調解申請書(shū)

　　現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，申請書(shū)是我們提出請求時(shí)使用的一種文書(shū)。寫(xiě)申請書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的調解申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

調解申請書(shū)1

　　甲方：醫院

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號或門(mén)診病歷號）期間發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的`所有費用。

　　二、甲方在調解書(shū)生效后（法院下達調解書(shū)后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。

調解申請書(shū)2

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話(huà)家庭住址

　　委托代理人姓名電話(huà)與患者關(guān)系

　　二、申請調解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進(jìn)行診治，某某醫療機構出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

　　三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯，導致某某患者××(寫(xiě)結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

　　四、申請調解的'賠償金額：

　　本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調解申請書(shū)3

　　__縣公安局__派出所：

　　本人李__，系永建轄區__村委會(huì )___村村民，20__年12月26日21時(shí)許，本村村民楊__及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及(20__)臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　__縣公安局__派出所

　　申請人：__

　　20__年02月27日

調解申請書(shū)4

　�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶�本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話(huà)：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話(huà)：__________________與患者關(guān)系：____________

　�。ǘ�）申請調解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{解的.賠償金額：

　　特申請__________________地區醫療糾紛委員會(huì )予以調解。

　　申請人：______

　　日期：______

調解申請書(shū)5

尊敬的江西益康房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司各位領(lǐng)導：

　　您們好！

　　20xx年6月9日本人購凱旋廣場(chǎng)小區房，經(jīng)貴公司搖號，本人選擇該小區21棟樓房三樓一套房，面積132.23平方米，另外貴小區贈送客戶(hù)31平方米，合計163.23平方米，本人原定需購的房子，由于貴公司銷(xiāo)售部的胡彬將本人原定購三層樓房已出售，后改成二層房售給本人，造成本人損失，本人堅決不同意購二層房，經(jīng)本人多次找貴公司負責人（石總，銷(xiāo)售部胡彬）交涉，后經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：貴公司將該小區30棟樓房由本人選擇購買(mǎi)，本人選擇30棟1505，我選好此房之后，貴公司（石總、銷(xiāo)售部胡彬、財務(wù)）都已簽字蓋章認可，將保留本人是30棟1505第一購房人，保留3萬(wàn)抵陸萬(wàn)元，結果就在10月1日公開(kāi)發(fā)售的`當天上午10點(diǎn)左右，貴公司銷(xiāo)售部的胡彬、張璐兩人為了達到自己個(gè)人的利益，又把本人30棟1505號房賣(mài)給他人，多次造成本人嚴重的精神與經(jīng)濟損失，我是真心想在貴小區

　　買(mǎi)一套房子居住，現在多次把我該買(mǎi)的房子賣(mài)掉，既然貴小區的房子如此紅火，那我只有把錢(qián)拿回來(lái)，但拿錢(qián)回來(lái)，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬(wàn)元誠意金，8月份又交了1萬(wàn)元誠意金，兩次合計3萬(wàn)元誠意金，當時(shí)說(shuō)是3萬(wàn)元抵6萬(wàn)元，還有精神損失費+誤工費貳萬(wàn)元整，合計8萬(wàn)元整。

　　希望貴公司各層領(lǐng)導在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導幸福安康，一生平安，生意紅火，財源滾滾。

　　申請人：洪風(fēng)菊

　　20xx年10月20日

調解申請書(shū)6

　　人民調解申請書(shū)

　　申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡(jiǎn)要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　年 月 日

　　人民調解受理登記表

　　年月 日，人民調解委員會(huì )依當事人申請（人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解），經(jīng)當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類(lèi)型： 案件來(lái)源：①當事人申請②人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：

　　當事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調解委員會(huì )

　　年 月 日

　　備注：此表由人民調解委員會(huì )填寫(xiě)

　　人民調解調查記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　參加人

　　被調查人

　　記 錄：

　　調 查 人（簽名）

　　被調查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調解記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　當事人

　　參加人

　　人民調解委員會(huì )已將人民調解的.相關(guān)規定告知各方當事人。

　　調解記錄： 調解結果：

　　1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　人 民 調 解 員（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　年 月 日

調解申請書(shū)7

　�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶�本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話(huà)：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話(huà)：XXX與患者關(guān)系：XX

　�。ǘ�）申請調解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{解的.賠償金額：

　　特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調解申請書(shū)8

　　_______________農仲案[_______________]第_______________號

　　申請人

　　姓名：______________

　　性別：______________

　　身份證號碼：______________

　　住所：______________

　　郵編：______________

　　被申請人

　　姓名：______________

　　性別：______________

　　身份證號碼：______________

　　住所：______________

　　郵編：______________

　　申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫(xiě)明申請人的具體仲裁請求)

　　__________________。

　　本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當事人自愿的基礎上進(jìn)行調解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：_________________

　　__________________。

　　本調解書(shū)經(jīng)雙方當事人簽收發(fā)生法律效力，一方當事人逾期不履行的，另一方當事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的'基層人民法院申請執行。

　　申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

　　被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

　　首席仲裁員_______________

　　仲裁員_______________

　　仲裁員_______________

　　(農村土地承包仲裁委員會(huì )蓋章)

　　______年______月______日

調解申請書(shū)9

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的'傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xx

　　20xx年02月27日

調解申請書(shū)10

　　申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx

　　法定代表人：xx，電話(huà)：xxx

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx00元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxx6年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的保險，同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

　　申請人認為,根據勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定,用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)保險,此行為已違反了法律的'規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據勞動(dòng)合同法的規定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

調解申請書(shū)11

　　申請人：

　　被申請人：

　　住 址：

　　法定代表人：

　　調解請求：

　　按規定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1__元

　　事實(shí)與理由：

　　申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。

　　被申請人雖為申請人購買(mǎi)了部分社會(huì )保險，但并未購買(mǎi)生育保險。因此根據法律規定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說(shuō)工廠(chǎng)所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。1、我國法律明文規定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規定只發(fā)兩個(gè)月的工資。2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖幈鼙緱l“生育津貼低于本人工資標準的.，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。

　　為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動(dòng)關(guān)系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。

此致

　　___調解委員會(huì )

　　申請人：

調解申請書(shū)12

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。

　　申請調解的爭議要點(diǎn)、醫療損害責任及理由：

　　申請調解的.索賠金額：

　　特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書(shū)13

　　申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮____村____號，系死者王__之子。

　　被申請人：____市____建筑總公司。

　　法定代表人：____，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王____承擔責任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人

　　________年____月____日________年____月____日

調解申請書(shū)14

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話(huà)13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話(huà)：8590399 15953489666

　　申 請 事 項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計：86萬(wàn)元，應分三次付清，但被申請人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的.合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關(guān)規定，特申請依法調解。

　　呈 致

　　微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會(huì )）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿(mǎn)忠琪

　　20xx年3月2日

調解申請書(shū)15

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　申請事項：

　　1、請求依法強制執行(_______)_______民一初字第_______號《民事調解書(shū)》;

　　2、依法由被申請執行人承擔本案全部申請執行費用。

　　申請理由：

　　申請執行人與被申請人因民間借貸糾紛一案，經(jīng)_____省_____縣人民法院_______民一初字第_______號《民事調解書(shū)》調解，被申請人應于_______年_______月_______日前償還申請人______元。該調解已于_______年_______月_______日作出，申請人和被申請人對_______民一初字第_______號《民事調解書(shū)》均一致同意并簽名______捺印，該一審民事調解已發(fā)生法律效力�，F生效調解規定的償還日期已過(guò)，但被申請執行人至今仍未主動(dòng)履行該生效調解所規定的義務(wù)。

　　為維護申請人的'合法權益和人民法院判決的嚴肅性，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的有關(guān)規定，特提出申請，請求人民法院依法強制執行。

　　此致

　　_____縣人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

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