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傷情鑒定申請書(shū)集錦15篇
當下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍，交易頻繁，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。什么樣的申請書(shū)才是合理的呢？以下是小編幫大家整理的傷情鑒定申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
傷情鑒定申請書(shū)1
申請人：
申請事項：請求對當事人的傷情重新鑒定。
理由和法律依據：
申請人系《XX.XX.XX故意傷害案》的犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現對XX市XX區公安局司法鑒定中心提交的由XX市XX區公安局XX派出所告之的傷情鑒定意見(jiàn)有異議，請求重新鑒定。理由如下：
根據《公安機關(guān)辦理傷害案件規定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現場(chǎng)，應當制作現場(chǎng)勘驗、檢查筆錄，繪制現場(chǎng)圖，對現場(chǎng)情況和被傷害人的傷情進(jìn)行照相，并將上述材料裝訂成卷宗�！钡诙䲢l“人身傷情鑒定文書(shū)格式和內容應當符合規范要求。鑒定文書(shū)中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細目照片。對用作證據的鑒定意見(jiàn)，公安機關(guān)辦案單位應當制作《鑒定意見(jiàn)通知書(shū)》，送達被害人和違法犯罪嫌疑人�！薄暗谒氖畻l公安機關(guān)辦理傷害案件，應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。
卷宗內的材料應當包括、傷情照片、等證據材料、。頭部傷是否具有真實(shí)性，并且《鑒定意見(jiàn)通知書(shū)》至今也從未從達申請人，頭部輕傷是申請人所為的鑒定結論明顯依據不足(無(wú)關(guān)聯(lián)性)。根據我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規定，特向XX市XX區人民檢察院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人：
XX年XX月XX日
傷情鑒定申請書(shū)2
申請人：______，身份證號：________
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實(shí)和理由：
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級鑒定。
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
傷情鑒定申請書(shū)3
十堰市竹山縣人民法院：
20xx年11月10日，中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心接受委托，對李元銀損傷進(jìn)行鑒定，其《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》認為構成輕傷，我們認為該次鑒定沒(méi)有如實(shí)反映出其真實(shí)病情，存在虛假不真實(shí)的情形，應當予以撤銷(xiāo)。理由如下：
1、李元銀所受傷系舊傷，其傷為20xx年李元銀在山西省仙院河煤礦工傷所致。20xx年6月19日十堰市太和醫院門(mén)診頸椎MRI示：頸椎間盤(pán)變性并C5-6、6-7椎間盤(pán)膨裂，頸椎退行性變。20xx年7月行“后路鋼板術(shù)+前路減壓復位+植骨融合內固定術(shù)”，手術(shù)治療。20xx年6月其在太和醫院檢查，顯示：C6-7椎間盤(pán)突出，頸椎術(shù)后改變。20xx年與20xx年兩次檢查表明：其部位和病癥完全相同。這充分說(shuō)明：李元銀所受傷為嚴重外傷損害病史，為20xx年6月工傷致殘所致。
2、20xx年7月29日，因民事訴訟十堰市竹山縣人民法院田家法庭委托十堰市天平司法鑒定中心就李元銀頸椎C6-7椎間盤(pán)膨出與20xx年6月3日與龔麗發(fā)生糾紛是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。十堰市天平司法鑒定中心出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》認為：李元銀的病情屬于急性頸6-7椎間盤(pán)突出癥。該急性椎間盤(pán)突出癥系頸部快速運動(dòng)損傷，椎間盤(pán)突出癥與損傷和椎柱退變相關(guān)（損傷為20xx年工傷所致，椎柱退變20xx年9月工傷治療后檢查即已經(jīng)形成），且李元銀急性頸C6-7椎間盤(pán)突出不能鑒定傷殘等級。鑒定結論為：李元銀系急性頸C6-7椎間盤(pán)突出癥，其椎間盤(pán)突出癥與損傷和椎柱退變存在因果關(guān)系。所以該傷與本次所謂傷害無(wú)關(guān)。
3、中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的鑒定不符合真實(shí)情況，明顯偏頗。理由是：《鑒定意見(jiàn)書(shū)》稱(chēng)：“本次外傷前能從事體力勞動(dòng)，說(shuō)明3年前功能障礙消失�！痹撜f(shuō)法僅僅是依據被鑒定人的陳述，這也完全可以說(shuō)明其傷可能是長(cháng)期體力勞動(dòng)所致�！惰b定意見(jiàn)書(shū)》稱(chēng)：“根據活體檢查所見(jiàn)，結合送檢病例資料等”，而“活體檢查”項目中20xx年7月太和醫院X片并未陳述“頸椎間盤(pán)變性并C5-6、6-7椎間盤(pán)膨裂，頸椎退行性變”病癥。故該鑒定書(shū)依據有誤。同時(shí)《鑒定意見(jiàn)書(shū)》采用主觀(guān)推理，自由心證的手法，在“因果不能排除”的前提下就得出輕傷結論，的確是武斷，不負責任。
4、20xx年6月11日竹山縣公安局出具意見(jiàn)認為：李元銀傷情不構成輕傷。
我們的意見(jiàn)是：
1、李元銀對20xx年6月11日竹山縣公安局的傷情鑒定不服，應當先提出異議或申請復議，才符合相關(guān)法律程序。
2、中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的《鑒定意見(jiàn)書(shū)》采用主觀(guān)推理，自由心證的手法，在“因果不能排除”的前提下得出輕傷結論，的確是武斷，不負責任，不應采信。
3、貴院依照中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的主觀(guān)推斷、前后矛盾、疑點(diǎn)重重的《鑒定意見(jiàn)書(shū)》立案，作為追究嫌疑人刑事責任的唯一證據，實(shí)屬值得商榷。
4、所有醫院方材料顯示李元銀傷情為陳舊性損失，舊病后遺癥，與我無(wú)任何關(guān)系。
綜上，特請求依法對李元銀的傷情、傷形成時(shí)間、與本次外傷是否存在因果關(guān)系、是否可以評殘等進(jìn)行綜合性鑒定。同時(shí)為了確保鑒定真實(shí)準確，避免其他因素的影響，特請求貴院委托中華人民共和國公安部下屬的鑒定中心（屬地北京）進(jìn)行鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
年 月 日
傷情鑒定申請書(shū)4
申請人：XX，男，37歲，戶(hù)籍地：河南省羅山縣。
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請人的后續治療費、護理費。
事實(shí)和理由：
申請人訴許某某、貨運有限公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴于貴院，現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫療費用，仍需要進(jìn)一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒(méi)有與粵XX號重型半掛牽引車(chē)(粵XX掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見(jiàn)，現根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門(mén)對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費，以便確定賠償數額。
此致
敬禮!
申請人：
XX年XX月XX日
傷情鑒定申請書(shū)5
申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話(huà)
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實(shí)與理由：
貴院依法受理的申請人與XX、XX等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進(jìn)行鑒定。
此致
敬禮!
申請人：
XX年XX月XX日
傷情鑒定申請書(shū)6
申請人：__
申請事項：請求____公安局依法對申請人受傷的傷情予以鑒定。
事實(shí)與理由：
申請人于___時(shí)間被___造成傷害。（簡(jiǎn)要敘述受傷經(jīng)過(guò)）
根據《公安機關(guān) 辦理行政案件程序規定》第七十五條規定，人身傷害案件具有下列情形之一的，公安機關(guān)應當進(jìn)行傷情鑒定：
�。ㄒ唬┦軅潭容^重，可能構成輕傷以上傷害程度的；
�。ǘ┍磺趾θ艘笞鱾殍b定的；
�。ㄈ┻`法嫌疑人、被侵害人對傷害程度有爭議的。
而根據《公安機關(guān)辦理傷害案件規定》第十八條規定，公安機關(guān)受理傷害案件后，應當在24小時(shí)內開(kāi)具傷情鑒定委托書(shū)，告知被害人到指定的鑒定機構進(jìn)行傷情鑒定。第十九條規定，根據國家有關(guān)部門(mén)頒布的人身傷情鑒定標準和被害人當時(shí)的傷情及醫院診斷證明，具備即時(shí)進(jìn)行傷情鑒定條件的，公安機關(guān)的鑒定機構應當在受委托之時(shí)起24小時(shí)內提出鑒定意見(jiàn)，并在3日內出具鑒定文書(shū)。對傷情比較復雜，不具備即時(shí)進(jìn)行鑒定條件的，應當在受委托之日起7日內提出鑒定意見(jiàn)并出具鑒定文書(shū)。對影響組織、器官功能或者傷情復雜，一時(shí)難以進(jìn)行鑒定的，待傷情穩定后及時(shí)提出鑒定意見(jiàn)，并出具鑒定文書(shū)。（法律依據）
為維護申請人合法權益，特向貴單位提出上述請求，望貴單位予以同意！
此致
敬禮！
_____公安局
申請人：___
日期：
傷情鑒定申請書(shū)7
申請人：，男，漢族， 年 月 日生，�。篨X省XX市，身份證號：
申請事項：傷殘等級鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請人與X公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進(jìn)行鑒定。
此致
XX
20xx年x月x日
傷情鑒定申請書(shū)8
申請人：XX，男，漢族，職業(yè)：醫生，住址：XX。
請求事項：
請求貴院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與被申請人之間的機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受?chē)乐負p害，導致某些組織器官經(jīng)醫治無(wú)法恢復正常功能，依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的相關(guān)規定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑒定事宜予以安排。
此致
敬禮!
申請人：
XX年XX月XX日
傷情鑒定申請書(shū)9
申請人：女，19xx年2月13日生，漢族，身份證號碼：……。住xxxx二組130號。
手機：xxxx
申請事項
請求對申請人進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。
事實(shí)和理由
20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽(yáng)臺上擦玻璃時(shí)摔下，導致腰椎骨折�，F申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無(wú)法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機構進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。
此致
傷情鑒定申請書(shū)10
申請人：許，女，1973年4月8日出生，漢族，公司職員，住
申請事項
申請對申請人面部損傷傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
20xx年3月9日20時(shí)30分，翟醉酒后駕駛中國人民解放軍72433部隊所屬的濟M-10061軍用轎車(chē)沿舜耕路由南向北行駛至山東大廈東門(mén)，強行左轉彎時(shí)與由北向南沿舜耕路內側機動(dòng)車(chē)道，孫駕駛的魯A機動(dòng)車(chē)發(fā)生碰撞后，又與申請人許所乘坐的魯車(chē)輛正常行駛的車(chē)輛碰撞，致使申請人許面部多處骨折以及面部損傷。其損害程度已經(jīng)達到傷殘狀況，現申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行司法鑒定。
此致
x區人民法院
申請人
傷情鑒定申請書(shū)11
申請人: ，男，37歲，身份證號： ，戶(hù)籍地：xx省xx縣 。
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請人的后續治療費、護理費。
事實(shí)和理由：
申請人訴某某、 貨運有限公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司 支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴于貴院，現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫療費用，仍需要進(jìn)一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒(méi)有與粵 號重型半掛牽引車(chē)(粵 掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見(jiàn)，現根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門(mén)對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費，以便確定賠償數額。
此致
XX
20xx年x月x日
傷情鑒定申請書(shū)12
申請人：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司緇博支公司
住所地：山東省淄博市臨緇區梧臺鎮村1組13號
負責人：______職務(wù)：總經(jīng)理
被申請人：王霞
申請事項：申請人對(20xx)城民初字第51號案件的傷者王霞的傷殘鑒定結論有異議，依法提起重新鑒定申請。
事實(shí)與理由：王霞訴機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案貴院已經(jīng)受理。本案原告訴稱(chēng)，被申請人因交通事故經(jīng)鑒定構成九級傷殘。申請人對該鑒定結論有異議，理由如下：
一、本案中，被申請人單方委托有關(guān)部門(mén)做出了傷殘鑒定，該行為使申請人無(wú)法了解其與鑒定機構之間是否存在應該回避而沒(méi)有回避的事由。被申請人在未經(jīng)申請人同意的情況下單方選擇鑒定機構，使申請人喪失了與被申請人共同選定司法鑒定機構的法定權利。違反了新《民事訴訟法》第七十六條“ 當事人可以就查明事實(shí)的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題向人民法院申請鑒定。當事人申請鑒定的，由雙方當事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人；協(xié)商不成的，由人民法院指定”。
二、鑒定報告對被申請人所做的傷殘鑒定結論明顯依據不足，故依法應重新鑒定或者不予采信。申請人認為該鑒定結論在沒(méi)有指出其鑒定使用的科學(xué)技術(shù)手段情況下，鑒定機構將被申請人定為九級傷殘，其結論明顯依據不足。
三、原鑒定中心出具的鑒定書(shū)不符合相關(guān)規定的標準，對該份結論依法不應采信。依據《山西省司法鑒定條例》三十條”司法鑒定文書(shū)應當包括下列內容：
�。ㄒ唬�??（二）??（三）鑒定的依據和使用的科學(xué)技術(shù)手段；
�。ㄋ模�??（五）??（六）鑒定人鑒定資格的說(shuō)明；”而本案中的原鑒定結論全文中即沒(méi)有就鑒定過(guò)程中所使用的科學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行說(shuō)明，也沒(méi)有就鑒定人鑒定資格予以說(shuō)明。
根據《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條：“當事人對人民法院委托的鑒定結論有異議申請重新鑒定，提出證據證明存在下列情形之一的，人民法院應予準許：??（三）鑒定結論明顯依據不足的；??”及第二十五條與二十九條第三項、第六項的規定，申請人請求貴院同意委托其他有權鑒定機構對原告因交通事故造成的身體傷害程度進(jìn)行重新鑒定。
四：原鑒定人拒不出庭進(jìn)行質(zhì)證，故其鑒定意見(jiàn)不得作為認定事實(shí)的依據。其違反了新《民事訴訟法》第七十八條 “當事人對鑒定意見(jiàn)有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見(jiàn)不得作為認定事實(shí)的根據”。
另，申請人就本案傷者的受傷情況已經(jīng)咨詢(xún)相關(guān)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人士，其傷情不能構成九級傷殘。
綜上，懇請貴院準予對王霞的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。
此致
大同市城區人民法院
申請人：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司臨緇支公司
20xx年 1 月30 日
傷情鑒定申請書(shū)13
XX市人力資源和社會(huì )保障局：
本人XXX，男，漢族，XX年XX月XX日出生;身份證號碼為XXX;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區劉家鎮三合村七組，聯(lián)系電話(huà)XXXXXX。
本人于XX_年XX月XX日16:30左右，在XXX工作過(guò)程中，本人XXXXXXXXX(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)XXX康復醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請人：
XX年XX月XX日
傷情鑒定申請書(shū)14
一、什么是傷情鑒定
傷情鑒定：又叫人身?yè)p傷程度鑒定。傷情鑒定，是司法鑒定中最常見(jiàn)的項目之一，對于確定損傷的性質(zhì)與程度、推定致傷物體與作用方式、估價(jià)損傷的預后及可能發(fā)生的后遺癥等，有重要的意義。
傷情鑒定的結果，直接關(guān)系到罪與非罪、罪重與罪輕。根據損傷的程度，分為輕微傷、輕傷和重傷。
如果致人輕微傷的，根據《治安管理處罰法》的規定，對犯罪嫌疑人進(jìn)行治安拘留、警告和罰款。給被害人造成損失的，還應承擔相應的醫藥費、誤工費、交通費等合理?yè)p失。
輕傷，是指物理、化學(xué)及生物等各種外界因素作用于人體，造成組織、器官結構的一定程度的損害或者部分功能障礙，尚未構成重傷又不屬輕微傷害的損傷。根據《刑法》的規定，故意傷害致人輕傷的`，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
重傷，是指使人肢體殘廢、毀人容貌、喪失聽(tīng)覺(jué)、喪失視覺(jué)、喪失其他器官功能或者其他對于人身健康有重大傷害的損傷。根據《刑法》的規定，故意傷害致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑。
二、傷情鑒定申請書(shū)怎么寫(xiě)：
傷情鑒定申請書(shū)
申請人：______，男，XX歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。電話(huà)：___________。
被申請人：_______，男，XX歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。
請求事項：
請求對我的人身傷害程序作法醫鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。
事實(shí)和理由：
申請人_______與對方當事人________同住在______鄉______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫院搶救治療，現已出院，總計花醫療費_______元。對方當事人_______除了應當承擔醫藥費等相關(guān)費用以外，還必須承擔刑事責任。經(jīng)_______縣人民醫院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無(wú)名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經(jīng)構成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫療費等經(jīng)濟損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對________的人身?yè)p害情況進(jìn)行法醫鑒定，以便確認對方當事人_______的行為構成故意傷害罪。
此致
______省______縣公安局
附：
1、_______縣人民法院診斷書(shū)復印件1份；
2、______縣人民醫院關(guān)于患者______的病志復印件1份。
三、申請傷情鑒定所需材料：
1、身份證（無(wú)身份證的帶戶(hù)口本）；
2、委托鑒定書(shū)（律師事務(wù)所或交通隊出具）；
3、交通事故認定書(shū)；
4、病歷本、診斷證明、入院記錄、出院總結；
5、X光片、CT光片及報告單。
以上是傷情鑒定申請書(shū)怎么寫(xiě)的內容，在傷情鑒定時(shí)需要把受傷的過(guò)程，受傷的程度等再申請書(shū)中盡量的描寫(xiě)清楚，這樣才有利于鑒定機構公平合理的做出傷情級別鑒定。其次，受傷后第一要先報警，至于鑒定等事情的安排，警方會(huì )給您講的。
傷情鑒定申請書(shū)15
申請人：____________，男，__________歲，漢族，農民，現住_______________省_______________縣________________鄉________________村。電話(huà)：______________.
被申請人：___________，男，__________歲，漢族，農民，現住_______________省_______________縣________________鄉________________村。
請求事項：
請求對我的人身傷害程序作法醫鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人_______________的刑事責任。
事實(shí)和理由：
申請人________________與對方當事人_____________同住在_______________鄉_______________村，是鄰居。_______________年_______________月_______________日，因宅基地糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，________________被_______________打傷，隨后被送到________________縣人民醫院搶救治療，現已出院，總計花醫療費________________元。對方當事人________________除了應當承擔醫藥費等相關(guān)費用以外，還必須承擔刑事責任。經(jīng)________________縣人民醫院診斷，________________的左耳鼓膜穿孔，右手無(wú)名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經(jīng)構成故意傷害犯罪。________________不能只賠償________________的醫療費等經(jīng)濟損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對_____________的人身?yè)p害情況進(jìn)行法醫鑒定，以便確認對方當事人________________的行為構成故意傷害罪。
此致
_______________省_______________縣公安局
附：
1.________________縣人民法院診斷書(shū)復印件1份;
2._______________縣人民醫院關(guān)于患者_______________的病志復印件1份。
申請人：________________
___________年___________月_________日
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