醫療衛生機構績(jì)效自評報告（通用22篇）

　　隨著(zhù)個(gè)人的素質(zhì)不斷提高，報告使用的次數愈發(fā)增長(cháng)，報告根據用途的不同也有著(zhù)不同的類(lèi)型。相信很多朋友都對寫(xiě)報告感到非�？鄲腊�，以下是小編整理的醫療衛生機構績(jì)效自評報告，歡迎大家分享。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 1

　　20xx年，在區政府、衛生局的正確領(lǐng)導和大力支持下，大力加強行業(yè)作風(fēng)建設，著(zhù)力提醫護服務(wù)水平，努力構建和諧醫患關(guān)系，整體工作取得了較大進(jìn)展，現將我院工作情況匯報如下：

　　一、各項指標完成情況

　�。ㄒ唬┗�本醫療服務(wù)與醫療安全

　　我院認真組織實(shí)施全員“三基三嚴”培訓，定期進(jìn)行考核，通過(guò)各種形式督促業(yè)務(wù)人員加強技能學(xué)習，不斷提高基本技能和理論水平，較好完成今年基本醫療服務(wù)工作，全年門(mén)診就診xxxxx人次，比去年增加了xxxxx人次，住院xxxxx人次，比去年增加了xxxx人次，業(yè)務(wù)收入xxxxx元，比去年增加了xxxx元，病歷書(shū)寫(xiě)合格率達100%，處方書(shū)寫(xiě)合格率達xxxxx。全年全院無(wú)醫療事件發(fā)生。

　�。ǘ�）新型農村合作醫療工作

　　繼續開(kāi)展了及時(shí)住院報銷(xiāo)和門(mén)診統籌匯總工作，嚴格執行就診審核程序，及時(shí)準確報送各種信息，做好宣傳和公示工作。xxx年我院住院xxx人次，報銷(xiāo)資金xxxxxx元；門(mén)診報銷(xiāo)xxxxx次，報銷(xiāo)資金xxxxxxxx元，較好完成了今年新型農村合作醫療工作。

　�。ㄈ�）我院內部開(kāi)展活動(dòng)情況

　　為認真開(kāi)展好“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)。做到服務(wù)好、質(zhì)量好、醫德好，群眾滿(mǎn)意，我們將創(chuàng )先爭優(yōu)活動(dòng)與醫院開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)結合帶來(lái)，在院內組織全體職工學(xué)習先進(jìn)事跡；學(xué)習全區衛生系統關(guān)于開(kāi)展好“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要精神，結合我院的實(shí)際，狠抓責任目標的落實(shí)與醫院規章制度的落實(shí)。

　　在具體工作中，成立了考核小組，每周對全院的工作實(shí)行一次大檢查，每月對責任目標完成情況實(shí)行考核，將考核與績(jì)效工資掛鉤。實(shí)行月會(huì )制度，每月組織全體職工學(xué)相關(guān)業(yè)務(wù)知識、規章制度、通報當月考核工作存在的問(wèn)題，及下月的工作要求。通過(guò)以上措施，院容院貌得到了明顯的改善，醫德醫風(fēng)進(jìn)一步得到體現，舉報、投訴明顯減少。

　�。ㄋ模┚C合管理

　　xxxx年，本院無(wú)干部、職工上訪(fǎng)事件；單位無(wú)刑事案件、治安案件和重特大安全事故發(fā)生；本院無(wú)“兩非”案件發(fā)生；沒(méi)有開(kāi)具假計生證明；本院職工無(wú)政策外生育；出生實(shí)名制登記齊全；能夠及時(shí)傳達上級有關(guān)文件精神，不折不扣地完成上級布置的'各項工作任務(wù)。

　�。ㄎ澹┰u價(jià)與監督

　　20xx年，我院加強對醫務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)和服務(wù)水平的監督。全面推行院務(wù)公開(kāi)制度：醫院的服務(wù)流程、收費標準、行風(fēng)建設等向社會(huì )公開(kāi)；醫院的重大決策、財務(wù)收支情況等向院內職工公開(kāi)。加強醫患溝通，對群眾反映的問(wèn)題指定專(zhuān)人進(jìn)行處理，限期解決，自覺(jué)接受群眾監督。嚴格落實(shí)住院患者各項知情同意制度，不超標準收費，規范醫生用藥，堅決杜絕“開(kāi)單提成”和“大處方”現象的發(fā)生。每季度定期召開(kāi)一次患者及群眾座談會(huì )，開(kāi)展問(wèn)卷調查，努力達到社會(huì )公眾滿(mǎn)意、單位職工滿(mǎn)意。

　�。�六）財務(wù)管理

　　我們嚴格執行財務(wù)預算制度和會(huì )計制度，所有現金均按規定的使用范圍使用；業(yè)務(wù)收入均存入專(zhuān)戶(hù)，使用財政統一票據，做到當日發(fā)生，當日入帳，并定期結算，收費使用統一票據，票款相符，大額資金使用均通過(guò)院務(wù)會(huì )討論執行民主決策；固定資產(chǎn)的購置、變賣(mài)、報廢均嚴格執行報批制度。

　�。ㄆ撸┽t德醫風(fēng)和紀檢工作

　　本院嚴格執行醫德醫風(fēng)相關(guān)規定，堅持廉潔行醫，無(wú)收受患者紅包行為發(fā)生；認真貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設和反腐糾風(fēng)工作，切實(shí)抓好黨員干部黨風(fēng)黨紀教育，對藥品集中采購、招投標，設備采購，各項公共資金運作等沒(méi)有出現違規違紀情況。

　　二、下一步工作打算

　　我院績(jì)效考核工作，在衛生局正確指導下，正有條不紊地穩步推進(jìn)，取得了一些成績(jì)，但還存在著(zhù)一些問(wèn)題，在新的的一年里我們將工作目標計劃書(shū)進(jìn)行一次梳理，對已完成和未完成的目標任務(wù)進(jìn)行備案。我們堅信：全院干部職工團結一心，克服困難，團結奮進(jìn)，開(kāi)拓進(jìn)取，在下一年工作中就一定能取得更大成績(jì)。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 2

　　根據xx市和食品藥品監督管事局文件精神、貴港市食藥（20XX）13號文件等有關(guān)文件精神，為充分調動(dòng)我院?jiǎn)T工的工作積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，建立按崗定酬、按績(jì)取酬的內部分配激勵機制，提高服務(wù)水平和工作效率。結合我院實(shí)際，我院對在職員工進(jìn)行了年度績(jì)效考核，現將績(jì)效考核工作總結如下：

　　一、成立考核組織

　　成立以院長(cháng)為組長(cháng)，醫院理事會(huì )為成員的考核領(lǐng)導小組，公開(kāi)、公平、公正地對每位員工進(jìn)行考核。

　　二、考核原則

　　堅持公益性的辦院原則，實(shí)行績(jì)效考核與社會(huì )效益相掛鉤，堅持公平、公正、公開(kāi)的考核方式和綜合評價(jià)、合理量化的考核辦法，以基本公共愛(ài)眼醫服務(wù)和基本醫療服務(wù)為考核重點(diǎn)，促進(jìn)我院?jiǎn)T工全面履行職責；堅持自我測評與定期考核相結合；做到隨時(shí)能接受上級領(lǐng)導的督查考核；考核結果與工作人員收入待遇相結合，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)酬、兼顧公平；向一線(xiàn)崗位傾斜、向重要崗位傾斜；適當拉開(kāi)差距的原則。

　　三、考核內容

　　績(jì)效考核內容主要包括德、勤、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度、否決性指標等。

　�。ㄒ唬┑�、勤考核是指對員工的醫德醫風(fēng)、行業(yè)作風(fēng)、院紀院規遵守情況和各項報表數據的.準確率情況。

　�。ǘ�）服務(wù)質(zhì)量

　�。�1）基本醫療與規范用藥：包括醫療安全性，出入院診斷符合率，影像及檢驗報告陽(yáng)性率，護理工作相關(guān)制度規范操作，法定傳染病報告率，醫用垃圾處理合格率。門(mén)診登記合格率，抗生素二聯(lián)及以上聯(lián)用、激素、靜脈輸液控制率，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的百分比，門(mén)診處方平均費用，住院平均費用；

　�。�2）護理質(zhì)量；

　�。�3）公共醫療服務(wù)；

　�。�5）輔助科室；

　�。�6）財務(wù)管理，包括財政投入、項目投入、自身投入等。實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，經(jīng)費支出實(shí)行預算制，嚴格執行國家財政政策、財經(jīng)紀律和會(huì )計核算制度。

　�。�7）藥房質(zhì)量。

　�。ㄈ�）、服務(wù)數量根據各崗位，結合愛(ài)眼醫院實(shí)際，工作完成一定任務(wù)。

　�。ㄋ模┤罕姖M(mǎn)意度是指聽(tīng)取群眾的意見(jiàn)，對每個(gè)員工實(shí)行滿(mǎn)意度測評。

　�。ㄎ澹┓駴Q性指標是指發(fā)生醫療糾紛和差錯事故以及醫德醫風(fēng)敗壞的實(shí)行一票否決，當月有否決票的無(wú)績(jì)效工資。

　�。�六）、考勤

　�。�1）嚴格實(shí)行24小時(shí)值班制度；

　�。�2）每天自覺(jué)按時(shí)上下班、值班和交接班；

　�。�3）按時(shí)參加集體會(huì )議和學(xué)習；

　�。�4）喪假、婚假、產(chǎn)假、病假、事假、曠工。

　�。�六）、考核標準

　�。�1）員工根據考核細則的要求，采取百分制考核標準：德、勤、指標占45%、、服務(wù)質(zhì)量指標占35%、群眾滿(mǎn)意度指標占20%。在考核中，各項分值扣完為止，不執行負分制。

　�。�2）院長(cháng)由市愛(ài)眼醫和食品藥品監督管理局考核；

　　四、考核方法

　　院考核領(lǐng)導小組按照績(jì)效考核方案結合日常工作公平、公正地為每位員工打分，然后將考核結果在院內公示三天，若無(wú)異議再上報市局備案。

　�。ㄆ撸┛己藭r(shí)間：20XX年12月18日。

　�。ò耍�、考核結果全院在職員工35人，院長(cháng)由市董事會(huì )進(jìn)行考核，應考核34人，實(shí)際考核34人95分以上20人，90—94分以上14人，經(jīng)公示三天無(wú)異議。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 3

　　根據《廣東省基本公共衛生服務(wù)項目績(jì)效考核方案》，依據xxxx衛生局、xxxx財政局下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展xx年度國家基本公共衛生服務(wù)項目績(jì)效考核的通知》（xxxx醫院績(jì)效考核工作總結【xx】35號）精神，對我院xx年度基本公共衛生服務(wù)項目開(kāi)展情況進(jìn)行自查自評，現對xx年x月至xx年x月的工作做總結以下：

　　一．制定出高效、實(shí)用的檢查方案

　　1.通過(guò)有關(guān)部門(mén)，取得與轄區內各自然村（居）委會(huì )聯(lián)系，通過(guò)村（居）委會(huì )先在村里廣播，加強宣傳，告知服務(wù)內容，使村民（特別是35歲以上的村民）愿意接受服務(wù)，然后由我院派出醫療隊伍到各村對符合條件的對象進(jìn)行體檢；然后根據體檢情況建立健康檔案；

　　2.收集社區衛生服務(wù)機構以外醫療機構確診的高血壓、糖尿病患者，通過(guò)轄區內“一鄉一站”的醫生，了解當地的高血壓、糖尿病患者情況，并登記在冊，然后再去核對和建立健康檔案；

　　3.通過(guò)醫院已登記的門(mén)診和住院病人的信息，找出高血壓、糖尿病患者，然后再建立健康檔案；還有醫生在現在各種臨床診療過(guò)程中,通過(guò)檢測血壓或血糖在就診者中發(fā)現或診斷高血壓、糖尿病患者；醫院通過(guò)定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢單位組織健康檢查,檢出高血壓、糖尿病患者。

　　4.通過(guò)健康教育,促使患者或35歲以上人群主動(dòng)檢測血壓或血糖,發(fā)現高血壓或糖尿病患者。

　　5.關(guān)于重性精神疾病患者的信息獲取和建檔：

　�、伲�與轄區內各自然村（居）委會(huì )聯(lián)系，通過(guò)村（居）委會(huì )發(fā)現重性精神疾病患者，由轄區內“一鄉一站”的.醫生登記后統一送我院建立檔案；

　�、冢�通過(guò)我市精神病醫院了解我區的精神疾病患者患病和治療情況，并登記在冊，然后再去建立健康檔案；

　�、郏�通過(guò)醫院已登記的門(mén)診和住院病人的信息，找出精神疾病患者，然后再建立健康檔案；還有醫生在現在各種臨床診療過(guò)程中,在就診者中發(fā)現或診斷精神疾病患者

　　6.關(guān)于孕產(chǎn)婦的體檢和建檔工作：

　�、�.加強與轄區內的婦幼保健員聯(lián)系，掌握在婦幼保健員那里孕檢的孕產(chǎn)婦信息；

　�、�.在我院婦產(chǎn)科門(mén)診及住院部就診的孕婦，做好體檢和建檔工作；

　�、�.我院再根據情況，聯(lián)系有關(guān)部門(mén)，統一到各村（居）委會(huì )為孕產(chǎn)婦辦理保健登記及孕檢，并預約好下次孕檢時(shí)間和地址。

　　二.取得成績(jì)

　　65歲以上老年人建檔數xx人，健康管理率為xx%，已全部完成健康檔案規范化電子建檔，電子建檔率xx%；高血壓人數建檔數xx人，高血壓管理率為xx%，高血壓規范管理率為xx%,高血壓管理人群血壓控制率為xx%，已全部完成健康檔案規范化電子建檔，電子建檔率為xx%；糖尿病人數建檔數xx人，糖尿病管理率為xx%，糖尿病規范管理率為xx%,糖尿病管理人群血壓控制率為xx%，已全部完成健康檔案規范化電子建檔，電子建檔率為xx%；重性精神病患者人數建檔數xx人，規范管理率為xx%，已全部網(wǎng)上錄入國家重性精神疾病基本數據收集分析系統；孕產(chǎn)婦人數建檔數xx人，早孕建冊率、產(chǎn)后訪(fǎng)視率、產(chǎn)前健康管理率均為xx%。

　　三.新做法和亮點(diǎn)：

　　1.加強專(zhuān)業(yè)人員的培訓，提高工作強度；

　　2.加強了宣傳，提高了村民的參檢意識；

　　3.按照去年的實(shí)施方案，加強了同有關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，并結合了“兩癌”檢查，大幅度的增加了下鄉的頻率；

　　4.繼續認真執行基本公共衛生服務(wù)項目補助資金管理辦法，加強資金管理，明確資金使用范圍，確保該資金的安全合理使用。

　　四.專(zhuān)項資金使用情況

　　我院按照有關(guān)規定為轄區內群眾提供基本公共衛生服務(wù)，并認真執行財務(wù)制度，加強資金管理，對于按規定免費提供的基本公共衛生服務(wù)項目，沒(méi)有以任何形式向城鄉居民收費。我院按規定使用補助資金，根據基本公共衛生服務(wù)補償標準，將補助資金用于相關(guān)的人員支出，以及開(kāi)展基本公共衛生服務(wù)所需的必要耗材等公用經(jīng)費支出。

　　xx年x月至xx年x月我院共收到基本公共衛生服務(wù)項目補助資金xxxx元，其中本區財政配套xxxx元，上級專(zhuān)項資金xxxx元。該資金共支出xxxx元，其中用于人員經(jīng)費支出xxxx元；材料費支出xxxx元；維修費xxxx元；其他公用經(jīng)費支出xxxx元；公用經(jīng)費中辦公費支出xxxx元、培訓費xxxx元、勞務(wù)費xxxx元、其他費用xxxx元。

　　五.存在問(wèn)題

　　1.宣傳還不完全到位，村民參檢意識還不夠強烈，有時(shí)候造成體檢時(shí)間延長(cháng)；

　　2.體檢環(huán)節有時(shí)候銜接不夠緊湊，導致效果不高；

　　3.醫院投入的人力、物力高，時(shí)間跨度長(cháng)，工作人員高度疲勞；

　　4.醫院工作任務(wù)繁重，要加強慢性病的隨訪(fǎng)工作。

　　六．解決辦法

　　1.加強宣傳，加強村民健康意識教育；

　　2.加強醫務(wù)人員的培訓，提高自身的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度；

　　3.加強與有關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，特別是進(jìn)一步取得政府和村委的支持配合，提高工作效率；

　　4.加強慢性病的隨訪(fǎng)工作，提高隨訪(fǎng)工作效率

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 4

　　20xx年醫院緊緊圍繞集團公司的目標要求，抓機遇、求發(fā)展，繼續深入開(kāi)展“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”、創(chuàng )建“三好一滿(mǎn)意”及“平安醫院”活動(dòng)，牢固樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，構建和諧醫患關(guān)系，力籌資金引進(jìn)了CT、CR、婦科PK刀、胃鏡、腸鏡、蒸氣消毒鍋等；重新改造裝修了放射科、胃腸鏡室、檢驗科、產(chǎn)房、供應室、主樓手術(shù)室、急診科、主三樓和四樓，并開(kāi)通了生育保險及“四免一救助”項目，同時(shí)還被授予“全國愛(ài)心護理示范基地”、“銀川市無(wú)煙醫院”、消防“四個(gè)能力”建設達標單位等殊榮。

　　20xx年通過(guò)強化措施、狠抓落實(shí)，促進(jìn)了醫院的各項工作，我們的病人滿(mǎn)意率提高了，病人投訴率下降，住院病人與手術(shù)病人較去年均有所增長(cháng)，婦產(chǎn)科、外科、五官科收入比往年有所提升，醫院總收入比去年增長(cháng)10%，基本實(shí)現了年初制定的各項目標任務(wù)。但是，我們也清醒地看到自己的不足之處，如在內部管理等方面還根不上形勢發(fā)展的需求；醫療質(zhì)量和服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。具體表現在以下幾個(gè)方面：

　　一、公司管理方面：

　　1、一直以來(lái)我們都存在公司與醫院行政兩條線(xiàn)的現象，在日常工作中我們目前仍然存在公司經(jīng)營(yíng)管理人員與醫院行政管理層不能及時(shí)溝通交流的情況；

　　2、公司經(jīng)營(yíng)管理人員處理工作事務(wù)時(shí)的時(shí)效性差，執行力不足；

　　3、我們個(gè)別公司人員組織觀(guān)念不強，沒(méi)有嚴格遵守醫院勞動(dòng)紀律，仍然把自己置身在“香港特區”中；

　　4、在藥品和物品的購進(jìn)質(zhì)量與價(jià)格上，把關(guān)不嚴；

　　5、財務(wù)科對收、支、耗材等成本控制上缺乏創(chuàng )新，沒(méi)有找出更嚴謹更合理的控制方法；

　　二、行政管理方面：

　　1、行政管理人員組織觀(guān)念有待進(jìn)一步提高，沒(méi)有真正形成以院為家，以大局為重的合力；

　　2、行政工作執行力不足，管理制度和辦法難以持之以恒執行，個(gè)別工作總是有計劃沒(méi)執行，有執行沒(méi)落實(shí)；

　　3、個(gè)別人員在工作紀律等方面不能?chē)栏褚�求自己，缺乏按規章制度辦事的自覺(jué)性；

　　4、各科培訓雖多，但仍存在流于形式的現象，培訓形式過(guò)于單一，沒(méi)有達到預期的培訓目標；

　　5、經(jīng)營(yíng)管理人員創(chuàng )新意識不足，管理工作缺乏新的突破，終端客戶(hù)單一，市場(chǎng)存在潛在的危機。

　　三、醫療護理管理方面：

　　1、醫療護理管理上組織性差，中層領(lǐng)導承上啟下的作用發(fā)揮不足，許多醫院工作任務(wù)與政策沒(méi)有得到很好的上傳下達；

　　2、每年提出的各項培訓計劃沒(méi)有很好的與當下國內外醫學(xué)新形勢、新趨向及醫院實(shí)際需要相貼近，形式單一，課題缺乏創(chuàng )新；

　　3、有些科室尤其是窗口科室，個(gè)別同志還沒(méi)有把熱情周到的服

　　務(wù)當作醫院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)認真加以對待，人性化服務(wù)還僅僅是一句口號。

　　4、醫療質(zhì)量還有薄弱環(huán)節，病例書(shū)寫(xiě)，處方用藥，醫技報告質(zhì)量等在每次組織的例行檢查中仍有許多問(wèn)題存在，有待改進(jìn)。

　　四、臨床、護理、經(jīng)營(yíng)管理方面：

　　1、少數人員事業(yè)意識淡漠，缺乏競爭意識和進(jìn)取精神，遠遠不能適應醫療市場(chǎng)化的客觀(guān)需要；

　　2、面對市場(chǎng)的激烈競爭，不少人仍然在等、靠、要的思想，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天鐘”，經(jīng)營(yíng)意識缺乏，復診率下降，服務(wù)質(zhì)量不高，與形勢發(fā)展格格不入。

　　3、接診方式過(guò)于滯后，沒(méi)有花心思研究揣摩就診患者的心理與需求，接診率有待提高；

　　4、個(gè)別醫生用藥、檢查方式過(guò)于單一、總是沿用老辦法，老處方、老套路，不符合當下醫學(xué)發(fā)展及病人需要；

　　5、醫患溝通需進(jìn)一步提高，部門(mén)與部門(mén)之間溝通協(xié)調配合欠佳，以致于出現工作脫接、效率低、質(zhì)量差的現象。

　　6、對醫保的政策沒(méi)有吃透，門(mén)診個(gè)人，小病轉診、住院合理利用上沒(méi)有活學(xué)活用；

　　五、市場(chǎng)部：

　　1、企劃部：在院內文化建設、廣告文案、平面設計、廣告投放安排等方面沒(méi)有創(chuàng )新，時(shí)間效率差，沒(méi)有認真做好病人來(lái)源統計及滿(mǎn)意度調查工作；

　　2、營(yíng)銷(xiāo)部：外聯(lián)轉診面總開(kāi)發(fā)不夠，對城居、農合病人缺乏新穎的.營(yíng)銷(xiāo)方案和營(yíng)銷(xiāo)力度，內部與臨床溝通配合上仍存在障礙，來(lái)院病人服務(wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高；

　　3、網(wǎng)絡(luò )部：網(wǎng)絡(luò )頁(yè)面、平面設計、文章內容過(guò)于陳舊，缺乏創(chuàng )新，搜素引擎、競價(jià)推廣需進(jìn)一步提升性?xún)r(jià)比，開(kāi)源節流；

　　4、咨詢(xún)部：知識文化積累不足，接診技巧缺乏創(chuàng )新，與臨床溝通配合不足，預約來(lái)源就診率停滯不前；

　　5、客服部、體檢中心：散戶(hù)體檢服務(wù)質(zhì)量不達標，體檢報告沒(méi)有真正做到及時(shí)準確，體檢陽(yáng)性體征的患者開(kāi)發(fā)利用率不足，回訪(fǎng)工作、滿(mǎn)意度調查有待進(jìn)一步深入提高；

　　六、后勤保障方面：

　　1、水電暖部：后勤人員技術(shù)力量還相對較弱，跟不上醫院發(fā)展需要，尤其是特種設備維修管理水平有待培養提高。正常維修審批制度不規范，服務(wù)時(shí)間效率低，維修耗材質(zhì)量、品種購進(jìn)上把關(guān)不嚴；必須制定相應的改進(jìn)措施，污水處理、醫療垃圾、生活垃圾處理不及時(shí)、不規范；

　　2、保潔工：衛生環(huán)境維護不及時(shí)，對清潔潔具的使用和購買(mǎi)沒(méi)有計劃性，花卉維護不按基本的養植知識來(lái)干，許多植物要么干死要么灑死，院內仍存在一些衛生死角沒(méi)有得到處理；

　　3、食堂：飯菜質(zhì)量仍需改進(jìn)，衛生維護和服務(wù)質(zhì)量不到位，仍存在醫務(wù)人員中午加班吃不上飯的現象；

　　4、洗衣房：服務(wù)質(zhì)量需要提高，衣物存放、清洗質(zhì)量不符合標準，熨斗運用沒(méi)有嚴格按照規定操作，存在安全隱患；

　　5、供應室：要適應醫療衛生事業(yè)的發(fā)展，就必須從物品器械的“消、洗、消”上技術(shù)更新，我們的消毒供應從質(zhì)量控制、打包規格到服務(wù)質(zhì)量都需要提高，供應室工作各環(huán)節的質(zhì)量監控有待加強；

　　6、收費處：個(gè)別收費人員對藥品、劑量等日常工作技能掌握不牢固，核算時(shí)間效率低，服務(wù)上沒(méi)有做到積極、熱情、快速，對日常工作使用的設備機器不知道定期自我維護，只知道出問(wèn)就找財務(wù)科找網(wǎng)管。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 5

　　為落實(shí)深化醫藥衛生體制改革，推動(dòng)我區衛生事業(yè)發(fā)展，根據上級有關(guān)文件精神，我院進(jìn)行了績(jì)效考核自評，現將具體情況匯報如下：

　　一、主體業(yè)務(wù)開(kāi)展情況

　　1、改善服務(wù)流程，提高工作效率。

　　按照“程序最簡(jiǎn)、效率最快、時(shí)間最短、服務(wù)最優(yōu)”的要求，簡(jiǎn)化就醫環(huán)節，縮短醫療流程，提升工作效率，使就醫流程井然有序、順達通暢；開(kāi)設急診急救綠色通道，實(shí)行24小時(shí)急診服務(wù)和檢驗檢查結果限時(shí)報告制，門(mén)診實(shí)行義務(wù)導醫、導診服務(wù)，確�；颊呔歪t方便、快捷。

　　2、加強醫患溝通，改善服務(wù)態(tài)度。

　　針對部分醫護人員服務(wù)意識不強、與患者溝通不到位的、服務(wù)態(tài)度生硬等問(wèn)題，我們不斷加強對職工的教育和培訓，增強職工的服務(wù)意識，引導職工加強醫患溝通。我院分別組織召開(kāi)了全院醫師大會(huì )和護士大會(huì )，院領(lǐng)導分別在會(huì )上分析了醫院當前面臨的形勢和任務(wù)，要求全體醫護人員牢固樹(shù)立“以病人為中心”的理念，增強服務(wù)意識和責任意識，改善服務(wù)態(tài)度和服務(wù)方式，尊重每一位患者，多與患者進(jìn)行講技巧、知內容、會(huì )方法、有質(zhì)量的溝通，贏(yíng)得患者的信任和理解，緩解醫患矛盾，建立和諧醫患關(guān)系，提高患者滿(mǎn)意度。鼓勵大家在工作中要培養積德行善的欣慰感、救死扶傷的自豪感、為病人服務(wù)的幸福感、自我實(shí)現的成就感和多彩人生的快樂(lè )感。

　　同時(shí)，我們針對個(gè)別醫務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差的問(wèn)題，采取集體幫教的形式做好思想工作。如病人在新農合報銷(xiāo)時(shí)，反映我院一名工作人員服務(wù)態(tài)度差的問(wèn)題，院領(lǐng)導及時(shí)找這名工作人員做工作，經(jīng)過(guò)一個(gè)多小時(shí)的.教育溝通，使其最終認識到了自己的錯誤，接受了批評，并表示今后決不出現類(lèi)似的問(wèn)題。

　　3、提高醫療服務(wù)質(zhì)量，完善醫療服務(wù)水平。

　　一是繼續堅持“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫療管理理念，全面加強醫療質(zhì)量工作，牢固樹(shù)立質(zhì)量意識，不斷提高醫療整體水平；結合醫院工作實(shí)際，進(jìn)一步完善了13項醫院醫療制度要求醫務(wù)人員自覺(jué)執行首問(wèn)醫師負責制、三級醫師查房制、術(shù)前討論和疑難危重病例討論制、三查七對等醫療護理重要制度。

　　二是督促、檢查及監督。經(jīng)常深入各科室，督促、檢查各項規章制度及診療操作規范的執行情況。如依法執業(yè)、知情告知、三級查房制度、手術(shù)安全核查、麻醉前后訪(fǎng)視、危重病人搶救、各種病例討論、會(huì )診、醫師交接班制度等等。建立安全排查制度和三班工作查對制度，重點(diǎn)檢查科室存在的安全隱患，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)采取應對措施。

　　三是規范醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量。督促各級醫務(wù)人員認真落實(shí)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》。

　　四是組織醫務(wù)人員學(xué)習國家有關(guān)的衛生法律法規和醫療核心制度，提高醫務(wù)人員的法律意識、質(zhì)量意識、風(fēng)險意識、服務(wù)意識和安全意識，加強醫療安全知識和業(yè)務(wù)技能教育培訓。

　　五是加強臨床護理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，積極開(kāi)展“創(chuàng )建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”活動(dòng)，先后制定了活動(dòng)實(shí)施方案，召開(kāi)了動(dòng)員大會(huì )及活動(dòng)的實(shí)施計劃。強化了以病人為中心的服務(wù)理念，加強基礎護理，改進(jìn)護理服務(wù)措施，進(jìn)一步規范了臨床護理工作，提高了護理服務(wù)質(zhì)量。

　　4、開(kāi)展三個(gè)一活動(dòng)，主動(dòng)轉變作風(fēng)接地氣。

　　為進(jìn)一步加強管理，確保醫療安全，貫徹“二甲”評審的內涵建設標準，滿(mǎn)足醫療過(guò)程持續改進(jìn)的要求，院領(lǐng)導班子成員深入科室開(kāi)展“三個(gè)一”活動(dòng)，即每月“一次科早會(huì )、一次科務(wù)會(huì )、一次志愿者活動(dòng)”。

　　二、管理運行狀況

　　1、加強院務(wù)公開(kāi)，讓患者明白消費。

　　針對新農合報銷(xiāo)流程和比例、藥品價(jià)格等熱點(diǎn)問(wèn)題，我院在門(mén)診大廳和門(mén)診收費處、住院收費處、新農合報銷(xiāo)窗口等醒目位置，利用電子顯示屏或展板對社會(huì )全面公示，公開(kāi)了藥品、檢查、收費項目和收費標準；門(mén)診、急診、住院、輸液等就醫流程。

　　2、一年來(lái)，從各科室認真篩選了40余名積極上進(jìn)、愛(ài)鉆研業(yè)務(wù)的技術(shù)骨干到上級醫院進(jìn)修學(xué)習。

　　專(zhuān)業(yè)涉及內、外、婦、兒、影像等多個(gè)專(zhuān)業(yè)。通過(guò)深造學(xué)習，逐漸接受先進(jìn)服務(wù)理念，不斷提升醫療技術(shù)服務(wù)水平，將逐漸培養成為醫院今后的特色科室業(yè)務(wù)骨干和學(xué)科帶頭人。

　　三、加強安保工作

　　病人入院時(shí)加強安全告知，提醒病人注意個(gè)人財物安全，加強巡視，盡量減少偷盜現象發(fā)生，加強與公安部門(mén)的溝通聯(lián)系，共同維護好醫院的安全環(huán)境，創(chuàng )建平安醫院。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 6

　　我院自20xx年底績(jì)效管理工作啟動(dòng)以來(lái)，緊緊圍繞提高醫療質(zhì)量、醫療安全、和創(chuàng )造效益為原則，堅持將績(jì)效管理作為推動(dòng)醫院工作的總抓手，通過(guò)整章建制，創(chuàng )新機制、促進(jìn)管理，20xx年績(jì)效管理工作取得了一定成效，現將一年來(lái)的工作匯報如下：

　　作為醫療單位，醫院的核心競爭力是人才的競爭，人才競爭力是通過(guò)提高人力資本的價(jià)值，來(lái)促進(jìn)醫院社會(huì )效益和經(jīng)濟效益的最大化。因此為了充分調動(dòng)醫院?jiǎn)T工的工作積極性、主動(dòng)性和創(chuàng )造性。我院在20xx年試運行3個(gè)月績(jì)效工資考核的基礎上，以我院工作實(shí)際修改20xx年績(jì)效管理考核細則，把醫院的臨床、醫技、后勤、行政四大責任項目進(jìn)行指標分解，形成6個(gè)二級指標，12個(gè)三級指標，細化量化醫療工作，分別落實(shí)給全員69名職工，并明確了責任主體，完成時(shí)效，和考核標準。

　　績(jì)效管理注重過(guò)程管控，我院的績(jì)效管理工作一把手親自抓，每周四院領(lǐng)導班子進(jìn)行業(yè)務(wù)大查房，對各科室績(jì)效從醫療、護理、院感、效率效益、醫德醫風(fēng)等方面進(jìn)行督導考核，對科室職工現場(chǎng)考評提問(wèn)，幫助臨床科室解決工作流程不規范、目標分解及指標量化不到位等問(wèn)題，各科室每月針對績(jì)效管理進(jìn)行匯報總結，同時(shí)上報科室人員績(jì)效考評打分，細則的修訂更符合實(shí)際工作的運行，便于更好地實(shí)現醫院的管理目標。

　　20xx年我院在績(jì)效管理實(shí)效上完成了醫院年初的經(jīng)濟指標，今年全年總收入6400萬(wàn)元，同比去年增長(cháng)了1900萬(wàn)元，根據醫院績(jì)效獎金分配辦法，全年為醫院職工發(fā)放績(jì)效獎金1200萬(wàn)元。今年車(chē)輛燃油，辦公耗材節，設備維修，餐旅、接待等費支出均比去年大幅度下降，這是績(jì)效管理工作取得的顯著(zhù)成果。

　　績(jì)效考核，打破了大鍋飯的分配模式，績(jì)效把醫院管理重心向工作量大、工作風(fēng)險高、技術(shù)性強的臨床一線(xiàn)崗位傾斜，實(shí)現多勞多得，優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的良性分配機制。一年來(lái)，績(jì)效管理在不斷總結與完善中激發(fā)醫護人員的工作積極性和主動(dòng)性，保障醫療質(zhì)量安全運行，成為提高醫院管理水平的重要舉措。具體內容為：

　　一、實(shí)行按勞取酬，指標細化。各臨床科室結合本科室工作特點(diǎn)，將醫療護理工作量、病人病情輕重及工作技術(shù)難度等各項要素進(jìn)一步細化，使各崗位有了明確的量化考核辦法，這種細化把個(gè)人績(jì)效和獎金直接掛鉤，充分體現多勞多得的分配機制，使醫護人員不再為工作量大，工作負荷重斤斤計較，而是在工作能力與業(yè)務(wù)技術(shù)上下功夫，今年醫院大力投入資金支持科室培養專(zhuān)業(yè)骨干，全院科主任、護士長(cháng)和業(yè)務(wù)骨干分批撲解放軍第二炮兵醫院及自治區級醫院進(jìn)修參觀(guān)學(xué)習，在病人增加醫務(wù)人員短缺的情況下，科室在崗人員加班加點(diǎn)完成工作任務(wù)，扭轉了臨床工作干多干少一個(gè)樣的局面。

　　二、實(shí)行按崗設酬，即按不同崗位工作性質(zhì)設置不同崗位系數，使崗位和薪酬緊密結合，實(shí)施按能力上崗的`績(jì)效考核分配辦法，能者上，庸者下，使業(yè)務(wù)骨三、實(shí)行優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，把績(jì)效分配與工作質(zhì)量、病人滿(mǎn)意度、同行評價(jià)、考勤、加班等相掛鉤，體現按工作效果獲取報酬的考核分配辦法，形成個(gè)人激勵和醫院發(fā)展相結合，從機制上體現干好干壞不一樣。

　　三、在全院職工努力工作的同時(shí)，考核辦也在兢兢業(yè)業(yè)完成自己的任務(wù)，全年工作除每月按時(shí)核算上報工資外，醫院績(jì)效考核實(shí)施一年來(lái)，初見(jiàn)了一些成效，職工從中得到了實(shí)惠，嘗到了甜頭，進(jìn)一步促進(jìn)了醫院管理工作的提升，這也為我院明年績(jì)效工作推進(jìn)增長(cháng)了信心，20xx年我院將集思廣益征求全體職工的意見(jiàn)和建議，采納對醫院有發(fā)展前景及建設性意見(jiàn)，設立新的管理目標，重新修訂20xx年的績(jì)效管理計劃及實(shí)施方案，為醫院的發(fā)展在創(chuàng )佳績(jì)，使醫院更上一個(gè)新臺階。為隆德縣的經(jīng)濟發(fā)展增添新動(dòng)力。

　　各科室每月針對績(jì)效管理進(jìn)行匯報總結，同時(shí)上報科室人員績(jì)效考評打分，細則的修訂更符合實(shí)際工作的運行，便于更好地實(shí)現醫院的管理目標。干真正發(fā)揮作用，形成傳幫帶梯隊建設，使醫護人員個(gè)人業(yè)務(wù)能力和職業(yè)價(jià)值得到體現，促進(jìn)了醫院人才隊伍的整體發(fā)展。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 7

　　20xx年下半年，我院領(lǐng)導班子根據《平江縣衛生局關(guān)于印發(fā)公共衛生與基層醫療衛生事業(yè)單位績(jì)效考核辦法（試行）的通知》平衛04號文件精神，成立了績(jì)效考核領(lǐng)導小組，以醫院績(jì)效提高工作質(zhì)量和效率，更好的為病人服務(wù)，推進(jìn)醫院建設和發(fā)展為目的，以堅持多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的`原則制定了南江鎮中心衛生院工作人員考核實(shí)施方案�，F將績(jì)效考核工作總結如下：

　　一、績(jì)效辦制訂了各崗位員工的考績(jì)效考核評分標準和績(jì)效分配方草案，經(jīng)院委會(huì )、各科室主任護士長(cháng)多次修改，職代會(huì )討論全體通過(guò)方案。

　　二、組織全院職工學(xué)習了績(jì)效考核方案和各崗位工作質(zhì)量標準。

　　三、考核分定期考核與平時(shí)考核、院領(lǐng)導考核與科室考核相結合，院內考核由分管領(lǐng)導負責對各線(xiàn)的考核，科主任、護士長(cháng)負責對本科室人員的考核，每?jì)稍驴己艘淮�，考核結果與獎金掛勾。

　　四、加強了成本管理，對各科室財產(chǎn)器械進(jìn)行了盤(pán)底建賬，建立了財產(chǎn)物資管理制度及財產(chǎn)物資報廢賠償規定。

　　五、對全院成本進(jìn)行了分項分科室登記，每月匯總反饋，為領(lǐng)導提供了各項成本費用開(kāi)支情況，各科室成本節約意識大大增強，杜絕了長(cháng)明燈、長(cháng)流水。

　　六、通過(guò)績(jì)效考核大大調動(dòng)了員工的工作積極性，今年病人比去年住院病人增加66%，醫務(wù)人員的主動(dòng)服務(wù)意識增強，病人滿(mǎn)意度達98%，杜絕了醫療護理投訴。

　　存在問(wèn)題：

　　一、有的干職工對績(jì)效考核的目的意義認識不夠。對成本核算難以接受。

　　二、績(jì)效考核工作經(jīng)驗不足。

　　整改措施：

　　一、加強對管理人員的績(jì)效考核培訓。

　　二、每季對醫院成本進(jìn)行分析，掌握成本數據。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 8

　　回顧20xx，是及為不平凡的`一年，是突飛猛進(jìn)的一年，是我院不斷深化改革、加快發(fā)展、增進(jìn)效益的一年，也是醫院樹(shù)立全新經(jīng)營(yíng)管理理念，提升核心競爭力的關(guān)鍵一年，更是落實(shí)以病人為中心、提高醫療質(zhì)量為主題的醫院管理年，不斷提高全面推進(jìn)衛生改革與發(fā)展的能力這一總體要求，突出重點(diǎn)，真抓實(shí)干，創(chuàng )造性地開(kāi)展工作，完成了全年的各項工作任務(wù)。

　　我科在醫院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導下，始終堅持以病人為中心、提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題，以醫院管理年共創(chuàng )和諧醫院為工作重點(diǎn)，強化醫療質(zhì)量和醫療服務(wù)管理，認真履行我院制定的`各項規章制度和我科制定的各項操作規程，不斷提高各級醫務(wù)人員的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，全面提升我科的診斷/技術(shù)/服務(wù)水平，緊緊圍繞年初制定的工作目標，全科醫技護人員同心同德并超額完成醫院下達的各項工作任務(wù)，促進(jìn)社會(huì )效益和經(jīng)濟效益同步增長(cháng)，為我院又好又快、共創(chuàng )和諧醫院的發(fā)展理念，做出了應有的貢獻。

　　一、20xx年度工作總結

　　(一)強化科室管理、完善各項制度，樹(shù)立良好的醫德風(fēng)尚

　　科室不斷完善各項規章制度，全面更新標準化的操作規程；新制定了醫務(wù)人員及患者放射防護制度；重新建立了工作人員健康檔案，做到工作人員的健康資料統一管理、存檔；全體工作人員嚴格按照標準化操作，嚴格執行醫院各項規章制度和勞動(dòng)紀律。

　　樹(shù)立良好的醫德醫風(fēng)，大力弘揚救死扶傷的人道主義精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設，發(fā)揚治病救人的優(yōu)良傳統。文明禮貌服務(wù)，時(shí)刻為病人著(zhù)想，做到耐心細致，盡量快的提前給病人閱發(fā)診斷報告，做到靈活掌握急診急發(fā)、特診特發(fā)的診斷理念，程度滿(mǎn)足病人的需求。

　　(二)把好質(zhì)量關(guān)，增收節支，穩步提高社會(huì )、經(jīng)濟效益

　　本年度我科完成總診療病人44342人次，其中CT檢查10441人次，全年保量保質(zhì)完成，干部、職工、農醫保、食品飲服人員體檢任務(wù)，總人數達30000余人次，積極開(kāi)展特殊檢查，全年50多人次，全面提高了經(jīng)濟效益和科室信譽(yù)度。

　　大力開(kāi)展增收節支工作是當前和今后的中心工作。圍繞這個(gè)中心，限度地把大家節支意識的積極性調動(dòng)起來(lái)，切實(shí)做好增收節支工作，嚴格把關(guān)控制成本支出，使科室內的各項耗材(成本耗材、電費、辦公用品等)大幅度下降。面對繁重的工作量，我們沒(méi)有絲毫放松把好質(zhì)量關(guān)，嚴格按照醫院管理/規章制度的相關(guān)要求，保證和鞏固基礎醫療/技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，提高醫療服務(wù)的安全性和有效性，進(jìn)一步落實(shí)醫院的各項規章制度、人員崗位職責、技術(shù)操作常規。

　　在抓好常見(jiàn)病、多發(fā)病診斷的基礎上，加強放射診斷/技術(shù)的質(zhì)量管理，積極開(kāi)展新科目，全面提高放射科的診斷/技術(shù)/治療水平；照片質(zhì)量和診斷報告達到醫院診斷標準，同時(shí)減少醫療差錯發(fā)生，堅持每天讀片，每月疑難病例討論學(xué)習。

　　(三)加強人才培養及人才資源的管理，促進(jìn)醫院醫療事業(yè)再發(fā)展

　　多年來(lái)，我們科始終堅持多層次、多渠道培訓醫務(wù)人員的工作技能，鼓勵年輕醫務(wù)人員刻苦鉆業(yè)務(wù)、積極開(kāi)展新技術(shù)，不斷提高工作能力；在工作量不大加大、工作人員緊缺的情況下，我們科室不斷外派年輕醫師到省級醫院深造學(xué)習。盡快適應我科現行的數字化操作和數字化管理，對全科操作人員繼續進(jìn)行不定期的新技能培訓，使之人人對每臺機器都能嫻熟操控，尤其是對今年年初新進(jìn)安裝多排螺旋CT，醫用影像診斷工作站，用最短時(shí)間進(jìn)入工作狀態(tài)。

　　參加省市放射學(xué)術(shù)活動(dòng)及防護知識培訓20余人次，在本年度我科全體人員參加的浙江省杭州市放射防護知識培訓班的學(xué)習全部考核過(guò)關(guān)，并取得了《放射工作人員證書(shū)》。先后在省級以上刊物撰寫(xiě)并發(fā)表科技論文2篇。積極參加醫院內舉辦各類(lèi)培訓講座及醫學(xué)繼續教育學(xué)習，均考試合格。醫院年度考核均合格。

　　配合臨床科室積極開(kāi)展新項目，在我科先后開(kāi)展了CTA、CTU造影，在CT引導下組織活檢穿刺等工作。

　　(四)加強醫療設備的管理，注重放射工作人員自身防護

　　醫療設備的管理維修是我放射科的重要工作之一。沒(méi)有精湛完美的設備運轉就沒(méi)有良好的工作環(huán)境。在工作量不斷加大的情況下，和我科數字化尖端設備的增加，操控及維修技術(shù)難度也隨之加大，因此我科加大了醫療設備的操控維護的管理力度。相對制定了各臺設備的操作規程及維護制度，設備使用故障記錄制度等一系列規章制度，效果顯著(zhù)。

　　明確安全制度。通過(guò)定期的科室會(huì )議、討論、研究，不斷強調醫護人員的安全意識。由于本科具有一些與其他醫療科室所沒(méi)有的特點(diǎn)，要求醫務(wù)人員對各種機器的操作應該嚴格按照所定操作章程執行，而且對安全漏洞的堵塞尤其要注意，避免人為失誤、錯誤引發(fā)的突發(fā)安全事故的發(fā)生。這期間，對有關(guān)操作規程中不完善的地方，大家要提出一些很好的建議，經(jīng)研究討論后給予采納并明確。

　　基礎設施建設�？剖业幕�礎設施建設又分為兩部分：一是醫療儀器設備的更新升級，二是影像信息整合改善美化診斷水準。

　　醫療基礎設施的先進(jìn)與否，是影響本科室醫療水平的根本因素，而針對科內機器的緊缺和老化，機器故障較頻繁，嚴重制約科室業(yè)務(wù)開(kāi)展和工作質(zhì)量的`情況，為確保將來(lái)日益俱增、業(yè)務(wù)不斷擴展的工作需求，望醫院今明年為本科室引進(jìn)一臺數字化攝影機-DR。全面提高醫院和本學(xué)科的綜合實(shí)力與競爭力，真正做到雙臺套工作流程，縮短檢查診斷時(shí)間，避免檢查病人擁堵、滯留時(shí)間過(guò)長(cháng)引起的不滿(mǎn)，亦為新技術(shù)的開(kāi)展、提升醫療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)素提供有力保證。

　　我們要加快學(xué)科整合的步伐，理順普放、CT的協(xié)調合作關(guān)系，充分發(fā)揮大學(xué)科影像診斷的集體優(yōu)勢和力量，(影像科內所有影像設備的聯(lián)網(wǎng)RadiologyPACS系統)，促進(jìn)科室間互相學(xué)習，使醫師更好地完善知識結構與提升專(zhuān)業(yè)素養，提高影像診斷的符合率。

　　(五)人才的建設

　　相對制度化建設與基礎設施建設立竿見(jiàn)影短期內就能夠見(jiàn)到成效而言，科室人才的建設則是一項更長(cháng)期更艱巨的工作。我科的人才資源現狀可以說(shuō)是處于新老交替的滯后狀態(tài)，整體缺乏創(chuàng )新意識，缺乏新技術(shù)開(kāi)拓理念。所以我們今后必須遵循人才是第一財富，人才也是財富的創(chuàng )造者的發(fā)展法旨，----一個(gè)科室要有所發(fā)展，就必須重視引進(jìn)人才，培養人才。本科室明年特需引進(jìn)數名醫學(xué)影像專(zhuān)業(yè)本科生，充實(shí)和改善科內人員不足及技術(shù)滯后狀況，同時(shí)也讓這些新生力量為科室增添活力。

　　對人才培養方面，本科室繼續外送優(yōu)秀人員到國內知名醫院進(jìn)修、培訓，以及參加各類(lèi)學(xué)術(shù)交流研討會(huì )議，開(kāi)闊科內人員的專(zhuān)業(yè)視野，注重加強與院外相關(guān)學(xué)科各方面的溝通聯(lián)系，繼而形成結構較合理、發(fā)展趨勢良好的一流的專(zhuān)業(yè)工作團隊和學(xué)科建設梯隊。

　　總之，在20xx年的工作中，我們取得了令人欣喜的成績(jì)，實(shí)現了大的突破，謀得了新發(fā)展；但我們應該更清醒地認識到，當今越是形勢好的時(shí)候，我們越要有憂(yōu)患意識，越要居安思危，面對危機。我們全科醫技護人員要同心協(xié)力，堅定信心，志存高遠、勵精圖治，按照設定好的目標努力奮斗，為把我院發(fā)展為和諧而強大的現代化醫院作出新的更大的貢獻。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 9

　　為加強我們門(mén)診部安全管理，防范各類(lèi)醫療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門(mén)診按照“醫療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門(mén)診醫療安全工作進(jìn)行認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領(lǐng)導。

　　中心領(lǐng)導班子極為重視，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，開(kāi)展醫療安全教育培訓，提高全體醫務(wù)人員安全意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長(cháng)的領(lǐng)導小組，各相關(guān)科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，分工明確，認真逐項進(jìn)行檢查，確保檢查不走過(guò)場(chǎng)。

　　二、完善制度，強化落實(shí)

　　為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：

　　一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進(jìn)行強化培訓，確保各項制度落實(shí)到位；

　　二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專(zhuān)項整治拖拉的，未按照規定及時(shí)上報的'要追究科室負責人的責任；

　　三是落實(shí)醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，具體到人。

　　三、全面檢查，消除隱患

　　中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節的醫療安全開(kāi)展大檢查，查找漏洞及時(shí)補救，防患于未然。

　　一是檢查臨床科室。臨床科室專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

　　二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲(chóng)、霉變，西藥確保不過(guò)期，定期檢查，確保正規進(jìn)藥渠道，另外易過(guò)敏的青霉素和頭孢類(lèi)針劑已暫停使用，部分藥品已退回；

　　三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；

　　四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實(shí)施；

　　五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；

　　六是強化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

　　通過(guò)此次專(zhuān)項檢查行動(dòng)，中心對查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規范。此舉不但進(jìn)一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫療安全管理，提高了醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的目標。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 10

　　為加強我院醫療質(zhì)量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質(zhì)量工作檢查結果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫療質(zhì)量管理工作展開(kāi)自查，現就存在問(wèn)題及下一步整改措施陳述如下：

　　一、存在問(wèn)題：

　　1、對新的醫療質(zhì)量檢查標準理解欠缺

　　全院在醫療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，pdca在醫療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統計分析無(wú)柱狀圖、魚(yú)刺圖等，不能充分表達數據變化。

　　2、消防工作有待進(jìn)一步加強

　　消防安全監督管理部門(mén)監管不到位，局部干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時(shí)記錄在案，消防知識消防意識有待于進(jìn)一步提高。

　　3、醫療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強化

　　〔1〕、核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)標準執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

　　〔2〕、手術(shù)管理較差，對非方案再次手術(shù)的相關(guān)知識培訓欠缺，對急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查〞未完全落實(shí)到位。

　　〔3〕、醫務(wù)科、護理部等對相關(guān)科室的監管痕跡缺乏。

　　〔4〕、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關(guān)人員急救技能較差。

　　〔5〕、未建立高風(fēng)險診療工程目錄，對本院高風(fēng)險工程認識缺乏。對從事高風(fēng)險工程的從業(yè)人員未進(jìn)行授權。

　　4、醫院感染管理工作仍需加強

　　〔1〕、手衛生培訓有待加強，無(wú)培訓方案，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

　　〔2〕、院感檢測方案無(wú)針對性，對重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險評估不完善。

　　〔3〕、實(shí)驗室個(gè)人防護設備缺乏，無(wú)洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險，對職業(yè)暴露隨訪(fǎng)認識不到位。

　　5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強

　　〔1〕、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不標準，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無(wú)資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

　　〔2〕、抗生素使用不合理現象比擬明顯，無(wú)抗菌素分級使用目錄；無(wú)醫生培訓、考核記錄，無(wú)醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術(shù)期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

　　〔3〕、有無(wú)適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的.合理用藥點(diǎn)評能力較低。

　　6、輔助檢查及實(shí)驗室檢查

　　〔1〕、實(shí)驗室檢查工程不能完全滿(mǎn)足危急性況下的診斷所需。

　　〔2〕、實(shí)驗室內質(zhì)量控制工程不全

　　〔3〕、做有創(chuàng )檢查前未向患者充分說(shuō)明，并征得患者同意答案認可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全規章制度，加強醫院管理

　　健全制度強化責任，認真落實(shí)各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度，加強醫院標準化管理。

　　2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)

　　〔1〕、加強衛生監督檢查力度，切實(shí)改善患者就醫環(huán)境。

　　〔2〕、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處分，給予懲戒。

　　〔3〕、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不定期對科室人員進(jìn)行抽問(wèn)式檢查�？剖邑撠熑艘�重視三基訓練，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內考核，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

　　〔4〕、加強病案質(zhì)量的管理

　　要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲方法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。

　　〔5〕、進(jìn)一步加強醫院感染的監控要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　3、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理

　　〔1〕、根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施方法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。

　　〔2〕、嚴格按照《毒麻藥品管理方法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會(huì )不定期對毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。

　　〔3〕、強化藥事管理委員會(huì )職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會(huì )要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反響監測工作，并按時(shí)上報。標準藥房建設，及時(shí)清查并上報近效期藥品。

　　4、滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少醫患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境

　　醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充分，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 11

　　依據衛生子局安會(huì )議精神要求聯(lián)系實(shí)際情況，我院及時(shí)開(kāi)展會(huì )議周密安排各項工作，在全院內展開(kāi)安全生產(chǎn)及醫療品質(zhì)大檢查工作。將自查狀況匯報如下：

　　一、組織動(dòng)員

　　由院長(cháng)組織召開(kāi)全院職工會(huì )議，傳達縣衛生局會(huì )議精神。要求院內各科室，重點(diǎn)崗位進(jìn)行檢查，主管領(lǐng)導、分管領(lǐng)導親自到崗進(jìn)行現場(chǎng)查看，并教育職工人人做好安全生產(chǎn)工作，以免意外事故的發(fā)生，消除影響醫療安全的隱患。

　　二、檢查內容

　　院辦公室對全院進(jìn)行了一次徹底檢查，包括各項安全生產(chǎn)規章制度制定及落實(shí)情況。用電及消防情況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫療安全管理等項目，具體情況如下：

　�。ㄒ唬┙M織領(lǐng)導

　　領(lǐng)導責任制落實(shí)情況良好，成立了由院長(cháng)、副院長(cháng)、科主任為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，值班人員到位，各項規章制度健全。

　�。ǘ�）預防醫療事故方面

　　落實(shí)了醫療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術(shù)室等科室設施建設規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專(zhuān)人管理并責任到人。

　�。ㄈ�）突發(fā)公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面

　　針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛生事件和災害事故，制定了相關(guān)應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，全院職工保持通訊暢通，建立醫療救援、衛生防疫等應急物資儲備。

　�。ㄋ模┲伟脖Ｐl和消防方面

　　建立了突發(fā)事件應急預案，完善了治安保衛和消防職責、工作制度，責任落實(shí)到人。重點(diǎn)要害科室的防護監控措施嚴密。

　　三、自查發(fā)現安全隱患

　　1、部分電線(xiàn)路老化，個(gè)別科室部分開(kāi)關(guān)及電器損壞，存在隱患。

　　2、消防基礎設施建設不完善，老醫院的.滅火器材配備不到位。

　　3、部分職工安全生產(chǎn)意識淡薄，有不安規定程序操作的現象。

　　四、整改措施

　　我院通過(guò)這次安全生產(chǎn)自查和整改活動(dòng)發(fā)現了我院安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節，我們將采取教育、督促職工節約用電、避免同時(shí)用電、不用大功率電器等，以保護線(xiàn)路安全，防止火災事故的發(fā)生。教育、督促職工在崗位上嚴格規范操作，做好應急準備，避免醫療事故的發(fā)生。對發(fā)現存在的安全隱患限制在xx年xx月xx日前整改完畢，到時(shí)安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組將現場(chǎng)檢查，對限期不改者或整改不到位者、對在春節值班期間不按規定執行而造成事故的，將嚴肅追究相關(guān)責任人的責任。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 12

　　為了認真貫徹落實(shí)我院醫療質(zhì)量自查自糾檢查工作，落實(shí)各項規章制度和技術(shù)操作規范，努力提高我科的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對我科室具體情況，根據《寶雞市康復醫院醫療質(zhì)量檢查標準》，進(jìn)行了一次認真的自查，找出了目前我科存在的問(wèn)題，為了及時(shí)有效的加以改正，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面制定相關(guān)措施。

　　一、進(jìn)一步提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

　　認真學(xué)習有關(guān)的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個(gè)醫務(wù)人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業(yè)道德。做到愛(ài)崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。為了提高醫務(wù)人員的整體水平，全面提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習，組織考核提問(wèn)，調動(dòng)了醫務(wù)人員學(xué)習的積極性。通過(guò)學(xué)習為每一位醫務(wù)人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務(wù)人員都做到了對技術(shù)精益求精、潛心向學(xué)、積極進(jìn)取，在工作和學(xué)習中不斷提高技術(shù)水平。今年共撰寫(xiě)論文3篇，已被國家級、省級刊物審核將予以刊登。并且在學(xué)習中不忘教育全體醫務(wù)人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關(guān)愛(ài)、方便、服務(wù)病人的人文精神。使每個(gè)衛生人員牢固樹(shù)立了全心全意為人民服務(wù)的觀(guān)念，樹(shù)立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛(ài)國守法、團結友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學(xué)習宣傳教育活動(dòng)的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我門(mén)診就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風(fēng)。

　　二、完善和開(kāi)展醫療技術(shù)

　　xxx門(mén)診工作是一個(gè)特殊的醫療科室，為了全面保證科室工作符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術(shù)操作規范，確保醫療技術(shù)安全有效。確保醫療安全和藥品安全，嚴防xxx藥品的.流失，防止xxx藥品流向社會(huì )，對服藥人員嚴格管理，做到監督服藥到位，針對抗生素濫用的現狀，醫療質(zhì)量沒(méi)有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發(fā)癥。對發(fā)熱患者嚴格遵守治療常規，嚴防各種傳染病的發(fā)生。

　　三、建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程

　　實(shí)行規范化管理是提高醫療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。健全制度強化責任，認真落實(shí)各項規章制度，xxx門(mén)診工作任務(wù)重，責任重大，各項工作分工到人，責任明確，大家具有高度的責任心，嚴防各種醫療事故的發(fā)生。

　　四、積極加強與各部門(mén)的聯(lián)系，確保門(mén)診工作安全有效進(jìn)行

　　積極加強與禁毒支隊、衛生局、藥監局、社區和派出所的聯(lián)系，及時(shí)上報各項報表和工作中存在的問(wèn)題，與個(gè)部門(mén)積極溝通，對存在的問(wèn)題及時(shí)解決，保證了門(mén)診工作的正常有序安全的開(kāi)展。

　　我們在今后的工作中將把醫療安全放在第一位，做到邊工作，邊檢查，對存在的問(wèn)題及時(shí)整改，確保門(mén)診工作順利運行，嚴防醫療事故的發(fā)生。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 13

　　根據《龍巖市衛生計生委轉發(fā)國家衛生計生委辦公廳進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》文件，我院根據《福建省20xx年加強醫療安全管理專(zhuān)項整治活動(dòng)方案》開(kāi)展自查工作，現將自查情況報告如下：

　　一、醫療安全與風(fēng)險管理體系組織建設

　　為更好的開(kāi)展醫療安全管理和風(fēng)險防范工作，建立健全組織架構。醫院成立了醫療質(zhì)量管理委員會(huì )（汀中醫〔20xx〕34號）。院長(cháng)作為醫療安全管理工作的.第一責任人，任醫療質(zhì)量管理委員會(huì )主任。落實(shí)了主體責任，也加強了組織領(lǐng)導。

　　接下來(lái)工作重點(diǎn)是制定并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責。

　　二、醫療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)

　　為迎接二甲評審工作，醫院按照《醫療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細化了醫療質(zhì)量安全核心制度，并匯編成冊。印制了《汀州中醫院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與崗位職責》、《衛生法規及文件匯編》、《汀州中醫院?jiǎn)T工教育手冊》叢書(shū)，并及時(shí)下發(fā)到科室及個(gè)人。醫院醫務(wù)人員認真貫徹執行各項規范、指南、操作規程等。醫院規模、人員、設施符合標準，醫療服務(wù)行為規范。

　　下一步工作重心是建立醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度。建立健全醫療安全評價(jià)和監管體系，完善相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位。

　　三、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)病種醫療安全風(fēng)險監控和管理

　　為迎接二甲評審工作，醫院各部門(mén)、相關(guān)環(huán)節，包括重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)病種等的相關(guān)制度和規范是比較完善。

　　但對于醫院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)病種的醫療安全風(fēng)險監控和管理、節假日、周末等時(shí)段的醫療安全管理還是有待加強。因此，這部分工作將是醫院日后的工作重心。

　　四、醫務(wù)人員醫療安全意識和風(fēng)險防范意識教育培訓

　　醫院將通過(guò)院務(wù)會(huì )、科主任會(huì )、業(yè)務(wù)學(xué)習等，加大培訓宣傳醫療安全意識和風(fēng)險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫務(wù)人員醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)做好新入職醫務(wù)人員、實(shí)習進(jìn)行人員、返聘人員等安全教育和風(fēng)險管理。強化“三基”訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 14

　　為了提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，加強醫療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善我院的醫療廢物的收集、運送、儲藏及處理的管理規范，防治疾病的傳播，保護環(huán)境安全，切實(shí)維護群眾的健康，我們認真學(xué)習了《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構管理條例》以及《醫療廢物分類(lèi)目錄》并對照有關(guān)規定和標準開(kāi)展了自查自糾活動(dòng)，現將有關(guān)自查情況匯報如下：

　　一、領(lǐng)導重視，嚴格組織

　　我院收到縣衛生局關(guān)于加強醫療機構醫療廢物監督管理工作通知后，院領(lǐng)導非常重視，立刻召開(kāi)了會(huì )議，對自查工作進(jìn)行嚴格部署。會(huì )上，成立了由孫洪全副院長(cháng)任組長(cháng)、張自成任副組長(cháng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負責人為成員的自查領(lǐng)導小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進(jìn)行了認真細致的自查自糾工作。

　　二、自查基本情況

　　1.我院制度完善，各科室嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》的.規定對醫療廢物進(jìn)行管理。

　　2.我院建立了嚴格的醫療廢物管理制度;制定了醫療廢物流失、泄漏擴散和意外事故的應急預案；成立了醫療廢物流失、泄漏、擴散及意外事故應急搶救指揮小組及搶救、調查小組，制定了詳細的應急處理措施，明確工作職責，嚴格工作要求。

　　3.我院醫療廢物明確專(zhuān)人管理，負責檢查、督促、落實(shí)本單位負責人的醫療廢物管理工作。已組織全院職工認真學(xué)習《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》，提高全體工作人員對醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物分類(lèi)收集、運送及處置等工作的人員，進(jìn)行了相關(guān)法律和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。使其掌握好相關(guān)法律法規規章和有關(guān)規范性文件的規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理的規章制度、工作流程和知項工作要求。掌握分類(lèi)收集方法和操作程序以及醫療廢物分類(lèi)中的安全知識、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛生安全防護的知識。

　　4.我院建有遠離醫療區及生活區的醫療廢物處理池一個(gè)。

　　5.我院有負責醫療廢物管理及處置的人員。每日下午5點(diǎn)按時(shí)收集本單位各科室的醫療廢物并及時(shí)運送處理地焚燒或填埋，同時(shí)做好各項登記。

　　6.我院使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物均先做毀形處理、消毒，后送醫療廢物處理池焚燒或填埋。醫療廢水先進(jìn)行消毒處理后再進(jìn)行排放。

　　7.我院對傳染病病人及疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物及檢驗室的標本、醫療廢水等均嚴格按照國家規定先進(jìn)行嚴格消毒處理，達到國家規定的排放標準后再行排放。

　　三、存在不足

　　1、由于經(jīng)費不足，有些醫療廢物的處理還沒(méi)有完全達到先進(jìn)水平；

　　2、是醫療廢物暫存間門(mén)口標志脫落。

　　3、部分科室利器封條上未填寫(xiě)科室、產(chǎn)生日期。

　　4、由于人員緊張，工作量大，一定程度上影響了醫療廢物的管理工作及其提高。

　　針對以上存在問(wèn)題，我院以嚴格落實(shí)到各負責人員，要求其及時(shí)的整改落實(shí)。

　　四、今后努力方向

　　我院一定以此次檢驗為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導下，嚴格遵守《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，強化管理措施，求真務(wù)實(shí)，加大投入，開(kāi)拓創(chuàng )新，確保醫療廢物的安全處置，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。切實(shí)保障人民群眾的身體健康和社會(huì )安全！

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 15

　　我科在院內各級領(lǐng)導的支持與關(guān)心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發(fā)展過(guò)程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創(chuàng )造良好的就醫環(huán)境。我科存在的問(wèn)題自查整改如下：

　　1、病歷書(shū)寫(xiě)不夠完善

　　我科近2個(gè)月以來(lái)，通過(guò)交班的時(shí)間及上班空閑時(shí)間，組織全科醫務(wù)人員對病歷中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的探討和研究，并認真學(xué)習新農合的法律法規，將病歷中存在的`不規范問(wèn)題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀(guān)。

　　2、感控不夠規范

　　我科認真聽(tīng)取院感控辦提出的寶貴整改意見(jiàn)，組織全科人員進(jìn)行院感知識培訓學(xué)習，并進(jìn)行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護長(cháng)xx、手術(shù)護士xx為主的科內感控組，進(jìn)行不定期的巡查，切實(shí)做好院感控制工作。

　　3、病區衛生臟亂

　　科內xx主任組織醫務(wù)人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過(guò)道由護士監督護工人員認真清掃，醫務(wù)人員對在院病人叮囑提醒，對于個(gè)別病房沒(méi)有污物桶給予及時(shí)的補充，通過(guò)這些舉措，使我病區煥然一新。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問(wèn)題，規范我們的.服務(wù)工作，加強相關(guān)知識的學(xué)習，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應現階段醫療衛生服務(wù)工作的重點(diǎn)要求與發(fā)展，同時(shí)，嚴格遵守服務(wù)規范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫療服務(wù)工作發(fā)展，如有不足，請上級領(lǐng)導提出寶貴意見(jiàn)。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 16

　　20xx年12月市衛生局召開(kāi)全市醫政工作會(huì )議后，我院所有醫護人員認真學(xué)習了莫局長(cháng)關(guān)于加強醫療質(zhì)量、醫療安全、督促崗位責任制、加強醫德醫風(fēng)建設的講話(huà)精神。為加強我院的醫療質(zhì)量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，結合我院實(shí)際情況，應市衛生局要求，對我院的醫療質(zhì)量、醫療安全工作開(kāi)展自查自糾。雖然我院未發(fā)生醫療安全責任事故，但在自查自糾中也發(fā)現了一些醫療質(zhì)量、醫療安全問(wèn)題�，F將我院有關(guān)醫療質(zhì)量、醫療安全自查自糾工作匯報如下：

　　一、開(kāi)展的關(guān)于醫療質(zhì)量、醫療安全方面的工作

　　醫療質(zhì)量及醫療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會(huì )對醫療衛生服務(wù)的滿(mǎn)意程度。為全面加強我院醫療質(zhì)量及醫療安全，我們要求廣大醫務(wù)人員充分認識加強醫療質(zhì)量及醫療安全工作的重要性和緊迫性，切實(shí)維護廣大人民群眾健康權益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉變“重專(zhuān)業(yè)、輕基礎、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊觀(guān)念，夯實(shí)醫療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內涵，為患者提供安全、有效、方便、滿(mǎn)意的服務(wù)，增進(jìn)醫患和諧。具體做法如下：

　　1、依法執業(yè)、持證上崗

　　我院醫護人員堅持嚴格依法執業(yè)，持證上崗，及時(shí)辦理醫師及護士的執業(yè)注冊工作，清退不符合注冊登記的4名工作人員。所有醫療活動(dòng)嚴格遵循診療范圍。

　　2、認真學(xué)習醫療衛生法律、法規

　　我院長(cháng)期組織醫護人員認真學(xué)習貫徹執行《執業(yè)醫師法》、《護士條例》等各項法律法規及部門(mén)規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務(wù)職業(yè)道德，提高自身法律意識，規范醫療執業(yè)行為。每周組織3次業(yè)務(wù)知識學(xué)習，以提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫療質(zhì)量，同時(shí)還加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養，增強自身的溝通技巧，提高服務(wù)水平。

　　3、加強組織領(lǐng)導管理、落實(shí)核心制度

　　醫療安全工作是醫院管理工作的重要組成部分，更是醫院管理者不可忽視的重要工作，醫療安全管理工作的好壞直接決定醫患糾紛發(fā)生率的高低，醫患糾紛的增加嚴重影響和干擾了醫院的正常工作秩序，已成為醫院管理工作中一個(gè)始終難以解決的問(wèn)題。

　　我院成立了以劉院長(cháng)為組長(cháng)，各科室重點(diǎn)負責人為組員的醫療質(zhì)量、醫療安全領(lǐng)導小組，醫療安全工作立足于“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以醫院發(fā)展為目標，對醫療安全管理工作涉及到的網(wǎng)絡(luò )機制、制度制定、獎懲機制、監督機制、人員綜合素質(zhì)、宣傳教育機制等多方面的問(wèn)題，進(jìn)行系統規范的管理。要求各職能科室每月不定期下到臨床科室進(jìn)行督查，尤其是重點(diǎn)科室（如肛腸科、手術(shù)室等）；重點(diǎn)環(huán)節（病人住院期間的關(guān)鍵時(shí)期、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)控的`關(guān)鍵環(huán)節）、重點(diǎn)人員（新上崗人員、實(shí)習、進(jìn)修人員），加強科室及醫護合作，嚴防醫療安全差錯事故。具體做到：

　　1）強化“三基三嚴”培訓，此項措施是提高醫務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑，也是提高醫療質(zhì)量的重要保證。

　　2）規范手術(shù)期管理，完善術(shù)前談話(huà)制度，合理使用抗生素，杜絕大處方。

　　3）成立三級醫療質(zhì)控小組，規范三級醫生的報告制度，加強低年資醫師“三基三嚴”培訓。

　　4）認真做好術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視，嚴格執行術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)制度，杜絕醫療差錯事故。

　　5）醫院藥品供應和使用的管理，藥庫嚴格執行藥品進(jìn)出、采購計劃自動(dòng)生成、效期管理等程序，確保用藥質(zhì)量。

　　6）藥房嚴格按照《處方管理辦法》要求進(jìn)行審方司藥，強調藥師審方，確�；颊甙踩�用藥。

　　7）開(kāi)設藥物咨詢(xún)窗口，安排資深藥師為患者提供藥物咨詢(xún)服務(wù)。

　　8）加強與臨床科室的協(xié)作和溝通，及時(shí)解決臨床用藥的難題。

　　9）建立了臨床藥師制度，逐步開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，開(kāi)展了藥物不良反應監測工作，組織人員每月對收集的藥物不良反應案例進(jìn)行討論、分析，及時(shí)上報。

　　10）定期開(kāi)展處方點(diǎn)評、抗菌藥物使用情況分析，對不合理用藥、不規范用藥進(jìn)行通報，監督促進(jìn)臨床安全合理用藥，提高處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

　　11）加強特殊藥品管理，嚴格執行特殊藥品管理程序，進(jìn)行定期檢查，確保特殊藥品的安全、使用和管理。

　　12）根據醫院的功能任務(wù)，建立了完善的護理管理組織體系。護理管理部門(mén)實(shí)行目標管理責任制，職責明確。嚴格按照《護士條例》規定，實(shí)施護理管理并組織全院護理人員以講課、培訓、考核、競賽等多種形式學(xué)習《護士條例》，培訓率100%。

　　針對臨床實(shí)際工作，制定了護士崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。實(shí)行三級質(zhì)控管理體系，制定了護理質(zhì)量考核標準，護理部每月組織各級質(zhì)控員，按照標準對各病區進(jìn)行基礎護理、專(zhuān)科護理、病歷書(shū)寫(xiě)等質(zhì)量進(jìn)行檢查、評分，將檢查結果反饋給各病區進(jìn)行整改。

　　護理部每月不定期對重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查、督導、改進(jìn)。認真落實(shí)搶救設備及儀器維修、保養及交接班制度，使其處于完好備用狀態(tài)，達到隨手可及，隨時(shí)可用。建立并完善了護理查房、護理會(huì )診及護理病歷討論制度。每季度進(jìn)行一次全院護理大查房及護理病歷討論，不定期的對臨床護理問(wèn)題進(jìn)行護理會(huì )診不斷提高護理人員的護理水平。

　　4、落實(shí)崗位責任制，加強醫患、護患溝通

　　嚴格執行首診負責制，落實(shí)崗位責任制；正確書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)，必須做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；在醫療護理活動(dòng)中，正確使用病人或親屬知情告知書(shū)和授權委托書(shū)，將患者的病情、醫療措施(治療或手術(shù)方案、檢查項目、藥品種類(lèi)等)、醫療風(fēng)險(并發(fā)癥、意外、藥品副作用等)如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，嚴禁用刺激性語(yǔ)言或對患者的疾病治療和康復產(chǎn)生不良影響的語(yǔ)言，注意談話(huà)的方式、方法與技巧。在執業(yè)活動(dòng)中要做到：說(shuō)話(huà)要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;制度要嚴格;技術(shù)要熟練;操作要規范;搶救要到位;內部要協(xié)同;責任心要強。

　　醫患溝通是醫療活動(dòng)中十分重要的環(huán)節，我院組織學(xué)習了醫患溝通技巧的專(zhuān)題講座，強調在病人入院時(shí)、住院過(guò)程中、病人出院時(shí)的三個(gè)環(huán)節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患。醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態(tài)。要求醫務(wù)人員和患者之間要建立相互尊重、相互諒解和平等協(xié)調的醫患關(guān)系。尊重患者及家屬的知情權和治療選擇權。醫務(wù)人員要主動(dòng)耐心地把患者病情和患者及家屬提出的問(wèn)題給予詳細的解答，特別對一些患有疑難雜癥且無(wú)法取得良好治療效果的病癥，更要做好解釋工作，使患者和家屬對疾病的發(fā)生原因和在治療過(guò)程中可能出現的問(wèn)題有所了解，對疾病的治療有一定的思想準備。這樣既有利于病情的治療，又能讓患者對治療有信心，同時(shí)也是防范醫療糾紛發(fā)生的有力措施。

　　5、嚴防醫院院內感染

　　加強人員素質(zhì)培養，購置必要設備，專(zhuān)人負責每月按時(shí)檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛生、病房等每月監測一次，及時(shí)整改，嚴防醫院感染發(fā)生。

　　6、加強醫德醫風(fēng)建設

　　具有良好的醫德醫風(fēng)是處理好醫患關(guān)系，預防醫患糾紛不可缺少的條件。我院注重對醫務(wù)人員的政治思想、醫德醫風(fēng)和個(gè)人修養建設，在全體醫務(wù)人員心中樹(shù)立堅定的政治信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁責任感和全心全意為人民服務(wù)的理念，加強工作責任心，尊重患者的合法權益，轉換以往治病求醫的舊觀(guān)念，恪守醫師守則、醫療道德，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責，變被動(dòng)為主動(dòng)，以整潔大方的儀表、良好的言語(yǔ)態(tài)度來(lái)面對患者，給患者帶來(lái)親切感和信任感，想方設法為患者提供方便，了解患者的心理感受和感情需求，把患者視為自己的親朋好友，盡量滿(mǎn)足患者的需求，這樣在工作中才能贏(yíng)得患者的贊譽(yù)，取得患者及家屬的配合和理解，贏(yíng)得同行的尊重。

　　二、醫療質(zhì)量、醫療安全方面存在的不足

　　1、核心制度的落實(shí)方面

　　醫院制定了符合醫院實(shí)際的15項核心制度，通過(guò)醫院等級評審活動(dòng)，各項核心制度均能全員掌握，但存在落實(shí)不到位的情況。具體表現為：門(mén)診病人病歷書(shū)寫(xiě)不完善、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量仍較差；不能全面落實(shí)三級醫師查房制度，查房質(zhì)量不高；轉院、轉診、會(huì )診制度不健全；查對制度不能全面落實(shí)。

　　2、醫院院內感染控制方面

　　醫院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質(zhì)等限制，通過(guò)監測發(fā)現的問(wèn)題部分未解決，如手衛生規范的落實(shí)不夠。

　　3、醫患、護患交流方面

　　醫患、護患溝通是醫療活動(dòng)中十分重要的環(huán)節，我院在醫患溝通方面還存在個(gè)別醫患、護患溝通方式方法、技巧欠佳情況。

　　4、醫德醫風(fēng)教育方面

　　我院全體醫護人員能?chē)栏褡袷蒯t護人員職業(yè)道德規范，無(wú)收受紅包、吃請行為，但在縱深服務(wù)方面仍需加強。

　　總之，醫療質(zhì)量、醫療安全是醫院較好發(fā)展的前提，醫務(wù)人員必須嚴格執行醫療質(zhì)量、醫療安全核心制度。規范醫療安全管理工作，把握好新形勢下醫療安全工作的特性，分析研究醫療安全管理工作的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題，從而找到解決問(wèn)題的對策，在以后的工作中更加自覺(jué)地提高醫療質(zhì)量、提高醫療安全意識、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，維護醫院正常工作秩序，保證醫務(wù)人員及患者的人身財產(chǎn)安全和醫院的持續發(fā)展。

　　以上自查自糾工作妥否，懇請各上級衛生行政主管部門(mén)對我院醫療質(zhì)量、醫療安全工作督導檢查。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 17

　　“確保人民群眾用械安全有效”這個(gè)中心任務(wù)，踐行監管為民的核心理念，切實(shí)做到為民、科學(xué)、依法、長(cháng)效、和諧，通過(guò)自查自糾檢查，進(jìn)一步嚴格規范醫療器械經(jīng)營(yíng)使用行為，全面提高質(zhì)量管理水平，確保不發(fā)生重大醫療器械質(zhì)量事故。

　　一、檢查目的

　　要加大對醫療器械經(jīng)營(yíng)、使用管理力度，杜絕銷(xiāo)售、使用過(guò)期、失效、淘汰的診療器械和各種行為。通過(guò)這次專(zhuān)項自查自糾檢查，確保人民群眾用上安全放心的醫療器械，并且減少醫療事故發(fā)生率，提高醫院知名度。

　　二、自查自糾重點(diǎn)

　　重點(diǎn)自查20xx年1月以來(lái)銷(xiāo)售使用的一次性使用無(wú)菌醫療器械、體外診斷試劑、無(wú)菌衛生材料等規定效期的醫療器械質(zhì)量管理制度落實(shí)情況，對照檢查產(chǎn)品是否有生產(chǎn)企業(yè)許可證、產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證明;產(chǎn)品的購進(jìn)記錄;產(chǎn)品的'使用記錄以及是否建立了產(chǎn)品不良事件報告制度并進(jìn)行了報告。

　　三、根據我院的具體情況，其自查自糾報告結果如下：

　　1、自查種類(lèi)有：一次性使用無(wú)菌醫療器械、體外診斷試劑、無(wú)菌衛生材料三大塊。

　　2、產(chǎn)品合格證明、證書(shū)嚴格驗證，各個(gè)采購、接收人員嚴格把關(guān)，無(wú)一例不合格產(chǎn)品。

　　3、采購記錄認真、詳細記錄，確保問(wèn)題事件有處可查、可依。

　　4、接收人員核對采購記錄與產(chǎn)品，確認產(chǎn)品是合法的、正確的、合格的，

　　5、產(chǎn)品儲存嚴格按產(chǎn)品說(shuō)明要求完成。

　　6、產(chǎn)品使用時(shí)認真檢查其完整程度、有效期、無(wú)菌性。填寫(xiě)使用記錄。

　　7、在院長(cháng)的領(lǐng)導下正在逐步完善我院的產(chǎn)品不良事件報告制度，在醫療器械安全使用方面得到進(jìn)一步的發(fā)展。

　　8、但在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問(wèn)題，望上級領(lǐng)導對我院的工作提出寶貴意見(jiàn)。

　　通過(guò)這次自查自糾活動(dòng)，我院認真學(xué)習法律、規范經(jīng)營(yíng)使用行為、進(jìn)一步自我完善，加強了安全使用醫療器械制度，規范了醫療器械經(jīng)營(yíng)使用行為，強化了自身質(zhì)量管理體系，增強知法守法意識，提高醫院整體水平。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 18

　　在院領(lǐng)導的重視和關(guān)懷下及院感管理委員會(huì )的領(lǐng)導下，我科取得了確定的成果。為了更好的搞好科內感染今后的管理工作，現將我科本年度院內感染把握工作自查報告如下：

　　一、抓好日常工作對本科的院內感染把握工作進(jìn)行督促、檢查，并向醫院感染管理委員會(huì )匯報。

　　二、在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間不符合要求，立刻進(jìn)行改正。

　　三、科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線(xiàn)的強度、高壓滅菌包等的監測，檢驗科王勇進(jìn)行采樣測試，合格率達100%。

　　四、科人員院感學(xué)問(wèn)培訓，增加全科醫護人員把握院內感染意識。

　　五、垃圾嚴格分類(lèi) ，每日封好并貼醫療垃圾標簽由專(zhuān)人回收管理。

　　六、棉簽、消毒液開(kāi)啟后準時(shí)寫(xiě)明開(kāi)啟日期。手衛生依從性有了很大的提高，每月準時(shí)更換病房門(mén)口的.手消毒液。

　　七、每月向院感辦交科室抗生素應用狀況。

　　但由于我科感染把握工作是一個(gè)持續改進(jìn)行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會(huì )不斷吸取閱歷、虛心學(xué)習，力爭把科內感染把握工作做得更好。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 19

　　為了提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，臨城街道社區衛生服務(wù)中心按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》、《薛城區20xx年基層醫療機構集中整頓實(shí)施方案》組織相關(guān)人員進(jìn)行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關(guān)自查情況匯報如下：

　　一、領(lǐng)導重視，認真組織

　　我們召開(kāi)了醫療機構整頓工作會(huì )議，對自查工作進(jìn)行嚴密部署。會(huì )上，成立了自查領(lǐng)導小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》、《薛城區基層醫療機構集中整頓實(shí)施方案》進(jìn)行了認真細致的自查自糾工作。

　　二、自查基本情況

　　(一)機構自查情況：臨城街道社區衛生服務(wù)中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社區衛生服務(wù)機構，轄4個(gè)社區衛生服務(wù)站、5個(gè)行政村衛生室，服務(wù)臨城街道10萬(wàn)城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業(yè)許可證》，并按規定的范圍開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)。

　　(二)人員自查情況：臨城街道社區衛生服務(wù)中心現有工作人員76人，副主任醫師1名，主治醫師7名，執業(yè)醫師12名(含助理醫師)，主管護師6名，護師24名。我院從未多范圍注冊開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫學(xué)證明書(shū)》;從未使用未取得執業(yè)醫師資格、護士執業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊的醫師從事醫療活動(dòng)，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開(kāi)。

　　(三)重視醫療安全，提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。參照病歷管理規定，完善門(mén)診登記制度，規范門(mén)診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點(diǎn)評制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評工作，規范抗生素、激素等藥品的使用。

　　(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進(jìn)行了分類(lèi)收集，按規定對污物暫存時(shí)間有警示標識，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專(zhuān)人負責并有簽字記錄。

　　(六)一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無(wú)轉賣(mài)、贈送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓，并具有專(zhuān)用防護設施設備。

　　(七)疫情管理報告情況：臨城街道社區衛生服務(wù)中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專(zhuān)人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫(xiě)規范，疫情報告每月開(kāi)展自查，無(wú)漏報或遲報情況發(fā)生。

　　(八)藥品管理自查情況：臨城街道社區衛生服務(wù)中心全部使用國家基本藥物，所轄服務(wù)站和衛生室藥品供應由社區中心統一網(wǎng)上采購配發(fā)，全部零差率銷(xiāo)售，從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。

　　三、存在不足

　　(一)、由于政府投入不足，有些醫療設備未能配備或

　　得不到及時(shí)維護與更新，阻礙了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，發(fā)展的后勁不足。

　　(二)、受編制及人員經(jīng)費所限，工作人員普遍配備過(guò)

　　少工作量較大，外出進(jìn)修的機會(huì )不多，知識更新的`周期長(cháng)，影響了服務(wù)水平向更高層次提高。

　　(三)、臨城街道社區衛生服務(wù)中心及所轄的衛生服務(wù)

　　站、村衛生室業(yè)務(wù)用房均為租賃，面積相對較小，除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開(kāi)，輸液室亦不能做到分區管理。

　　(四)、為配合公共衛生工作中心設立了口腔科，需要增

　　加相應的診療科目。

　　(五)、臨城街道轄區除北城、古井村衛生室達到了標準化衛生

　　室的要求，北二、張橋、西丁均未達到要求，東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村，新建的臨山公寓、永泰花園、燕山社區亦無(wú)相應的社區衛生服務(wù)站。

　　(六)、部分醫護人員無(wú)菌觀(guān)念淡薄，不能做好消毒隔離及自

　　我防護工作。

　　臨城街道社區衛生服務(wù)中心一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導下，認真貫徹落實(shí)《薛城區20xx年基層醫療機構集中整頓實(shí)施方案》會(huì )議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng )新，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 20

　　為進(jìn)一步加強行風(fēng)建設，按照黨的群眾路線(xiàn)實(shí)踐活動(dòng)關(guān)于"堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為，嚴肅查處醫藥購銷(xiāo)和辦醫行醫中的不正之風(fēng)問(wèn)題"的要求，我們認真貫徹落實(shí)國家衛生計生委《加強醫療衛生行風(fēng)建設"九不準"》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"九不準"），自查報告如下：

　　一、廣泛開(kāi)展學(xué)習宣傳

　　各級衛生行政部門(mén)、各級各類(lèi)醫療衛生機構積極組織廣大醫療衛生人員認真學(xué)習討論，深刻認識"九不準"的重要意義和明確要求。通過(guò)編輯學(xué)習手冊、開(kāi)展集中培訓、舉行知識測試等多種形式，迅速傳達到所有醫療衛生機構和醫療衛生人員，在全行業(yè)掀起學(xué)習貫徹"九不準"的熱潮，學(xué)習教育覆蓋面達到100%。要強化對"九不準"貫徹執行情況的宣傳，曝光典型案例，抓好警示教育，努力使遵守和執行"九不準"成為醫療衛生機構和醫療衛生人員的自覺(jué)行為。

　　二、認真抓好貫徹執行

　　各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療衛生機構把貫徹執行"九不準"作為醫療衛生行業(yè)教育實(shí)踐活動(dòng)的重要內容，研究制訂貫徹落實(shí)的具體辦法。要不折不扣地落實(shí)"九不準"的每項要求，制訂更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施。衛生系統各級領(lǐng)導干部特別是領(lǐng)導班子主要負責人以身作則、帶頭執行，以嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴明的紀律抓好"九不準"的貫徹執行。

　　三、堅決查處違規行為

　　各級衛生行政部門(mén)要加強與公安、檢察和地方紀檢監察等執紀執法機關(guān)的協(xié)調配合，重點(diǎn)查處頂風(fēng)違紀的行為和情節嚴重、影響惡劣的案件。凡是違反"九不準"的行為，依法依紀嚴肅處理，決不姑息遷就。對違反"九不準"的醫療衛生機構，衛生行政部門(mén)應當根據情節輕重，給予其通報批評、限期整改、降低級別或等次等處理；需要給予行政處罰的，依法給予警告、責令停業(yè)直至吊銷(xiāo)執業(yè)許可證的行政處罰。對違反"九不準"的醫療衛生人員，由所在單位給予批評教育、取消當年評優(yōu)評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘；情節嚴重的，由有關(guān)衛生行政部門(mén)依法給予其責令暫停執業(yè)活動(dòng)或者吊銷(xiāo)執業(yè)證書(shū)等處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。建立醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄，按規定對列入不良記錄的藥品、醫用設備和醫用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)予以處理。

　　四、切實(shí)加強監督檢查

　　各級衛生行政部門(mén)要把監督"九不準"貫徹執行情況作為一項經(jīng)常性工作來(lái)抓，通過(guò)明察暗訪(fǎng)、定期督促檢查等多種形式，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題和隱患，嚴肅處理違反"九不準"的行為。醫療衛生有關(guān)行業(yè)組織要結合自身職責，研究建立醫療衛生人員誠信從業(yè)管理系統，將醫療衛生人員的違規行為記入個(gè)人誠信記錄，切實(shí)加強行業(yè)自律性管理。強化社會(huì )監督，群眾可通過(guò)**衛生網(wǎng)和舉報電話(huà)，投訴舉報違反"九不準"的`行為。各地各單位要向社會(huì )公布投訴舉報電話(huà)，對群眾反映的違反"九不準"的問(wèn)題線(xiàn)索，抓緊核查，營(yíng)造良好的社會(huì )監督氛圍。

　　五、大力弘揚新風(fēng)正氣

　　各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療衛生機構結合"服務(wù)百姓健康行動(dòng)"、"三好一滿(mǎn)意"、"優(yōu)質(zhì)服務(wù)先進(jìn)單位"創(chuàng )建活動(dòng)等，大力培育和積極踐行社會(huì )主義核心價(jià)值觀(guān)，宣傳、踐行醫療衛生職業(yè)精神，宣傳和落實(shí)《醫療機構從業(yè)人員行為規范》，加強醫療衛生機構廉潔文化建設，推進(jìn)廉潔文化進(jìn)機構、進(jìn)科室、進(jìn)病房，營(yíng)造濃厚廉潔文化氛圍和執業(yè)環(huán)境。注重發(fā)揮正面典型的示范引導作用，大力弘揚醫療衛生行業(yè)的光榮傳統，加大對"我最喜愛(ài)的健康衛士"、"群眾滿(mǎn)意的醫療衛生機構"等醫療衛生行業(yè)先進(jìn)個(gè)人、先進(jìn)集體的表彰和宣傳力度。

　　六、嚴格落實(shí)責任制

　　各級各類(lèi)醫療衛生機構領(lǐng)導班子對本機構貫徹執行"九不準"負主體責任，主要負責人是第一責任人。地方各級衛生行政部門(mén)對轄區內醫療衛生機構和人員貫徹執行"九不準"負監管責任，要切實(shí)履行行業(yè)監管職責。醫療衛生機構貫徹執行"九不準"的情況要列入醫療機構校驗管理、評審的重要內容，醫療衛生人員貫徹執行"九不準"的情況列入醫療衛生人員年度考核、醫德考評和醫師定期考核的重要內容，作為職稱(chēng)晉升、評優(yōu)評先的重要依據。要嚴格責任追究，對工作不力導致發(fā)生嚴重問(wèn)題的，除追究當事人責任外，還要嚴肅追究衛生行政部門(mén)和醫療衛生機構主要領(lǐng)導及直接領(lǐng)導的責任。對隱瞞不報、壓案不查、包庇袒護的，一經(jīng)發(fā)現，從嚴處理。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 21

　　為切實(shí)抓好安全生產(chǎn)隱患排查整治工作，為全面貫徹落實(shí)衛生系統安全生產(chǎn)的重要精神，確保安全生產(chǎn)各項工作任務(wù)落實(shí)，根據左權縣衛生局《關(guān)于對各醫療衛生單位安全生產(chǎn)進(jìn)行督察的通知》的要求，我院安全生產(chǎn)委員會(huì )認真組織學(xué)習，逐條領(lǐng)會(huì )，嚴格按要求認真排查，解決存在的問(wèn)題，結合我院實(shí)際，現將排查工作匯報如下：

　　一、加強領(lǐng)導，提高認識。

　　醫院由院長(cháng)及有關(guān)科室負責人組成聯(lián)合檢查組，對醫院各個(gè)部門(mén)進(jìn)行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實(shí)，院領(lǐng)導積極帶頭，認真學(xué)習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹(shù)立“安全第一”的觀(guān)念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領(lǐng)導的'指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產(chǎn)安全工作放到至關(guān)重要的位置，高度警覺(jué)，采取有效措施，切實(shí)做好醫院安全生產(chǎn)工作，堅決防止事故的發(fā)生，全力維護醫院各項工作的順利開(kāi)展，努力營(yíng)造一個(gè)良好、穩定的就醫環(huán)境。

　　二、成立組織，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。

　　安全責任重于泰山。院領(lǐng)導高度重視安全工作，并成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，院長(cháng)任組長(cháng)，副院長(cháng)任副組長(cháng)。我院始終把安全生產(chǎn)列為“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領(lǐng)導親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，各崗位專(zhuān)業(yè)一起抓，形成了齊抓共管的局面。并從加強學(xué)習，提高認識入手，全面提高我院職工對安全生產(chǎn)工作重要性的認識;及時(shí)傳達上級關(guān)于安全生產(chǎn)的指示精神，經(jīng)常利用本系統所發(fā)生的安全事故案例來(lái)教育大家，特別是對《安全生產(chǎn)法》以及相關(guān)法律、法規的學(xué)習更是抓緊抓實(shí)。通過(guò)學(xué)習，使全院職工認識到，安全生產(chǎn)是一項重要的細致的工作，稍有馬虎，即可能釀成事故，從而進(jìn)一步加強了從業(yè)人員自我保護能力。

　　三、立即行動(dòng)，認真開(kāi)展安全工作大檢查。

　　認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點(diǎn)對門(mén)診、住院部病房、疏散通道、壓力容器等進(jìn)行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實(shí)。對重點(diǎn)部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經(jīng)�；�、制度化，保證及時(shí)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。此外，我院還對重大儀器設備進(jìn)行檢查，并做到經(jīng)常性的按時(shí)養護，確保各種設備安全運行。

　　1、2013年2月6日我院安全生產(chǎn)委員會(huì )組織相關(guān)人員對衛生院重點(diǎn)安全要求范圍進(jìn)行自查，先后對①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備;②放射科設施設備;③毒麻藥品管理;生物安全管理;消毒隔離;④門(mén)診、住院部、防�？凭奂瘓�(chǎng)所;⑤藥房;⑥會(huì )議室等科室進(jìn)行檢查，特別是供電系統保養，共水等設備設施，確保正常運轉。

　　2、醫院安全委員會(huì )組織健全，建立了安全生產(chǎn)組織，配備了安全人員和責任明確，建立了安全生產(chǎn)管理制度，以及安全生產(chǎn)教育、培訓、檢查、獎懲制度，門(mén)診、急診等人員聚集場(chǎng)所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專(zhuān)題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用;向到我院就醫的病人及陪護者發(fā)放控煙宣傳材料，門(mén)診、病房等病人聚集場(chǎng)所成立禁煙管理小組，科室主任、護士長(cháng)負責組織本科室人員對在病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進(jìn)行監督和勸誡工作。及時(shí)發(fā)現安全隱患，有效遏制事故發(fā)生。

　　3、加強財務(wù)安全，完善財務(wù)管理制度，確保醫院帳單及現金安全。

　　4、抓好醫療安全。院領(lǐng)導及時(shí)召集各業(yè)務(wù)科室負責人圍繞“以病人為中心”這個(gè)主題進(jìn)行醫療安全專(zhuān)項活動(dòng)專(zhuān)項研討，統一思想，提高認識，組織開(kāi)展全員醫療質(zhì)量教育，提高醫療安全意識，醫管組織在全院廣泛開(kāi)展檢查，落實(shí)醫療管理制度與操作規程規范，嚴查質(zhì)量環(huán)節，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環(huán)境。四、存在的問(wèn)題

　　1、個(gè)別科室下班未關(guān)水、關(guān)電、關(guān)門(mén)，存在隱患。2、個(gè)別科室部分開(kāi)關(guān)及電器損壞，存在隱患。3、由于場(chǎng)所限制，就醫環(huán)境擁擠。

　　四、整改措施

　　1、下班人員做好關(guān)水、關(guān)電、關(guān)門(mén)。2、積極修理更換損壞電器確保安全用電。3、疏導患者就醫，確保優(yōu)良就醫秩序。

　　結合檢查活動(dòng)，積極開(kāi)展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進(jìn)行自查，組織召開(kāi)全院各科室人員和各村衛生所負責人會(huì )議，對自查情況進(jìn)行匯總，對存在的安全隱患進(jìn)行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環(huán)境。通過(guò)自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確責任，確保五到位(責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位)，加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導干部帶班制度。

　　醫療衛生機構績(jì)效自評報告 22

　　根據XXX衛生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及整改措施匯報如下：

　　一、存在問(wèn)題：

　�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不到位

　　個(gè)別醫務(wù)人員醫療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會(huì )診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。

　�。ǘ�）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

　　個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(cháng)。

　�。ㄈ�）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在的問(wèn)題。

　　1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

　　2、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過(guò)于形式化。

　　3、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。

　　二、整改措施：

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

　　醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之

　　一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

　�。ǘ�）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

　　1、進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。

　　3、加強病案質(zhì)量的管理。

　　在全院開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。

　　4、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。

　　嚴格執行各項醫院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫院感染知識的.培

　　訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節發(fā)揮醫院感染管理委員會(huì )的職責，積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　5、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據《轉發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見(jiàn)》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實(shí)，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

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