醫保管理制度

　　在日新月異的現代社會(huì )中，各種制度頻頻出現，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編整理的醫保管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫保管理制度1

　　醫療保險的會(huì )計控制是指醫療保險基金管理部門(mén)為了實(shí)現會(huì )計的規范化科學(xué)化管理，確保醫療保險基金內部會(huì )計資料的完整和準確，保障醫療保險基金資產(chǎn)的安全和增值，實(shí)現醫療保險基金的良性發(fā)展。要想實(shí)現醫療保險基金的快速發(fā)展，強化內部會(huì )計是時(shí)展的要求和醫療保險基金發(fā)展的內在要求。但是，就目前的醫療保險基金內部會(huì )計控制來(lái)說(shuō)，還存在一系列的問(wèn)題，必須想方設法的給與解決才能確保醫療保險基金的生機與活力。

　　1.醫療保險基金內部會(huì )計控制存在的問(wèn)題

　　1.1 醫療保險基金內部控制環(huán)境薄弱

　　醫療保險基金的內部控制環(huán)境是否完善直接影響著(zhù)會(huì )計內控制度建設是否健全。從市場(chǎng)調研來(lái)看，有實(shí)力的醫療保險基金部門(mén)往往都是國有醫療保險基金或者大型醫療保險基金管理集團，在醫療保險基金管理和經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中醫療保險基金領(lǐng)導一般對醫療保險基金財務(wù)管理和會(huì )計內控制度建設關(guān)切度不足，缺乏一定的責任感和使命感。醫療保險基金經(jīng)濟效益的提高與醫療保險基金業(yè)務(wù)的拓展是息息相關(guān)的，雖然醫療保險基金內控制的良性運行和現代化管理水平的提高也是經(jīng)濟效益提高的因素，但它并不能顯示在相應的報表上的，所以說(shuō)它是隱性的因素。換句話(huà)說(shuō)，認為醫療保險基金管理層的內控意識較薄弱不是問(wèn)題，覺(jué)得它只是輔助性工作，而對于書(shū)面報表、書(shū)面制度、以及公示欄上的信息比較關(guān)心，至于這些欄上的內容是否真實(shí)，是否有效并不真正關(guān)心。對管理方面的忽視勢必導致整個(gè)醫療保險基金內控氛圍淡薄，造成大量無(wú)章可循或有章不循的現象存在。

　　1.2 醫療保險基金內部控制制度不健全

　　現階段，很多醫療保險基金的負責人都不能夠對內部會(huì )計控制度引起足夠重視，不僅自我防范意識差，而且內部會(huì )計控制制度不能得到規范。在瞬息萬(wàn)變的經(jīng)濟社會(huì )，醫療保險基金新生的業(yè)務(wù)會(huì )層出不窮，當新業(yè)務(wù)產(chǎn)生時(shí)，如果不能及時(shí)有效的制定出相應的控制制度，那結果就會(huì )導致醫療保險基金財務(wù)管理發(fā)展滯后，甚至會(huì )影響到醫療保險基金的正常運行，這些都是造成內部會(huì )計控制制度不健全的原因�？傊�，目前國內醫療保險基金內部會(huì )計控制普遍缺乏系統性和針對性，不能全面涵蓋醫療保險基金整個(gè)經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動(dòng)的內控制度體系。一套完整的有效的內控制度體系應該既能滿(mǎn)足縱向管理的需要，又能滿(mǎn)足橫向管理的需要，為此，醫療保險基金制定完善的控制制度勢在必行。

　　1.3 從業(yè)人員的素質(zhì)參差不齊

　　人是完善內控制度的前提，任何制度的運行歸根結底都是靠人來(lái)實(shí)現的，執行人員的素質(zhì)高低，決定了制度執行的效果和效率。會(huì )計是一門(mén)與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)科，由于經(jīng)濟形勢的變化，會(huì )有大量新的經(jīng)濟業(yè)務(wù)和現象出現，這就要求從業(yè)人員必須經(jīng)常參加培訓，擴展知識面，以適應不斷發(fā)展的業(yè)務(wù)需要。當然，現階段大多數醫療保險基金每年都會(huì )組織會(huì )計人員進(jìn)行繼續教育培訓，但仍有相當一部分基層醫療保險基金忽略了會(huì )計從業(yè)人員的繼續教育，忽視會(huì )計新知識的培訓，導致了會(huì )計人員工的知識結構陳舊，業(yè)務(wù)水平停留在原來(lái)的程度，不能適應經(jīng)濟形勢的新變化，為內控制度的有效執行增加了阻力�，F實(shí)中由于從業(yè)人員責任心不強，導致記賬錯誤，差錯頻出的現象比比皆是。此外，由于工作人員缺乏敏感性和分析辨別能力，導致了醫療保險基金的貪污挪用舞弊行為的時(shí)有發(fā)生。

　　2.完善醫療保險基金內部會(huì )計控制的對策探究

　　2.1 優(yōu)化醫療保險基金內部控制環(huán)境

　　對于醫療保險基金會(huì )計的內控建設和管理來(lái)說(shuō)，很大程度上取決于醫療保險基金部門(mén)的領(lǐng)導和決策者對其態(tài)度和重視程度。說(shuō)的直觀(guān)點(diǎn)，在我國現有的人事關(guān)系和醫療保險基金管理體制下，要想強化醫療保險基金內部會(huì )計控制制度建設，就必須得到領(lǐng)導的首肯，并且能吸引到?jīng)Q策者的注意力，只有醫療保險基金領(lǐng)導層給與了會(huì )計控制一定的重視，才能讓醫療保險基金上下關(guān)心和關(guān)注此項事物，最好的方法就是將其納入職工考核體系，這是改善醫療保險基金現階段內部會(huì )計控制環(huán)境較薄弱的唯一辦法。在具體的操作中，醫療保險基金相關(guān)部門(mén)可以選擇知名專(zhuān)家開(kāi)設講座和培訓，向中下領(lǐng)導層講授先進(jìn)的管理理念和管理方法;可以強化醫療保險基金內部的交流，實(shí)現資源和信息共享等。

　　2.2 完善內部控制制度

　　在我們國家，由于各種原因的限制和影響，人們對制度的`建設與遵循還沒(méi)有形成良好的習慣，其實(shí)，實(shí)現醫療保險基金的現代化發(fā)展最為重要的就是現實(shí)醫療保險基金的制度化和規范化管理。對于醫療保險基金內部會(huì )計控制來(lái)說(shuō)，最好的構建策略就是要完善醫療保險基金內部的會(huì )計控制制度，確保醫療保險基金的各項會(huì )計活動(dòng)都能有章必循，違章必究。具體來(lái)說(shuō)就體現在以下幾個(gè)方面：一是建立財務(wù)審批制度;二是建立內部控制機制;三是業(yè)務(wù)記錄控制;四是建立票據管理制度。

　　2.3加強醫療保險基金財務(wù)會(huì )計人員的素質(zhì)建設

　　人才是醫療保險基金發(fā)展最為依賴(lài)和依仗的力量，為此，對其會(huì )計控制建設來(lái)說(shuō)，最為關(guān)鍵的仍然是打造一支強有力的高素養的專(zhuān)業(yè)化隊伍。首先要做好人才的準入工作，選擇那些擁有真才實(shí)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人士來(lái)填充醫療保險基金財會(huì )隊伍;其次，要完善醫療保險基金人才選拔機制，引入復合型的專(zhuān)業(yè)人才，同時(shí)要對財務(wù)會(huì )計人員隊伍的專(zhuān)業(yè)知識等進(jìn)行不斷的優(yōu)化;最后，為了更好的實(shí)施會(huì )計電算化必須要對財務(wù)人員的計算機能力進(jìn)行加強，通過(guò)對財會(huì )人員進(jìn)行計算機操作培訓來(lái)加強財會(huì )人員對電算化系統的認知以及內部控制制度，增強其操作能力，對電算化會(huì )計信息能有比較好的思想認識以及對風(fēng)險的防范意識，盡可能的減少因為認為操作失誤而出先差錯的可能性。另外，還需要強化醫療保險基金內控的監督力度，確保各項工作的有序開(kāi)展。

醫保管理制度2

　　一、縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度的現存不足

　　當前，我國縣級公立醫院在在國家相關(guān)財務(wù)內控管理制度規范下，堅持了全面性原則、重要性原則、制衡性原則以及適應性原則，在不斷對醫院財務(wù)管理具體業(yè)務(wù)細節梳理過(guò)程中，建立了針對性的醫院財務(wù)風(fēng)險防范預警機制、財務(wù)內控管理方法、財務(wù)內控管理標準等醫院財務(wù)內控管理制度。雖然各種縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度相對完善，當在醫院財務(wù)內控管理制度執行過(guò)程中，仍然存在著(zhù)一些不足之處。

　�。ㄒ唬┛h級公立醫院財務(wù)內控管理理念缺失

　　當前，依然存在較多縣級公立醫院運用傳統經(jīng)驗型管理模式對醫院財務(wù)進(jìn)行管理，管理過(guò)程中習慣于以行政方式來(lái)管理，而缺少內部控制管理意識，使當前縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度在執行中缺乏先進(jìn)理念基礎。在這種缺乏先進(jìn)理念基礎的管理模式下，雖然財務(wù)管理人員在實(shí)際業(yè)務(wù)處理過(guò)程中有一定的靈活性，但卻忽視了醫務(wù)內控管理制度建設的重要性制衡性和適應性原則，必然會(huì )導致內控制度形同虛設，使一些有章不循的財務(wù)管理行為滋生。

　�。ǘ�）縣級公立醫院財務(wù)內控管理體系不完善

　　雖然，國務(wù)院頒發(fā)了相關(guān)行政事業(yè)單位內控管理制度準則，且縣級公立醫院制訂了相關(guān)醫院財務(wù)內控管理方面的制度，但由于當前縣級醫院財務(wù)內控管理人員缺乏內控管理的知識體系，導致縣級公立醫院相關(guān)財務(wù)內控管理制度執行缺乏一定的可行性，再加上當前縣級公立醫院財務(wù)管理人員設置相當不合理，也導致縣級公立醫院相關(guān)財務(wù)內控管理制度實(shí)行過(guò)程中缺乏執行力。

　�。ㄈ�）縣級公立醫院財務(wù)內控管理投入不足

　　財務(wù)管理的執行效果會(huì )隨著(zhù)內控部門(mén)的設置而逐步顯著(zhù)，但設置內控部門(mén)無(wú)疑會(huì )增加縣級公立醫院的運行成本，如信息化辦公及后續監督均會(huì )不斷增加公立醫院的財務(wù)管理成本，因此大多數縣級公立醫院不愿意在醫院財務(wù)內控管理中投入大量資金，直接導致縣級公立醫院財務(wù)內控管理投入不足，導致醫院財務(wù)內控管理制度執行的剛性效用下降。

　　二、縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度的完善措施

　�。ㄒ唬┰谒枷胍庾R上：強化管理人員內控意識

　　要不斷提高縣級公立醫院全員對財務(wù)內控管理重要性的認識，將內控管理責任具體落實(shí)到科室及個(gè)人，在醫院財務(wù)內控管理實(shí)施過(guò)程中做到全員參與，進(jìn)而促進(jìn)縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度在良好的氛圍中實(shí)現其效果。

　�。ǘ�）在體系構建上：健全內控管理制度體系

　　健全的內部財務(wù)內控管理制度體系是縣級醫院財務(wù)管理的重要建設內容，只有健全內控管理制度體系才能協(xié)調公立醫院的經(jīng)濟運行中的`收支平衡，才能實(shí)現對醫院財務(wù)監督的目的，因此通過(guò)制定切實(shí)可行的內控管理制度，完善醫院內控管理程序，在醫院中實(shí)施錢(qián)帳分離，并建立醫療物資責任管控制度，才能促進(jìn)縣級醫院各部門(mén)的財務(wù)內控管理，發(fā)揮財務(wù)內控管理的現實(shí)意義。

　�。ㄈ�）在業(yè)務(wù)執行上：加強日常收支業(yè)務(wù)監督

　　醫院財務(wù)內控管理是醫院財務(wù)會(huì )計管理及現代經(jīng)濟管理等眾多管理有機融合的產(chǎn)物，因此，會(huì )計核算與監督的財務(wù)管理基本職能在縣級醫院財務(wù)內控管理中的重要性不容小覷�？h級公立醫院不僅要在日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中做好收支賬務(wù)核算等基礎工作的同時(shí)，根據醫院財務(wù)運行情況，做好醫療器械、醫療物資、醫療科研項目資金等醫院內日常資金的流向監督，以避免醫院資產(chǎn)的流失。

　�。ㄋ模┰诔杀竟芸厣希簩�(shí)現自身節約成本效益

　　加強醫院成本管控是醫院財務(wù)內控管理的重要內容，因此一定要完善費用成本開(kāi)支標準，尤其加強藥品成本、科研項目成本、公費報銷(xiāo)、醫療器械等重點(diǎn)領(lǐng)域的成本管控，以期實(shí)現自身節約成本，從而提升縣級醫院財務(wù)內控管理效果。

　�。ㄎ澹┰诒O督審計上：強化財務(wù)審計的執行力

　　財務(wù)監督審計是縣級公立醫務(wù)財務(wù)內控閉環(huán)管理的重要組成部分，縣級公立醫院應定期實(shí)行藥品成本、科研項目成本、公費報銷(xiāo)、醫療器械等重點(diǎn)領(lǐng)域的專(zhuān)項審計，以便隨時(shí)發(fā)現醫院財務(wù)內控管理中存在的問(wèn)題并整改，從而揚長(cháng)避短，強化財務(wù)審計的執行力，在醫院中形成良性而優(yōu)質(zhì)的財務(wù)內控管理。

　　三、縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度的創(chuàng )新舉措

　�。ㄒ唬┕芾斫Y構創(chuàng )新

　　縣級公立醫院應在財務(wù)內控管理中嚴格管理人員崗位授權，嚴格管理人員職能分工，堅持審計監督人員與財務(wù)管理人員崗位相分離原則，不斷對會(huì )計職能崗位結構進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現管理崗位輪換制和回避制，從而在管理結構創(chuàng )新方面為醫院財務(wù)管理制度執行提供組織保障。

　�。ǘ�）管理制度創(chuàng )新

　　內控管理本身就是對一項管理制度進(jìn)行有效執行，但僅僅加強財務(wù)內控管理制度建設是不夠的，還需要其他相關(guān)制度的有益補充才能徹底改善縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度執行的環(huán)境。因此在加強完善醫院財務(wù)內控管理制度基礎上，還應加強藥品、器械、科研項目、公費報銷(xiāo)等制度，從而全方位完善醫院管理水平，促進(jìn)醫院財務(wù)內控管理的執行。

　�。ㄈ�）資產(chǎn)保護創(chuàng )新

　　資產(chǎn)保護與醫院財務(wù)管理密切相關(guān)，是縣級醫院財務(wù)內控管理的重要環(huán)節�？h級公立醫院資產(chǎn)保護主要包括藥品器械的采購、驗收及領(lǐng)用等，也包括基礎設施建設及基礎設施的維修維護，只有在堅持公正、公開(kāi)、公平的原則下，才能保障醫院資產(chǎn)的完整性，才能確保醫院資產(chǎn)各盡其用，才能做好資產(chǎn)保護這個(gè)縣級醫院財務(wù)內控管理的重要環(huán)節。

醫保管理制度3

　　一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；

　　二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。

　　四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。

　　六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。

　　七、從符合規定的.渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品

　　原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。

醫保管理制度4

　　第二條市直城鎮職工基本醫療保險參保人員個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行刷卡管理。IC卡由市社保局統一制發(fā)。IC卡制作的工本費由參保人員個(gè)人負擔。

　　第三條 IC卡用于記錄參保人員的基本情況和個(gè)人賬戶(hù)資金的收支情況。

　　第四條 個(gè)人賬戶(hù)資金的構成：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T個(gè)人繳納的基本醫療保險費（2％）全部劃入個(gè)人賬戶(hù)。

　�。ǘ�）單位繳納的基本醫療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入；退休人員按繳費工資的3.8％劃入。

　�。ㄈ�）以上兩部分的利息收入。

　　第五條 個(gè)人賬戶(hù)資金的錄入：

　�。ㄒ唬┦猩绫＞譃閰⒈Ｈ藛T建立個(gè)人繳費臺帳及個(gè)人賬戶(hù)資金劃轉記錄臺帳。

　�。ǘ�）市社保局應逐月審定參保人員個(gè)人賬戶(hù)劃轉記錄情況，并按時(shí)足額劃撥個(gè)人賬戶(hù)。

　�。ㄈ�）個(gè)人賬戶(hù)由用人單位和市社保局定期核對。

　　第六條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍：

　�。ㄒ唬┰诙�點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫的醫療費用；

　�。ǘ�）定點(diǎn)零售藥店購藥的費用；

　�。ㄈ�）其它應由個(gè)人負擔的醫療費用。

　　第七條 用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，暫停劃轉個(gè)人賬戶(hù)，待年度內繳清費用后，再劃轉。

　　第八條市社保局為參保人員設置個(gè)人賬戶(hù)，發(fā)放IC卡，并建立個(gè)人賬戶(hù)微機管理系統。用人單位負責本單位參保人員IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店配備刷卡機，并負責個(gè)人賬戶(hù)的結算和記錄。

　　第九條 參保人員到定點(diǎn)醫療機構就診和定點(diǎn)零售藥店購藥，憑IC卡進(jìn)行結算。

　　第十條 市社保局對個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行統一管理，并定期或不定期檢查個(gè)人賬戶(hù)的有關(guān)情況。用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應予以配合。

　　第十一條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)的資金，按城鄉居民同期存款利率計息，經(jīng)核定后劃入個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，節余資金可結轉使用，不得提取現金，不得透支。

　　第十二條 駐武都城區外的參保人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個(gè)人賬戶(hù)的資金按季度或按年度發(fā)放給參保單位，由單位轉發(fā)本人。

　　第十三條 參保人員在本市范圍內工作調動(dòng)的，若調入單位已參保，則辦理相關(guān)手續，其IC卡和個(gè)人賬戶(hù)繼續使用；若調入單位沒(méi)有參保，個(gè)人賬戶(hù)使用至無(wú)余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。參保人員在本市范圍外工作調動(dòng)的，其個(gè)人賬戶(hù)資金余額一次性發(fā)放給本人，并由市社保局收回IC卡。

　　第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等原因，暫時(shí)中斷繳納基本醫療保險費的，其個(gè)人賬戶(hù)使用至無(wú)余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。

　　第十五條 參保人員死亡后，個(gè)人賬戶(hù)資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫療保險，個(gè)人賬戶(hù)資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個(gè)人賬戶(hù)，并由市社保局收回死亡人員的IC卡；若指定的'受益人或合法繼承人未參加基本醫療保險，個(gè)人賬戶(hù)資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的IC卡。

　　第十六條 參保人員的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時(shí)報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，并辦理補發(fā)手續。在遺失期間造成的個(gè)人賬戶(hù)資金損失，由參保人員本人負責。

　　第十七條 參保人員有權查詢(xún)本人個(gè)人賬戶(hù)的資金情況，對個(gè)人賬戶(hù)資金籌集、使用和管理實(shí)施監督。市社保局和用人單位對參保人個(gè)人賬戶(hù)資金余額一年核對一次，并由用人單位向參保人員公布。

　　第十八條 IC卡的記錄權屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現立即沒(méi)收。對由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關(guān)處理。

　　第十九條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)，年初進(jìn)行一次性核定。當年內其個(gè)人賬戶(hù)劃入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統一調整。

　　第二十條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店依據參保人員的IC卡作為其就醫和購藥的憑證，并以此進(jìn)行費用結算，核減個(gè)人賬戶(hù)基金,在每季度5日前報送上季度醫療費用、購藥費用憑證，到市社保局審核后辦理?yè)芨妒掷m。

　　第二十一條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店每年應向用人單位和市社保局提供個(gè)人賬戶(hù)資金使用情況匯總表，以及平時(shí)掌握的個(gè)人賬戶(hù)資金情況。

醫保管理制度5

　　關(guān)鍵詞：醫院；財務(wù)管理；內部控制；制度建設

　　隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的高速發(fā)展，醫療服務(wù)行業(yè)也飛速發(fā)展。我國相繼頒布實(shí)施了相關(guān)的政策和條例，規范醫院的財務(wù)管控工作。近年來(lái)，醫院傳統的財務(wù)管理模式弊端逐漸顯露出來(lái)，內部控制制度缺乏，成為阻礙醫院發(fā)展的一大關(guān)鍵因素。這就迫切的需要加大財務(wù)管理內控制度的建設力度，為實(shí)現醫院的可持續發(fā)展奠定基礎，并為其他醫院的發(fā)展提供參考意見(jiàn)。

　　一、醫院財務(wù)管理中的內部控制制度的概述

　　醫院財務(wù)管理工作最終目標的實(shí)現的一個(gè)重要依據是財務(wù)管理的內部控制制度，該項制度的主要作用是限制和規范醫院的財務(wù)管理行為，對會(huì )計信息進(jìn)行研究，圍繞醫院的戰略性發(fā)展規劃和財務(wù)管理目的，制定出有效的財務(wù)管理決策，以免財務(wù)管理工作出現方向性的錯誤。由此可見(jiàn)，建立健全的財務(wù)內控制度意義重大，可對各項管理行為進(jìn)行約束，避免違規行為的出現，確保財務(wù)管理工作的整體質(zhì)量，促進(jìn)醫院的發(fā)展和進(jìn)步。

　　從本質(zhì)上來(lái)看，財務(wù)內控制度歸屬于醫院規劃發(fā)展的一個(gè)重要部分，在制度建設的過(guò)程中一定要對我國現行的財政管理制度進(jìn)行充分的研究，結合醫院的實(shí)際發(fā)展現狀，從價(jià)值管理的層面出發(fā)，設計出最優(yōu)化的財務(wù)內控制度體系。財務(wù)內控制度中要包括內部監督制度、控制活動(dòng)制度、內部環(huán)境、信息溝通制度及風(fēng)險評估制度五大內容。通過(guò)針對性的措施來(lái)加強對醫院會(huì )計信息的監管，保證內控制度與行業(yè)法規的一致性，為醫院財務(wù)管理工作的有效開(kāi)展提供可靠的依據，保證醫院經(jīng)營(yíng)管理工作的有效性。

　　二、建設醫院財務(wù)管理中的內部控制制度的對策研究

　�。ㄒ唬�強化對固定資產(chǎn)的管理和控制

　　醫院財務(wù)內控管理對象不僅僅是資金的流動(dòng)，還需要意識到固定資產(chǎn)管理的重要性。由于醫院自身特有的性質(zhì)和經(jīng)營(yíng)模式，在為廣大公眾提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)的同時(shí)，應在內部進(jìn)一步強化對固定資產(chǎn)的管理。所以建設醫院財務(wù)內部控制制度的一個(gè)重要部分就是要管理固定資產(chǎn)，要依據國家現行的'多項法規政策，從固定資產(chǎn)的申請采購、招標活動(dòng)及驗收、等方面入手，實(shí)施全程的控制管理，并對這部分資產(chǎn)的利用價(jià)值進(jìn)行實(shí)時(shí)性的測算，在醫院資產(chǎn)管理表中規范固定資產(chǎn)的損益狀況，提高醫院各項資源的利用效率，以此獲得更大的經(jīng)濟效益。

　�。ǘ�）制定健全的內部激勵機制

　　醫院財務(wù)管理人員作為實(shí)施內部控制工作的主體，承擔著(zhù)重要的責任。在建設醫院財務(wù)內控制度時(shí)，還要重視對內部激勵機制的構建。借助多樣化的獎勵政策和措施，來(lái)調動(dòng)廣大員工的主觀(guān)能動(dòng)性，保證員工能夠主動(dòng)、積極的參與到內控制度的建設中，并嚴格、認真的執行內部控制制度。醫院還需要打造一個(gè)良好的財務(wù)內控制度建設氛圍，為員工提供有效的內控制度建設平臺，合理的運用獎勵機制，使員工的個(gè)人價(jià)值能夠在財務(wù)內控制度建設工作中體現出來(lái)，并獲得相應的利益，保障醫院財務(wù)內控制度建設的完善程度。

　�。ㄈ�）對醫院財務(wù)管理的內部審計制度進(jìn)行改革和完善

　　醫院財務(wù)內控管理工作是一項復雜而艱巨的任務(wù)，涵蓋多方面的內容，要想將財務(wù)內部控制工作滲透到醫院的整個(gè)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，實(shí)現醫院財務(wù)管理部門(mén)和其他部門(mén)的有效整合，就需要完善醫院內部審計制度。應結合當前財務(wù)管理形勢的變化狀況，完善內部審計制度，在實(shí)施管理工作過(guò)程中不斷發(fā)現問(wèn)題，消除影響財務(wù)內部控制工作效率的因素，降低醫院的財務(wù)管理風(fēng)險。在激烈的市場(chǎng)競爭環(huán)境下，醫院在完善財務(wù)內部審計制度的過(guò)程中，要合理分配不同部門(mén)的職責和權益，落實(shí)監督和管控工作。然而由于一些醫院在財務(wù)審計方面缺乏較為專(zhuān)業(yè)的管理人員，可以將這項工作交由經(jīng)驗豐富的會(huì )計事務(wù)所來(lái)完成，專(zhuān)門(mén)設立醫院內部的財務(wù)審計機構，保證其具有獨立而有效的執行力性，發(fā)揮財務(wù)管理內部控制制度的真實(shí)效用。

　�。ㄋ模�將財務(wù)內控管理制度的建設擺在重要的位置

　　管理人員的規劃和協(xié)調是醫院財務(wù)內控制度建設工作能夠循序漸進(jìn)開(kāi)展的重要保障是，因此醫院高層管理人員要重視內控制度的重要性，發(fā)揮帶頭作用，將建設財務(wù)內控制度的理念植根于每位員工心中，提高內控制度建設工作的效率。醫院領(lǐng)導層首先要根據醫院的情況，把握好行業(yè)財務(wù)內控管理政策，有目的性、針對性的對內控制度進(jìn)行補充和完善，確保會(huì )計信息可以真實(shí)的反應財務(wù)管理狀況，避免財產(chǎn)損失現象的發(fā)生[5]。除此之外，醫院管理工作者要掌握內控制度建設的要點(diǎn)所在，制定優(yōu)化的補償控制方案，及時(shí)發(fā)現內控管理工作中隱藏的問(wèn)題，并增添管控制度條款，確保醫院財務(wù)內控管理工作在掌控范圍中，消除風(fēng)險隱患，增強醫院的風(fēng)險抵抗、預防能力，加快醫院的現代化發(fā)展步伐。

　　三、結語(yǔ)

　　醫院的醫療服務(wù)質(zhì)量同廣大群眾的健康狀況有著(zhù)緊密的聯(lián)系，為了保障醫院經(jīng)營(yíng)和管理的穩定性，實(shí)現醫院的可持續發(fā)展，就必須要從根本上提高財務(wù)管理工作的重視程度，結合市場(chǎng)的發(fā)展狀況，對醫院財務(wù)內控制度進(jìn)行改革完善，依靠健全的內控制度來(lái)使醫院各項財務(wù)工作向著(zhù)規范化、系統化和標準化的方向發(fā)展。在實(shí)際建設財務(wù)內控制度的過(guò)程中，醫院應基于全面的角度，對各方面的要素、內容進(jìn)行統一性的把控，確保內控制度建設的合理性和科學(xué)性，更好的指導財務(wù)管理工作的開(kāi)展，創(chuàng )造更大的經(jīng)濟效益。

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　　1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。

　　2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學(xué)習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的.檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目，及時(shí)作上傳處理，由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。

　　5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。

　　6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

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　　第一章 準 則

　　第一條 為了貫徹落實(shí)《自治區衛生健康委辦公室關(guān)于落實(shí)國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見(jiàn)的通知》精神，建立長(cháng)效機制，切實(shí)提升醫院統計工作的及時(shí)性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實(shí)、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實(shí)施條例》，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門(mén)及社區衛生服務(wù)中心（站）。

　　第三條 統計工作堅持集體領(lǐng)導與個(gè)人分工負責相結合，按照誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實(shí)的責任體系。

　　第四條 統計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規，真實(shí)、準確、完整、及時(shí)地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門(mén)和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門(mén)、統計人員及其他部門(mén)、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。

　　第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。

　　第二章 組織管理及工作職責

　　第六條 統計工作實(shí)行“專(zhuān)人負責，歸口管理”制度，壓實(shí)責任，過(guò)錯追究。醫院統計管理部門(mén)為績(jì)效辦，負責制訂全院統計工作的有關(guān)規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協(xié)調，編制統計歷史資料。

　　第七條 各部門(mén)要明確數據來(lái)源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術(shù)規范，保證源頭數據質(zhì)量。

　　第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門(mén)主任、主管院領(lǐng)導審核簽字后才能上報。

　　第九條 各崗位工作職責。

　　財務(wù)科：負責衛生健康財務(wù)年報，醫療費用統計月報表等財務(wù)數據統計上報工作。

　　人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實(shí)時(shí)報表）等人力資源管理統計上報工作。

　　醫務(wù)部：負責衛生統計數據網(wǎng)絡(luò )直報及醫療相關(guān)數據統計上報工作。

　　醫保辦：負責與醫保有關(guān)的數據統計上報工作。

　　藥劑科：負責與藥品管理有關(guān)的數據統計上報工作。

　　公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的`數據統計上報工作。

　　醫改辦：負責自治區醫改領(lǐng)導小組秘書(shū)處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。

　　信息科：配合各部門(mén)從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。

　　績(jì)效辦：負責國家公立醫院績(jì)效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門(mén)對外上報的數據。

　　上述未提到的部門(mén)，上級有關(guān)部門(mén)要求上報的數據，按照部門(mén)職責分工進(jìn)行統計上報。各單位、部門(mén)整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績(jì)效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門(mén)規定的時(shí)間要求先報績(jì)效辦審核，再上報。

　　績(jì)效辦統籌協(xié)調各部門(mén)統計工作，加強部門(mén)間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時(shí)加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。

　　第三章 統計資料的管理

　　第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實(shí)做好衛生資源、醫療服務(wù)、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務(wù)調查、醫改監測等專(zhuān)項調查統計工作。

　　第十一條 建立“數據質(zhì)疑，及時(shí)糾正”工作機制，對相關(guān)數據進(jìn)行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數據要及時(shí)查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實(shí)、準確、無(wú)誤。

　　第十二條 進(jìn)一步加強數據質(zhì)量管理和開(kāi)發(fā)應用。利用信息化手段逐步完善數據質(zhì)量評估體系，針對各項統計調查任務(wù)，建立數據質(zhì)量評估和反饋機制，推動(dòng)統計數據質(zhì)量提升。

　　第十三條 探索推進(jìn)新興信息技術(shù)融合應用，創(chuàng )新數據采集、開(kāi)發(fā)、存儲方式，提升統計工作智能化水平。

　　第十四條 強化靠數據說(shuō)話(huà)、用數據決策的理念，運用科學(xué)方法，挖掘數據價(jià)值，創(chuàng )新展示方式，以科學(xué)、客觀(guān)的統計數據反映醫院發(fā)展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。

　　第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。

　　第四章 信息安全管理

　　第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò )安全相關(guān)規定，落實(shí)網(wǎng)絡(luò )信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業(yè)務(wù)數據庫及信息系統的可靠運行。

　　第十七條 強化對數據采集、管理、服務(wù)、開(kāi)放、共享、使用全過(guò)程管理，建立安全信息通報和應急處置聯(lián)動(dòng)機制，有效保護個(gè)人隱私和信息安全。

　　第五章 監督檢查及責任追究

　　第十八條 嚴格落實(shí)防懲問(wèn)責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺(jué)接受上級主管部門(mén)的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。

　　第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關(guān)法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。

　　第二十條 本辦法由績(jì)效辦負責解釋?zhuān)�自下發(fā)之日起執行。

　　根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。

　　三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕�藥物和自費藥使用

　　八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。

　　十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。

　　對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保管理制度8

　　當今社會(huì )已進(jìn)入信息時(shí)代，隨著(zhù)醫療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，我國醫療保險信息化建設也有了長(cháng)足發(fā)展。1992年，國務(wù)院成立了職工醫療保障制度改革試點(diǎn)領(lǐng)導小組，由國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導主持，國家有關(guān)部門(mén)參加，領(lǐng)導醫療改革和推進(jìn)試點(diǎn)工作。從1994年開(kāi)始，國務(wù)院決定在江蘇省鎮江市和江西省九江市進(jìn)行職工醫療保障制度改革的試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)，取得了初步成效，為進(jìn)一步擴大試點(diǎn)積累了經(jīng)驗。1996年，國務(wù)院決定擴大試點(diǎn)，1997年擴大試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。此后，各地先后建立并實(shí)施了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度，實(shí)現了醫療保險全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫療參保職工參保人數926萬(wàn)，居民參保人數748萬(wàn)。醫療保險參保率已達到95%以上，城鎮醫保制度已基本實(shí)現了對全省城鎮職工和城鎮居民的全覆蓋，參保人員真實(shí)感受到了醫療保險的實(shí)惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問(wèn)題，醫療保險的保障作用得到了切實(shí)的發(fā)揮，基本實(shí)現了“人人享有醫療保障”的目標。但由于現行的醫療保險體制因素的制約和影響，在運行中還存在一些管理安全問(wèn)題需要研究解決，以確�；�本醫療保險制度安全合理有效平穩運行。

　　一、醫療保險管理存在的安全問(wèn)題

　　在多年醫療改革基礎上建立的我國基本醫療保險制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發(fā)揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調查發(fā)現，在實(shí)際運行過(guò)程中也暴露出許多基金管理安全問(wèn)題。

　�。ㄒ唬┐嬖谄墼p騙保行為

　　1.定點(diǎn)醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現：一是通過(guò)虛假住院、虛報費用等手段來(lái)騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫院的掛床住院方式來(lái)套取基金；三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫�？�為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

　　2.醫�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫�？ㄞD借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買(mǎi)藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復報銷(xiāo)。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實(shí)行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷(xiāo)，在審核時(shí)很難發(fā)現，造成醫�；�金流失。

　�。ǘ�）“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務(wù)不規范情況

　　1.過(guò)度醫療。醫生誘導患者過(guò)度就醫，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進(jìn)行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標準，誘導可在門(mén)診治療的患者住院治療，小病大治大養。

　　2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷(xiāo)的項目串換成醫保報銷(xiāo)的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍目錄以外的項目換成目錄以?xún)鹊捻椖框_取醫保，將不屬于醫療報銷(xiāo)范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納入醫保結算。

　�。ㄈ�）“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規現象

　　1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱(chēng)結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益；二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

　　2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價(jià)規定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題。

　　3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進(jìn)銷(xiāo)存賬，造成實(shí)際銷(xiāo)售與醫保結算對賬困難；二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

　　二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

　�。ㄒ唬�對于欺詐騙保行為的對策

　　對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開(kāi)展實(shí)地稽核、明察暗訪(fǎng)、不定期抽查、專(zhuān)項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務(wù)行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個(gè)數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒(méi)有訪(fǎng)問(wèn)權限的人訪(fǎng)問(wèn)網(wǎng)絡(luò )資源，這是保護網(wǎng)絡(luò )資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現有的多數應用系統中，用戶(hù)身份認證和訪(fǎng)問(wèn)控制是采用傳統的要求即用戶(hù)輸入“用戶(hù)名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶(hù)忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)入系統，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統管理員進(jìn)行查詢(xún)重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復雜的.方法才能解決。他人如果盜取用戶(hù)密碼冒用了用戶(hù)身份就會(huì )給用戶(hù)和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個(gè)重要特征：一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(cháng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線(xiàn)的結構、類(lèi)型、統計特征的分布等都不會(huì )有太大變化�，F在有關(guān)指紋識別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過(guò)用指紋識別來(lái)代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫或買(mǎi)藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

　�。ǘ�）進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

　　針對過(guò)度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò )管理系統，實(shí)行動(dòng)態(tài)監控預警，醫生能實(shí)時(shí)從醫保中心數據庫中調取參�；颊叩拈T(mén)診醫療信息，包括就診次數、就診時(shí)間、就診醫院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫生過(guò)度利用醫療服務(wù)套取藥品變賣(mài)獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫�；�金的安全。二是進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進(jìn)行分類(lèi)，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開(kāi)。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔；如果參保人員取藥費用超過(guò)規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門(mén)對醫生診療過(guò)程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開(kāi)展現場(chǎng)稽核，對某些醫生違反醫保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。

　　另外，還要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫保付費評價(jià)系統。目前，社會(huì )普遍存在趨利思想，醫生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價(jià)系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區、不同等級醫院之間進(jìn)行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學(xué)依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

　�。ㄈ�）加強對定點(diǎn)藥店的監督管理

　　對定點(diǎn)藥店要加強監督管理，充分利用實(shí)時(shí)監控程序，利用進(jìn)銷(xiāo)存管理系統管理藥品、客戶(hù)、供應商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷(xiāo)售、庫存盤(pán)點(diǎn)、銷(xiāo)售退貨、客戶(hù)回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營(yíng)的情況，也能對藥品進(jìn)行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷(xiāo)售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫�？ńY算的違規行為。

　　三、加強醫管稽核組織，強化對定點(diǎn)醫療機構的監管

　�。ㄒ唬┘哟髮Χ�點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的監督與管理

　　可抽調具有醫學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò )的專(zhuān)業(yè)人員組成醫管稽查小組，加大對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過(guò)調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷(xiāo)存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進(jìn)行監督。同時(shí)，也對“兩定”機構的藥價(jià)、檢查、醫療和經(jīng)營(yíng)的合規性進(jìn)行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評。

　�。ǘ�）加強對醫保管理基金監管軟件的應用

　　針對醫�；�金管理運行中的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節，應結合醫保監控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫保實(shí)時(shí)監控的經(jīng)驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發(fā)現問(wèn)題。同時(shí)，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

　　四、結語(yǔ)

　　我國醫療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì )公平、維護社會(huì )和諧穩定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問(wèn)題，一是要提高醫務(wù)工作者及參保人員的誠信意識；二是隨著(zhù)醫療保險管理政策的不斷完善，應進(jìn)一步加大醫療保險監管力度。隨著(zhù)計算機網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，加大醫療保險信息系統軟硬件的投入，使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善，將有助于減少醫療保險管理的漏洞。

　　注釋

　�、贌o(wú)指征檢查是指沒(méi)有做某項檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項檢查的條件或沒(méi)有檢查的必要。這類(lèi)詞語(yǔ)在醫學(xué)上較常用，比如無(wú)指征檢查、無(wú)指征用藥等。

醫保管理制度9

　�。ㄒ唬�機構管理

　　1、建立門(mén)診部醫保管理小組，由分管主任負責，不定期召開(kāi)會(huì )議，研究醫保工作。

　　2、貫徹落實(shí)上級有關(guān)醫保的政策規定。

　　3、監督檢查本門(mén)診部醫保制度規定的執行情況。

　　4、及時(shí)查處違反醫保制度規定的'人和事，并有相關(guān)記錄。

　�。ǘ�）醫務(wù)管理

　　1、中西藥品處方書(shū)寫(xiě)要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。

　　2、控制藥品需嚴格掌握適應癥。

　�。ㄈ�）藥房管理

　　1、按藥品采購供應制度采購藥品。

　　2、劃價(jià)正確。

　　3、醫師不得串換藥，或而無(wú)醫師簽名處方的藥品。

　�。ㄋ模┴攧�(wù)管理

　　1、認真對參保人員的《醫保證》、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無(wú)誤地輸入電腦。

　　2、配備專(zhuān)人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關(guān)資料。

　　3、新增醫療項目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫保中心上報。

　　4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執行醫療收費標準。

　　5、對收費操作上發(fā)現問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

　�。ㄎ澹┬畔⒐芾�

　　1、當醫保刷卡出現錯誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息相關(guān)人員，由信息工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，信息人員及時(shí)向市醫保中心匯報。

　　2、當醫保結算出現問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息人員，由信息工作人員來(lái)查帳，確保結算正確，如在查帳過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)向醫保中心查詢(xún)。

　　3、信息人員應做好醫保前置機的數據備份，同時(shí)準備好備用服務(wù)器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò )，確保醫保系統的運行。

醫保管理制度10

　　這些將給我們看病、買(mǎi)藥帶來(lái)什么樣的影響?

　　第一個(gè)不一樣：看病方式不一樣

　　首先，每個(gè)人都有一張記錄您個(gè)人賬戶(hù)的IC卡，此卡主要用于門(mén)診看病。新的醫療制度將實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)用于門(mén)診，社會(huì )統籌用于住院的方式。IC卡中費用主要來(lái)自于單位的部分籌資和個(gè)人每月的繳費，其費用如同銀行存折一樣完全屬手您自己。而一旦需要住院，則在自負一定的費用后進(jìn)人社會(huì )統籌。此改革將體現“小病靠自己、大病靠社會(huì )”的功能，并增強個(gè)人費用意識，減少浪費，簡(jiǎn)化管理。

　　其次，每個(gè)人都有3～5個(gè)不同等級的定點(diǎn)醫院可供選擇。這樣可加強醫院之間在技術(shù)、服務(wù)等方面的競爭。另一方面，由于不同等級的醫院實(shí)行不同的價(jià)格標準及報銷(xiāo)比例，這樣，病人在選擇醫院時(shí)有了更大的自。

　　第二個(gè)不一樣：醫療服務(wù)不一樣

　　在公費醫療和勞保醫療體制下，效益好的單位基本是全費報銷(xiāo)，而效益差的單位則很難得到保障，在醫療保障方面缺少公平性。按照醫改的有關(guān)規定，個(gè)人必須繳納一定的費用(一般為工資的2％)。門(mén)診消費超過(guò)個(gè)人賬戶(hù)余額后將主要自負當年的門(mén)診費用。在住院消費中，個(gè)人須自負一定的費用(起付線(xiàn))，其余的住院費用則和統籌資金有一共付比例。除此之外，在一年的`醫療消費中還有封頂線(xiàn)，約為工資總額的4倍。

　　醫療改革的重要內容之一即是制定了基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)標準，目的是為了保證基本醫療保險基金的收支平衡，確保醫療服務(wù)范圍和標準，體現公平性，減少浪費。

　　第三個(gè)不一樣：處方藥和非處方藥不一樣

　　所謂非處方藥，標識為O.T.C(ovor the cougter)，是指不需要憑醫師處方即可自行購買(mǎi)和使用的藥品。它們都是在臨床使用多年，經(jīng)過(guò)科學(xué)評價(jià)并被實(shí)踐證明由消費者自我使用比處方藥更安全的藥品。處方藥要憑醫生處方購買(mǎi)，管理嚴格。處方藥和非處方藥是從藥品管理方面做出的界定。非處方藥可以進(jìn)入醫療機構，醫療機構可以根據患者病情所需使用非處方藥。處方藥可以在社會(huì )零售藥店銷(xiāo)售，但必須憑醫生處方才能買(mǎi)到。

　　對處方藥與非處方藥分類(lèi)管理，是我國藥品監督管理方面的重大改革之一。它的出臺，有助于保護藥品消費者的權利和義務(wù)，有利于我國藥品管理模式與國際接軌。藥品實(shí)行分開(kāi)管理的重要意義，主要是提高人民群眾的自我醫療意識。隨著(zhù)物質(zhì)文化生活水平的提高，人民群眾的醫療保險觀(guān)念正從“健康由國家負責”向“自我健康、自我負責”轉變。消費者將注重對自我保健的投人。

　　在醫療改革方案中，有一個(gè)處方外配制度。這是指參加基本醫療保險的職工在指定醫療機構就醫后，持處方在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。這是為了保證藥品使用的安全和有效，控制藥量和價(jià)格，杜絕“人情方”、“大方”和以物代藥等不規范行為。藥方必須有醫師和藥師的簽字。憑此方可買(mǎi)處方藥，也可買(mǎi)非處方藥。藥方必須保存。

　　第四個(gè)不一樣：非處方藥目錄和基本醫療保險藥物目錄不一樣

　　非處方藥物目錄是為保障消費者用藥安全有效和使用方便，依品種、規格、適應證、劑量不同而遴選出來(lái)的。目前，國家藥監局已經(jīng)公布了第一批非處方藥目錄，共325個(gè)品種，都是藥典和部(局)頒標準收載的品種。按劑型統計近800個(gè)制劑品種。第二批非處方藥還在遴選中，這些藥無(wú)須醫生的處方就可以到零售藥店購買(mǎi)到，看清藥店的標識就可以了。

　　基本醫療保險目錄是由社會(huì )保險部門(mén)制定的，能保證職工臨床治療所需，并且納入了基本醫療保險的給付范圍。它是基本醫療保險用藥范圍管理的一種方式�；�本醫療保險目錄由甲類(lèi)名錄和乙類(lèi)名錄兩部分組成。甲類(lèi)名錄的藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類(lèi)藥物的費用納入基本醫療保險基金的給付范圍，并按基本醫療保險的給付標準支付費用。乙類(lèi)名錄的藥物是指基本醫療保險基金部分能力支付費用的藥物，這類(lèi)藥物先由職工支付一定比例的費用后。再納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險給付標準支付費用。

　　因此，參加醫療保險的職工只有買(mǎi)基本醫療保險藥物目錄上的藥才能得到保險基金，沒(méi)有參加醫療保險的人則沒(méi)有這個(gè)限制�；�本醫療保險藥物目錄既可以是處方藥，也可以是非處方藥。

　　第五個(gè)不一樣：零售藥店和定點(diǎn)藥店不一樣

　　零售藥店是針對藥品分開(kāi)管理而言的，定點(diǎn)藥店是針對基本醫療保險而言的。也就是說(shuō)，凡是患者都可以到零售藥店去買(mǎi)藥，而參加醫療保險的患者必須到定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥才能得到基本醫療保險的補償。定點(diǎn)藥店是社會(huì )保險部門(mén)認定的。零售藥店是指具有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的企業(yè)。

　　多年來(lái)，人們享受著(zhù)公費、勞保醫療制度的優(yōu)越性，大病、小病都去醫院看病、拿藥，不管處方藥還是非處方藥，憑醫生處方都可以回單位報銷(xiāo)，形成85％以上的藥品是通過(guò)醫生處方在醫院購買(mǎi)的局面。隨著(zhù)藥品分類(lèi)管理的實(shí)施，特別是新的城鎮職工基本醫療保險制度的建立，消費者持處方外購的比例會(huì )越來(lái)越大�！按蟛∵M(jìn)醫院，小病進(jìn)藥店”的現象將會(huì )越來(lái)越普遍。

　　定點(diǎn)零售藥店是指通過(guò)勞動(dòng)保障部門(mén)審定并與社會(huì )保險經(jīng)辦機構簽訂合同，為職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務(wù)，并承擔相應服務(wù)的零售藥店。當然，定點(diǎn)零售藥店必須滿(mǎn)足零售藥店的各種條件，而且是社會(huì )保險部門(mén)指定的國營(yíng)藥店。參加基本醫療保險的職工手里必須有一份基本醫療保險藥物目錄，還必須有一份基本醫療保險的定點(diǎn)零售藥店名單。

　　第六個(gè)不一樣：買(mǎi)藥方式不一樣

醫保管理制度11

　　為確保醫保聯(lián)網(wǎng)計算機應用能夠正常、高效、安全地運行，實(shí)現系統安全、數據安全、網(wǎng)絡(luò )安全和應用安全的目標，特制定醫保聯(lián)網(wǎng)計安全應急應急管理制度。

　　一、落實(shí)責任主體

　　主管部門(mén)負責所有醫保聯(lián)網(wǎng)單位計算機信息安全，本店專(zhuān)人操作員為本店醫保聯(lián)網(wǎng)單位計算機安全直接責任人，本店負責任人為本店網(wǎng)絡(luò )安全監管員和責任人。

　　二、強化安全意識

　　定期進(jìn)行全員網(wǎng)絡(luò )安全知識學(xué)習和培訓，提高人員政治、業(yè)務(wù)水平，全員參與，齊抓共管，把相關(guān)措施落到實(shí)處，確保網(wǎng)絡(luò )的安全有效運行。專(zhuān)人負責，定期更改系統口令。

　　三、計算機網(wǎng)絡(luò )應急管理

　　出現了專(zhuān)用計算機安裝了其他軟件或修改、刪除醫保聯(lián)網(wǎng)計算機上文件時(shí)立即聯(lián)系藥店負責人，對未造成破壞和損失及時(shí)更正錯誤。評估和查看損壞程度和嚴重程度，輕微的批評教育，嚴重的進(jìn)行追責和上報主管部門(mén)處理。重要的數據文件的'多份拷貝異盤(pán)存放上嚴格檢查，確保數據的完整、安全、有效。每周進(jìn)行電腦硬件和網(wǎng)絡(luò )傳輸的檢測，確保電腦的正常運行和網(wǎng)絡(luò )的安全高效支持，發(fā)現電腦運行異�；蚓W(wǎng)絡(luò )傳輸卡頓，及時(shí)與維保單位聯(lián)系，及時(shí)排除故障，并把相關(guān)情況登記在案。發(fā)現有移動(dòng)設備與醫保聯(lián)網(wǎng)計算機有非經(jīng)許可的必要的數據交換或安裝輸出等，及時(shí)上報上級責任人和上級單位部門(mén)，并做好相關(guān)證據和現場(chǎng)的保護和保存，配合相關(guān)部門(mén)的調查處理。對相關(guān)主管部門(mén)日常檢查或巡查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)整改，完整記錄，盡快完善相關(guān)措施，確保網(wǎng)絡(luò )運行的安全，確保醫保線(xiàn)路為專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用，無(wú)任何人員通過(guò)不正當手段非法進(jìn)入醫保信息系統網(wǎng)絡(luò )。

醫保管理制度12

　　參保人員患惡性腫瘤需門(mén)診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫師以上人員開(kāi)具病情診斷書(shū)，填寫(xiě)“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。

　　1、門(mén)診就診時(shí)，到醫保結算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個(gè)人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。

　　2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的用藥范圍執行，范圍以外的`藥品及其他檢查、治療等按照普通門(mén)診就診，一律個(gè)人現金支付。

　　3、需血液透析的醫�；颊�，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個(gè)月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門(mén)診個(gè)人現金支付。

醫保管理制度13

　　一、保證藥品質(zhì)量：

　　1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。

　　2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。

　　四、做好藥品的分類(lèi)管理工作

　　嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列;做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務(wù)管理工作

　　嚴格執行醫�；�本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。

　　六、其它規定

　　1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務(wù)制度

　　1、目的

　　以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價(jià)格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點(diǎn)零售藥店。

　　2、引用文件

　　2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥房管理暫行辦法》(滬醫�！�20xx〕11號)

　　2.2《關(guān)于本市定點(diǎn)零售藥店基本醫療保險用藥服務(wù)若干規定的通知》(滬醫�！�20xx〕54號)

　　2.3《關(guān)于進(jìn)一步規范醫保定點(diǎn)零售藥店售藥管理的通知》滬醫�！�20xx〕166號

　　2.4《關(guān)于進(jìn)一步加強定點(diǎn)零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》(滬醫�！�20xx〕186號)

　　2.5《關(guān)于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫�！�20xx〕110號)

　　2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(fā)(20xx)59號

　　2.7《關(guān)于本市醫保定點(diǎn)藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷(xiāo)售的通知》滬人社醫監發(fā)(20xx)59號

　　3、職責

　　3.1店經(jīng)理負責醫保定點(diǎn)零售藥店的日常管理工作。

　　3.2醫保柜藥師、營(yíng)業(yè)員負責醫保日常操作。

　　4、管理概要

　　4.1硬件要求

　　4.1.1營(yíng)業(yè)面積≥100平方米，其中醫保服務(wù)區域面積≥50平方米，采光通風(fēng)好。醫保柜外服務(wù)區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

　　4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類(lèi)擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

　　4.1.3設立單獨的醫保服務(wù)區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

　　4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存臺賬。

　　4.1.5統一門(mén)楣“醫保定點(diǎn)零售藥店”，在店門(mén)口明顯位置安裝“定點(diǎn)藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點(diǎn)零售藥店24小時(shí)服務(wù)”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

　　4.1.6在醫保服務(wù)區域顯著(zhù)位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點(diǎn)零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)公約》，方便參保人員購藥。

　　4.2人員配備及要求

　　4.2.1必須配備1名以上執業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時(shí)藥師在崗服務(wù)。

　　4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業(yè)藥師擔任，并通過(guò)培訓。

　　4.2.3必須指定專(zhuān)人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務(wù)的`管理，協(xié)同醫保局做好相應的管理工作。

　　4.2.4醫保柜營(yíng)業(yè)員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專(zhuān)用計算機的操作知識，能在執業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務(wù)。

　　4.3管理規范

　　4.3.1保證24小時(shí)服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定范圍內的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。

　　4.3.2門(mén)店制定24小時(shí)藥師上崗排班表，確保24小時(shí)營(yíng)業(yè)時(shí)間藥師在崗服務(wù)。

　　4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規定，執行醫保有關(guān)政策，按照公司醫保操作流程規范操作。

　　4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類(lèi)陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。

　　4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價(jià)格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。

　　4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話(huà)，盡快解決。

　　4.3.7每天晚上24點(diǎn)結清當日銷(xiāo)售，日清月結。

　　4.4禁止行為

　　4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。

　　4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關(guān)費用。

　　4.4.3以不正當競爭形式進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。如買(mǎi)贈活動(dòng)。

　　4.4.4向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣藥，并申請結算相關(guān)費用。

　　4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。

　　4.4.6發(fā)現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關(guān)費用。

　　4.4.7發(fā)現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關(guān)項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關(guān)費用。

　　4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

　　4.4.9醫保專(zhuān)用電話(huà)(isdn線(xiàn))僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。

　　5、處罰

　　質(zhì)量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動(dòng)適應醫保政策。對違反醫保有關(guān)規定的門(mén)店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動(dòng)合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。

醫保管理制度14

　　醫保信息安全管理制度是為了保護醫療保險數據的安全性和機密性，確保醫療保險的正常運營(yíng)及合法權益的維護而制定的。醫保信息安全管理制度是醫院等醫療機構必須遵守的規章制度，其實(shí)施對于保障患者個(gè)人隱私和數據保護具有非常重要的意義。

　　醫保信息安全管理制度包括以下幾個(gè)方面：

　　一、信息安全政策。醫保信息安全管理制度要制定合理的信息安全政策，明確醫院管理部門(mén)和員工的職責，規定信息使用與保護的范圍、權限、責任和義務(wù)等，制定統一的安全標準，以及定期進(jìn)行信息安全審核和評估，確保醫保信息的安全。

　　二、醫院內部信息使用規定。醫院內部應根據保密和安全需要，對醫保信息的使用進(jìn)行規范，明確對醫療保險信息的訪(fǎng)問(wèn)權限、使用權及權限分級原則，設置訪(fǎng)問(wèn)控制、日志審核和審計制度，定期評估安全措施的有效性。

　　三、信息系統安全管理規定。信息系統安全管理規定包含電子信息安全框架、網(wǎng)絡(luò )及數據安全及可信性的維護、密鑰管理、安全傳輸等，對醫院內各個(gè)信息系統的安全進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)與管理，并采取安全增強措施，確保醫保信息不被非法竊取、篡改以及毀滅性破壞。

　　四、信息安全培訓及教育。為保障醫保信息安全，醫院應給予員工定期的信息安全教育和備案管理規定的操作培訓，提升員工的安全意識和技能，減少被攻擊或不當行為引起的信息安全事故。

　　五、風(fēng)險管理。醫保信息管理制度還應該根據風(fēng)險管理原則，制定全面的信息安全管理計劃及激勵措施，對醫保信息存在的風(fēng)險進(jìn)行監控與管理，并根據實(shí)際情況更新和完善制度，確保醫保信息的安全。

　　醫保信息安全管理制度的`實(shí)施需要得到醫院領(lǐng)導的高度重視和全員的積極配合。信息安全是一個(gè)長(cháng)期的工程，除了上述的安全管理制度外，防范更重要的是提高人員的安全意識和工作素質(zhì)，避免促進(jìn)醫保信息泄密的不安全因素的存在。我們應該從日常開(kāi)展的工作中做好醫保信息的保護工作，謹防意外的信息泄露和傳播，確保醫保的正常運行和人民群眾的權益得到保障。只有嚴格遵守醫保信息安全管理制度，才能夠有效維護醫保信息的安全。隨著(zhù)信息技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，醫保信息安全面臨著(zhù)更為復雜和嚴峻的挑戰，例如醫療保險數據泄露、修改、濫用或篡改問(wèn)題等，如果不采取有效的措施進(jìn)行保護，將使得醫療衛生機構喪失公信力和合法性，甚至對患者申請理賠產(chǎn)生極大的困難。因此加強醫保信息安全管理制度的建設，是醫院及有關(guān)部門(mén)的重要任務(wù)。

　　為了確保醫療保險數據的安全與穩定，我們應該注重下面幾個(gè)方面的建設：

　　一、實(shí)施系統與網(wǎng)絡(luò )安全防范措施

　　醫院應常規監控和審查信息系統，設置安全防護措施，對接入系統進(jìn)行身份驗證，提高醫療保險數據的安全性，防范黑客攻擊及病毒侵入等安全隱患。醫院的網(wǎng)站和數據庫也應做好網(wǎng)絡(luò )安全防范和備份管理，以防止惡意攻擊和數據的丟失。

　　二、合理分配訪(fǎng)問(wèn)和使用權限

　　醫院管理部門(mén)應保證醫院內各工作人員均按照職責和操作權限進(jìn)行醫療保險數據的訪(fǎng)問(wèn)和使用，合理分配訪(fǎng)問(wèn)權限，并實(shí)時(shí)跟蹤監視保健數據查詢(xún)和修改情況。同時(shí)要采取訪(fǎng)問(wèn)控制、日志審計、密碼強度及定期更換等防范措施，保障醫保信息數據的安全性和完整性。

　　三、加強職工安全意識和法律教育

　　醫院應及時(shí)對職工進(jìn)行信息安全意識和法律制度教育，改進(jìn)職工工作素質(zhì)，確保其能夠合理使用醫保信息數據，不濫用信息權，不違反信息安全相關(guān)法律法規。此外，醫院應讓職工熟知工作操作流程，防止工作中因人為因素產(chǎn)生的錯誤或失誤引起醫保數據泄露。

　　四、加強醫療保險數據備份和恢復能力

　　醫療保險數據的備份是保證數據完整性和災備能力的基礎。應定期對醫療保險數據進(jìn)行定期備份，增加災難恢復的機會(huì )。同時(shí)，需建立完善的數據恢復機制，以防數據意外丟失或被盜。

　　五、建立安全管理團隊

　　醫院應組織一個(gè)專(zhuān)門(mén)的安全管理團隊，負責制定和完善信息安全管理制度，跟蹤、監測、評估和處理潛在的安全問(wèn)題。團隊成員應包括網(wǎng)絡(luò )技術(shù)、信息安全、保密師等方面專(zhuān)業(yè)人員。此外，建立醫保信息安全管理委員會(huì )或安全專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )，可以實(shí)時(shí)處理醫保信息安全問(wèn)題，保護醫保數據的安全性，提升醫院的信息安全防范和災備管理能力。

　　綜上所述，醫保信息安全管理制度的完善和落實(shí)是保障醫保信息安全的重要舉措，這一制度不僅要規范數據的訪(fǎng)問(wèn)和使用，更需要依靠科學(xué)和有效的技術(shù)保證數據的安全。建設醫療保險信息化平臺，提升信息化水平，采用合理的信息技術(shù)與安全管理措施，有效加強醫保數據的安全保障，是解決醫保信息安全問(wèn)題的重要手段。醫保信息安全需全員參與，加強意識教育和技術(shù)培訓，提高醫生及管理人員的安全意識，確保醫保信息的公正、公開(kāi)和透明。醫保信息安全是醫院及有關(guān)部門(mén)需要關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題。當前，醫保信息安全面臨著(zhù)更為復雜和嚴峻的挑戰，例如醫療保險數據泄露、修改、濫用或篡改問(wèn)題等，如果不采取有效的措施進(jìn)行保護，將使得醫療衛生機構喪失公信力和合法性。為了確保醫療保險數據的安全和穩定，我們需要注重信息安全防范措施的建設，包括加強系統與網(wǎng)絡(luò )安全的防范措施、合理分配訪(fǎng)問(wèn)和使用權限、加強職工安全意識和法律教育、加強醫療保險數據備份和恢復能力、建立安全管理團隊等。這些措施的實(shí)施對于保障醫保信息的安全性和完整性具有重要的意義。同時(shí)，我們也需要建設醫療保險信息化平臺，提升信息化水平，采用合理的信息技術(shù)和安全管理措施，確保醫保信息的公正、公開(kāi)和透明。因此，醫院及有關(guān)部門(mén)要重視醫保信息安全管理制度的建設，做好相關(guān)的技術(shù)儲備和措施，共同保障醫保信息的安全和穩定，提升醫院的信息安全防范和災備管理能力。

醫保管理制度15

　　為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》、《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類(lèi)醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：

　　一、醫院成立由院長(cháng)、書(shū)記任組長(cháng)的“全民醫保管理工作領(lǐng)導小組”，由負責醫療管理工作的院領(lǐng)導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類(lèi)別設專(zhuān)干經(jīng)辦相關(guān)醫保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱(chēng)（以上）醫務(wù)人員負責醫保管理工作，設各病房護士長(cháng)和總住院為醫保聯(lián)絡(luò )員，信息中心配備專(zhuān)人進(jìn)行醫保系統維護。

　　二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進(jìn)修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過(guò)醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過(guò)醫保政策考試合格才能上崗。

　　三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實(shí)施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫保綜合考評。

　　四、專(zhuān)科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。

　　五、結算中心嚴格根據醫保相關(guān)證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類(lèi)醫保類(lèi)別，及時(shí)在醫保系統中注冊，確保病人及時(shí)享受醫保待遇。

　　六、信息中心配備專(zhuān)人負責對醫保系統進(jìn)行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。

　　七、藥劑科配備專(zhuān)人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進(jìn)行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。

　　八、醫療保障中心設立專(zhuān)干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》進(jìn)行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。

　　九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類(lèi)藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說(shuō)明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書(shū)上簽字確認后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說(shuō)明理由。

　　十、醫療保障中心通過(guò)不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過(guò)大醫保智能監管服務(wù)平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。

　　十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務(wù)平臺的醫保專(zhuān)欄下載并填寫(xiě)“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )審核確定自付比例，主管醫生落實(shí)自付比例簽字制度。

　　十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫(xiě)《長(cháng)沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書(shū)面報告醫保中心審核通過(guò)方能納入醫保結算范疇。

　　十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務(wù)科審批后納入住院費用。

　　十四、確因病情危重需要特殊監護時(shí)，必須經(jīng)專(zhuān)科副主任醫師以上職稱(chēng)人員簽字同意，并有詳細查房或會(huì )診意見(jiàn)，監護時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(cháng)監護治療時(shí)間，需書(shū)面報告醫療保障中心審批備查。

　　十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)其醫保身份并認真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò )審核納入當次住院費用連續計算。

　　十六、各科新開(kāi)展的.診療項目原則上全自費，經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛生行政部門(mén)批準收費標準后，心須及時(shí)通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網(wǎng)絡(luò )維護。

　　十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關(guān)規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

　　十八、各科室在保證醫療質(zhì)量的同時(shí)，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合�；�驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說(shuō)明并有結果分析。

　　十九、結算中心負責及時(shí)將病人醫療費用導入相關(guān)醫保系統，確保費用及時(shí)傳輸到各醫保中心，負責每月按時(shí)報送醫保結算單至各醫保中心，按時(shí)財務(wù)結算。

　　二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協(xié)議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時(shí)報送各相關(guān)醫保經(jīng)辦機構，落實(shí)財務(wù)結算情況。

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