管理工作。

  2、負責核定審批政府資助的居家養老服務(wù)對象,對社區評估上報需要提供居家養老服務(wù)的老年人進(jìn)行審核,確定服務(wù)時(shí)間,并移交給乙方提供服務(wù)。

  3、制作并向試點(diǎn)社區發(fā)放“代幣券”。

  4、負責居家養老服務(wù)試點(diǎn)工作專(zhuān)項經(jīng)費的管理與監督,按時(shí)向乙方劃撥。

  根據每月服務(wù)記錄所記錄服務(wù)情況及收回的代幣券數量,服務(wù)項目每張代幣券(服務(wù)1小時(shí))向乙方兌付8元現金,特殊服務(wù)項目?jì)冬F10元。

  5、加強監督檢查,對乙方的管理與服務(wù)工作實(shí)施評估,對乙方的管理與服務(wù)有批評、舉報的權利。

  二、乙方權利與義務(wù)

  1、按照《濟南市居家養老服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》及有關(guān)文件精神對居家養老服務(wù)試點(diǎn)工作進(jìn)行管理。

  居家養老服務(wù)內容包括:

  服務(wù)項目:買(mǎi)菜購物、記賬核算,做飯,洗刷炊、餐具,整理清潔居室、廚房、衛生間,洗衣、晾曬衣物,讀報、聊天等。

  特殊服務(wù)項目:協(xié)助老人洗頭、洗腳、擦澡、剪指(趾)甲、處理大小便,縫補老人衣服,整理疊放衣服,配合進(jìn)行精神護理和康復護理,陪同和協(xié)助老人到醫院、診所看病就醫,協(xié)助提供法律援助、協(xié)助老人翻身、喂水、喂飯等。

  2、以微利或保本為經(jīng)營(yíng)宗旨,無(wú)償或低償為老年人服務(wù)。

  3、負責對服務(wù)員的`上崗資格認證培訓和上崗培訓。

  4、委托管理期間,居家養老服務(wù)員為乙方員工,每月負責服務(wù)員“代幣券”的收回、兌現、工資的發(fā)放。乙方有聘用、檢查、獎懲、辭退服務(wù)員的權利。對甲方推薦的居家養老服務(wù)員,乙方在同等條件下優(yōu)先錄用。

  5、自覺(jué)接受甲方的工作指導,對甲方提出的有關(guān)問(wèn)題及時(shí)研究解決。

  6、今后甲方開(kāi)展此類(lèi)工作,在自愿和同等條件下,乙方有優(yōu)先接受委托的資格。

  三、違約責任:

  1、乙方在服務(wù)中連續3個(gè)月服務(wù)滿(mǎn)意率達不到80%,或者在服務(wù)中出現重大責任事故的,甲方有權利自行終止本協(xié)議并要求乙方承擔相應責任。

  2、協(xié)議期間任何一方不得擅自解除本協(xié)議,若一方因客觀(guān)情況發(fā)生重大變化,不能繼續履行本協(xié)議時(shí),提前三十天書(shū)面通知對方后可解除協(xié)議。

  四、其它

  本協(xié)議有效期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

  本協(xié)議一式二份,自簽字之日起生效。本協(xié)議未盡事宜協(xié)商解決。

  甲方:_____(蓋章)

  乙方:_____(蓋章)

  甲方代表(簽字):_____

  乙方代表(簽字):_____

  _____年_____月_____日

  養老托管協(xié)議書(shū) 10

  被贍養人:__________

  贍養人:__________

  贍養人:__________

  為維護被贍養人合法權益,切實(shí)保障被贍養人的晚年生活,根據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國民法典》等有關(guān)法律規定,贍養人與被贍養人自愿簽訂如下贍養協(xié)議:__________

  一、因被贍養人與各贍養人溝通不暢、常發(fā)生矛盾、無(wú)法共同居住,故被贍養人與各贍養人分開(kāi)居住,被贍養人居住地址:__________ 。

  二、每位贍養人應于每月 _____日前向被贍養人支付贍養費 _____元(最低每人170元)。被贍養人生病所支出的其無(wú)力支付的'非醫保費用由兩位贍養人平均承擔。

  三、本協(xié)議不盡之處,可補充修改,但須經(jīng)各方一致同意。

  四、因履行本協(xié)議出現糾紛的,各方應友好協(xié)商,協(xié)商不成的,可以請求村(居)民委員會(huì )等調節組織組織調解,調解不成的,由贍養人、被贍養人向被贍養人居住地人民法院起訴。

  五、本協(xié)議共一式四份,具有同等法律效力。被贍養人,贍養人、村(居)民委員會(huì )各執一份。

  被贍養人(簽字):__________

  贍養人(簽字):__________

  贍養人(簽字):__________

  簽訂日期:__________

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